社会保障实务2.ppt

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第十二章第十二章医疗保险医疗保险

（一）医疗保险一般介绍

（一）医疗保险一般介绍（11）医疗保险概念医疗保险概念医疗保险概念医疗保险概念医疗保险有广义和狭义之分医疗保险有广义和狭义之分医疗保险有广义和狭义之分医疗保险有广义和狭义之分广义医疗保险，英语是广义医疗保险，英语是广义医疗保险，英语是广义医疗保险，英语是“Healthinsurance”Healthinsurance”，通，通，通，通常翻译为常翻译为常翻译为常翻译为“健康保险健康保险健康保险健康保险”，它不仅包括对疾病给人们，它不仅包括对疾病给人们，它不仅包括对疾病给人们，它不仅包括对疾病给人们带来的直接经济损失的补贴（如医疗费用），还包带来的直接经济损失的补贴（如医疗费用），还包带来的直接经济损失的补贴（如医疗费用），还包带来的直接经济损失的补贴（如医疗费用），还包括对由于疾病带来的间接经济损失的补偿（如病假括对由于疾病带来的间接经济损失的补偿（如病假括对由于疾病带来的间接经济损失的补偿（如病假括对由于疾病带来的间接经济损失的补偿（如病假工资，甚至还有对分娩、残疾等的经济补偿），还工资，甚至还有对分娩、残疾等的经济补偿），还工资，甚至还有对分娩、残疾等的经济补偿），还工资，甚至还有对分娩、残疾等的经济补偿），还包括疾病预防、健康维持等等。

包括疾病预防、健康维持等等。

包括疾病预防、健康维持等等。

包括疾病预防、健康维持等等。

狭义医疗保险，英语为狭义医疗保险，英语为狭义医疗保险，英语为狭义医疗保险，英语为“Medicalinsurance”Medicalinsurance”，往往翻译为往往翻译为往往翻译为往往翻译为“医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险”，则仅指对规定内的疾病，则仅指对规定内的疾病，则仅指对规定内的疾病，则仅指对规定内的疾病治疗进行的补偿。

治疗进行的补偿。

治疗进行的补偿。

治疗进行的补偿。

nnILOILO定义：

医疗保险（又称为健康保险，也可称为定义：

医疗保险（又称为健康保险，也可称为疾病保险）是在身体伤残、身患疾病或医疗费用疾病保险）是在身体伤残、身患疾病或医疗费用遭受损失时，提供一次性给付或定期给付的各种遭受损失时，提供一次性给付或定期给付的各种保险的总称。

包括意外保险、疾病保险、医疗费保险的总称。

包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险。

用保险以及意外死亡残废保险。

nn我国常见定义：

医疗保险是由政府依法提供医疗我国常见定义：

医疗保险是由政府依法提供医疗服务或伤病经济补偿的一种社会保障制度，就是服务或伤病经济补偿的一种社会保障制度，就是当劳动者生病或身体受到伤害后，由政府或社会当劳动者生病或身体受到伤害后，由政府或社会给予的一种经济帮助。

它是国家社会保障制度的给予的一种经济帮助。

它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。

重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。

（2）医疗保险一般特点）医疗保险一般特点1医疗保险所针对的风险具有自身特点2.医疗保险的最突出效用是为健康提供保障3医疗保险的操作难度较大4以向被保险人直接提供服务为特点5医疗社会保险比其他社会保险项目所涉及的关系更复杂6医疗社会保险的社会效应一般不会在很短的时间内显现出来（3）医疗保险依循的基本原则）医疗保险依循的基本原则nn1、广覆盖原则nn2、适度保障原则nn3、公平原则的实现方式有所不同nn4、与其他社会保障项目合理交织原则（4）医疗保险的主要模式）医疗保险的主要模式nn按补助方式的不同，可分为两类：

nn一是疾病的现金补助，支付给因患病而短期不能上班者，作为对其工资损失的适当补偿；nn二是提供医疗服务，即为患者提供住院、诊疗、相关药物等医疗技术服务。

按制度不同，总体可分为保健服务型和医按制度不同，总体可分为保健服务型和医疗保险型疗保险型保健服务型是指政府对所有需要医疗的国保健服务型是指政府对所有需要医疗的国民，不论其贫富均提供相同的医疗和保健民，不论其贫富均提供相同的医疗和保健服务。

