二级中医医院考核细则.docx
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二级中医医院考核细则
二级中医院等级医院部分指标
1、入出院诊断符合率≥90%
2、入院证候诊断准确率≥90%
3、中医疾病诊断准确率≥95%
4、辨证论治优良率≥90%
5、治愈好转率≥90%
6、危重病人抢救成功率≥80%
7、门诊处方书写合格率≥95%
8、门诊病历书写合格率≥90%
9、甲级病历率≥85%
10、丙级病历率0
11、手术前后诊断符合率≥95%
12、临床病理诊断符合率≥90%
13、无菌手术切口甲级愈合≥97%
14、无菌手术切口感染率≤0.5%
15、入院三日确诊率90%
16、外科择期手术术前平均住院天数≤3天
17、传染病登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%
18、病床使用率≥85%
19、病床周转次数≥14次╱年
20、出院者平均住院日≤23天
21、年二级以上责任事故发生数0
22、严重医疗差错发生数1次╱年、百床
23、院内感染率≤8%
24、中医药在急危重症抢救的使用率≥30%
25、至少有2个单病种中医药治疗率≥70%
26、甲级X光片率≥40%，合格片率≥97%，临床与放射线诊断符合率≥90%
27、临床化学室间质评实验室年平均每次录VIS≤150
28、B起检查阳性率≥30%
29、基础护理合格率≥90%
30、护理技术操作合格率≥95%
31、一级护理合格率≥90%
32、责任制护理病区数≥1个
33、中医护理病历合格率≥90%
34、五种护理表格书写合格率≥90%
35、常规器械消毒合格率100%
36、消毒隔离合格率≥90%
37、急救物品完好率100%
38、护理事故发生数0
39、褥疮发生数0
40、一人一针一管执行率100%
二级中医医院考核细则征求意见稿
医院总分：
1000分
部方案要求
标准要求
市考核细则
标准分
检查方法与评分
扣分依据
实得分
一、质量安全（340分）
提高医疗质量，保障医疗安全。
1.医疗质量指标全面达到等级医院标准。
1-1根据等级医院评审细则质量指标要求。
90
查阅资料:
抽查上年度50份住院病历、25份门诊病历，50份门急诊处方（其中10份急诊处方、中草药处方10份）及其它相关资料。
质量指标有1项未达标，扣5分。
（按照等级医院评审细则质量指标要求）。
1-2、门诊中医治疗率、病房中医治疗率、中医参与率要求比去年上升≥5%
2.严格执行诊疗护理常规、规范。
2-1诊疗、护理常规操作考核合格率达100%。
25
随机抽考2名医师、2名护士，每人抽考2项常规操作。
有1项操作不合格扣2分。
2-2严格执行、病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范。
门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无丙级住院病历。
处方合格率100%。
12
随机抽查上年度50份住院病历、25份门诊病历、30份门急诊处方（其中急诊处方10份、中草药处方10份）。
门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降0.5%，扣2分；发现1份丙级住院病历，不得分；未做到合理使用抗菌药物的，发现1例扣2分；未执行手术分级管理规范的，发现1例扣2分；处方有一份不合格，扣1分；其他违规行为酌情扣分。
3.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
3-1核心制度执行到位。
疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。
讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量较高。
20
查阅资料、现场察看、暗访，抽查上年度乙类手术病历20份、死亡病历的50%、疑难危重病例病历5份。
1项制度执行不到位扣5分。
发现1例未讨论扣10分，1例讨论不符合要求，扣5分。
4.强化“三基三严”训练。
4-1有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。
20
查阅相关资料、台帐。
根据医院医、护、技人员各10%比例抽考医技人员和护士的“三基”。
无制度和措施不得分；有制度和措施，但落实不到位扣5分。
有一名考核成绩不合格，扣5分。
5、确实加强西学中的培训工作
5-1医院有西医人员学习中医的培训计划及落实措施。
每年至少有80%西医院校毕业的医护人员接受60课时以上的中医基础知识、技能培训。
10
查相关资料、台帐。
无培训计划或有计划、未落实扣10分；接受培训比例每下降5%（或每少5课时）扣5分。
6.急诊科建设符合“急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。
6-1急诊绿色通道畅通；制度健全；设施设备配套；急救物品完好率达100%。