服务。

医疗保险型是指主要是对劳动者发生的疾医疗保险型是指主要是对劳动者发生的疾病风险给予治疗、护理和物质帮助的制度。

病风险给予治疗、护理和物质帮助的制度。

具体的分类具体的分类1.医疗救助型医疗救助型2.现收现付型现收现付型3.社会福利型社会福利型4.市场机制型市场机制型5.个人积累型个人积累型

（二）我国现行医疗保险制度

（二）我国现行医疗保险制度的基本内容的基本内容nn

（1）医疗保障总体框架与医疗保险）医疗保障总体框架与医疗保险nn医疗保险是我国医疗保障体系中的核心组成部分。

nn我国现阶段医疗保障制度建设总的架构是构建以基本医疗保险为主体的多层次、多系统的医疗保障体系。

从医疗保障系统的构成看我国医疗保障制度城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡医疗救助体系从医疗保障体系的层次看从医疗保障体系的层次看医疗保障体系医疗保障体系医疗保障体系医疗保障体系基本医疗保险补充性医疗保险医疗保险的补充

（2）城镇职工医疗保险）城镇职工医疗保险1.1.基本制度基本制度基本制度基本制度按照按照“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合合”的基本思路构建的基本思路构建实行实行“统帐结合统帐结合”的部分积累制的部分积累制“统帐结合统帐结合”是指城镇基本医疗保险实行社会统是指城镇基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度，建立医疗保险统筹和个人帐户相结合的制度，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费用，个人帐户主统筹基金主要支付大额医疗费用，个人帐户主要支付小额医疗费用。

要支付小额医疗费用。

2.筹资方式筹资方式城镇基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳的款项城镇基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳的款项城镇基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳的款项城镇基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳的款项构成。

其中，用人单位缴费比例为职工工资总额的构成。

其中，用人单位缴费比例为职工工资总额的构成。

其中，用人单位缴费比例为职工工资总额的构成。

其中，用人单位缴费比例为职工工资总额的6%6%，个人缴费比例为本人工资收入的个人缴费比例为本人工资收入的个人缴费比例为本人工资收入的个人缴费比例为本人工资收入的2%2%。

个人账户的构成个人账户的构成个人账户的构成个人账户的构成个人按工资个人按工资个人按工资个人按工资2%2%缴纳的医疗保险费，全部计入个人账户；缴纳的医疗保险费，全部计入个人账户；缴纳的医疗保险费，全部计入个人账户；缴纳的医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位所缴费用总额中，约用人单位所缴费用总额中，约用人单位所缴费用总额中，约用人单位所缴费用总额中，约30%30%左右，即职工工资总额左右，即职工工资总额左右，即职工工资总额左右，即职工工资总额的的的的1.8%1.8%左右，按各地不同计算方式划入职工个人帐户。

左右，按各地不同计算方式划入职工个人帐户。

左右，按各地不同计算方式划入职工个人帐户。

左右，按各地不同计算方式划入职工个人帐户。

社会统筹部分的构成社会统筹部分的构成社会统筹部分的构成社会统筹部分的构成用人单位缴纳的医疗保险费划入个人账户后的剩余部分用人单位缴纳的医疗保险费划入个人账户后的剩余部分用人单位缴纳的医疗保险费划入个人账户后的剩余部分用人单位缴纳的医疗保险费划入个人账户后的剩余部分（即单位交费总额的（即单位交费总额的（即单位交费总额的（即单位交费总额的70%70%左右，或职工工资总额的左右，或职工工资总额的左右，或职工工资总额的左右，或职工工资总额的4.2%4.2%左右）构成社会统筹基金。

社会统筹部分在统筹范围内统左右）构成社会统筹基金。

社会统筹部分在统筹范围内统左右）构成社会统筹基金。

社会统筹部分在统筹范围内统左右）构成社会统筹基金。

社会统筹部分在统筹范围内统一调剂运用。

一调剂运用。

一调剂运用。

一调剂运用。

3.医疗保险费用的给付医疗保险费用的给付社会统筹基金和个人账户基金分开管理，不得相社会统筹基金和个人账户基金分开管理，不得相社会统筹基金和个人账户基金分开管理，不得相社会统筹基金和个人账户基金分开管理，不得相互透支和挤占互透支和挤占互透支和挤占互透支和挤占统筹基金的支付范围统筹基金的支付范围统筹基金的支付范围统筹基金的支付范围社会统筹基金用于支付参保职工住院医疗费和部社会统筹基金用于支付参保职工住院医疗费和部分特殊疾病（规定病种）的门诊医疗费。

分特殊疾病（规定病种）的门诊医疗费。

支付水支付水平为：

平为：

“起付标准起付标准”以上、统筹基金以上、统筹基金“最高支付最高支付限额限额”以下所对应的住院和门诊特定项目基本医以下所对应的住院和门诊特定项目基本医疗费用中，按比例由统筹基金支付的部分。

疗费用中，按比例由统筹基金支付的部分。

个人账户的支付范围个人账户的支付范围个人账户的支付范围个人账户的支付范围个人账户基金用于支付普通门诊医疗费以及按医个人账户基金用于支付普通门诊医疗费以及按医保规定自负部分的住院医疗费用、慢性病医疗费保规定自负部分的住院医疗费用、慢性病医疗费用，个人账户不足支付的，由职工本人自付。

用，个人账户不足支付的，由职工本人自付。

nn起付标准（起付线）是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。

参保职工按规定用个人账户或现金支付一定数额的医疗费用之后，统筹基金才开始根据规定按照一定的比例进行给付。

nn最高支付限额是指统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。

（3）城镇居民医疗保险）城镇居民医疗保险nn城镇居民基本医疗保险的覆盖范围：

城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇户籍居民。

2007年开始推行。

nn缴费形式：

以家庭缴费为主，政府按不同家庭的情况“分等级”给予适当补助nn待遇水平：

不设个人帐户，用于大病统筹（4）（4）农村医疗保险农村医疗保险nn新型合作医疗制度新型合作医疗制度nn新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资（一般为农民个人出一般为农民个人出1010元，各级政府共出元，各级政府共出2020元元），以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

nn从从20042004年初开始，全国各地新型合作医疗的试点年初开始，全国各地新型合作医疗的试点工作已迅速铺开，并相继出现了不少具体的资金工作已迅速铺开，并相继出现了不少具体的资金安排方式。

现该制度仍在推进中。

安排方式。

现该制度仍在推进中。

（三三）我国医疗保险的进一步完善我国医疗保险的进一步完善nn医保改革的主要思路:

低水平、广覆盖、双方负担、统账结合、以收定支、收支平衡nn关于统帐结合模式的争论问题nn关于激励、约束机制的合理设制问题关于统帐结合模式的争论问题nn反方主要观点nn分散了基金的使用方向，降低了基金所提供的保障效果nn不利于公平、互济目标的实现nn是对养老保险的机械仿照，但两种保险是不同的nn正方主要观点nn能提高资金使用效率nn使更多力量介入决策与管理nn是噢一支能够较为现实的改革出路关于激励、约束机制的合理设制问题nn其中关键是供方管理，林林总总的方法各有利弊：

nn1）按服务项目偿付nn2）按平均费用标准偿付nn3）按人头费用标准偿付nn4）按总额预算偿付nn5）按病种费用偿付nn6）按“资源利用组”偿付nn7）工资偿付方式第十三章第十三章失业保险失业保险

（一）失业保险一般介绍

（一）失业保险一般介绍

（1）失业保险概念）失业保险概念失业保险（失业保险（unemploymentinsurance）是指政府依法强制主持实施的，由社会集是指政府依法强制主持实施的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来中建立基金，对因失业而暂时中断生活来