10
现场察看绿色通道、设施、设备、药品、制度、人员配置等情况。
绿色通道不畅通，扣2分；制度不健全，扣2分；设施、设备有一个种类不配套，扣2分；药品缺一种，扣1分。
6-2院内病区急会诊、抢救10分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范。
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现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各1名。
院内急会诊、抢救在10分钟内不到位的，不得分；技术操作有一人不合格，扣5分。
6-3急诊留观时间不超过72小时。
8
查阅记录、急诊观察病历。
急诊留观时间超过规定要求，每例每超过1小时扣2分。
6-4中医药参与急救病种≥2种
8
查相关资料。
无中医药参与急救病种不得分；缺一种扣4分。
6-5急救药品中应配备有6种以上中药制剂
6
现场检查。
缺一种扣3分
7.药剂部门为病人提供中药服务有质量保证。
7.1有保证质量的仓储管理制度及执行记录。
10
查中药饮片的采购资料及质量控制记录。
现场检查。
中药饮片的采购资料不齐全，无质量控制记录扣5-8分；中药饮片保管不完善扣3-5分。
7.2能保证中药饮片的配方质和量。
中草药处方占全院处方量≥10%。
10
查统计资料及现场检查。
每下降1%扣2分。
8.临床实验室质量控制符合要求。
8-1室内质控和室间质控成绩达良好以上。
10
查阅质控台帐。
在市室间质控工作中，成绩良好以下的，扣5分；室内质控成绩良好以下的，扣5分；未正常开展室间、室内质控的不得分。
9.认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。
9-1医院感染管理组织健全，设施配套，措施到位，监管严格。
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检查院感管理科，查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。
组织不健全的，扣2分；消毒等措施不到位，扣2分；院感管理工作不到位，扣2分。
9-2医疗废物处置符合规定。
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查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。
医疗废物处置有1项不符合要求扣2分。
10.临床用血科学合理。
10-1使用采供血机构制备的成份血（含去除白细胞）。
成份输血率≥90%。
8
查阅上年度临床用血记录。
未经许可自采供，不得分；自行制备成份血，不得分；成份输血率每下降1个百分点扣5分。
10-2临床用血管理规范，全血、成份血输血适应证符合率达90%，无输血安全事故发生。
10
查阅上年度住院手术病历20份、临床用血记录及有关事故登记本。
未能按规定使用指定采供血机构提供的血液的或输血过程中出现安全事故的，不得分；血液储存、用血申请单保存、用血记录、输血知情情意书等1项不符合要求，扣2分；适应证符合率每下降1个百分点，扣5分。
11.建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。
11-1有院领导分管，有职能部门负责；有投诉电话、接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确，处理措施得当；记录翔实完整。
10
查阅领导分工、会议记录、医疗纠纷和医疗事故登记本等；现场察看、暗访患者。
无领导分管扣10分；无专门职能部门负责扣5分；未公布投诉电话扣5分；无专门场所扣10分；纠纷、投诉处理不及时或责任不明确，扣5分；记录欠翔实完整扣5分。
11-2全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。
10
查阅医疗纠纷、医疗事故、重大过失行为等登记及上报时间。
上报不及时，扣5分；报告率每下降1个百分点扣2分。
11-3上年度未发生医疗事故。
6
查阅医疗事故登记本，依据省或市级医学会鉴定结论。
上年度发生三级以下医疗事故的，每发生一起扣3分，发生三级及以上医疗事故的（含三级），不得分。
12.医院相关临床医技科室积极参加省级质控中心活动。
12-1积极参加市专业学科质控活动，临床医技科室上报信息及时。
参加质控的临床医技科室医疗质控信息按时上报率≥100%。
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根据市十五个医疗质量控制委员会提供的各医院参加质控组织及信息上报情况核查。
应当参加15个质控组织，而每少参加一个质控组织活动按比例扣5分或按时上报率每下降1个百分点，扣5分。
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