申请书填写模板.docx
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申请书填写模板
食品生产许可申请书
□食品□食品添加剂
□首次□变更□延续□报告
申请人名称：
应与生产者营业执照标注的名称保持一致
（签字或盖章）
申请日期：
年月日
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。
所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
一、申请人基本情况
申请人名称
应与生产者营业执照标注的名称保持一致
法定代表人
（负责人）
应与生产者营业执照保持一致
食品生产许可证
编号
（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
社会信用代码
（身份证号码）
应与生产者营业执照标注的社会信用代码内容保持一致，生产者为个体工商户的，则填写生产者有效身份证号码；申请人在按规定取得社会信用代码之前，本证书社会信用代码可暂时填写组织机构代码。
住所
应与生产者营业执照保持一致
生产地址
**省**市**区（县）******（生产地址内容中间或后面不得有空格或全角字符。
生产地址必须包括：
1.省级行政区名称：
省、自治区、（直辖）市、特别行政区；2.地级行政区名称：
地区、盟、自治州、（地级）市；3.县级行政区名称：
县、自治县、旗、自治旗、（县级）市、（市辖）区、林区、特区。
）
联系人
***
联系电话
***（须包括手机号码）
传真
***
电子邮件
***
变更事项
（变更、延续申请时填写）
变更事项
变更前
变更后
企业名称、住所地址（迁址）、
生产地址（迁址）、住所地址名称、生产地址名称、法人代表、产品类别及明细、外设仓库地址（其中的一项或几项）
备注
外设仓库地址
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
张三
330721************
总经理
大专、食品科学和工程
2
李四
330721************
质量负责人
高中
3
品管部经理
4
检验室主任
5
检验员
6
仓管
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
产品执行标准
1
饮料
0601
瓶（桶）装饮用水
包装饮用水（饮用纯净水、饮用天然泉水、饮用天然水、其他饮用水）
与品种明细一一对应
2
0602
碳酸饮料（汽水）
碳酸饮料（汽水）（果汁型碳酸饮料、果味型碳酸饮料、可乐型碳酸饮料、其他型碳酸饮料、等）
3
其他食品
3101
其他食品
酵母（酵母抽提物）
4
食品添加剂
3201
食品添加剂
食品添加剂产品名称（采用的不同生产工艺或原料）
5
3202
食品用香精
食品用香精[液体、乳化、浆（膏）状、粉末（拌和、胶囊）]
6
3203
复配食品添加剂
复配食品添加剂明细（使用GB26687规定的标准名称）（复配糕点乳化剂（食品添加剂（****、****、***）,辅料（***、***、***））
注：
具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）
类别编号
3101
类别名称
其他食品
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
原料验收工序
酵母抽提车间
2
自溶酶解工序
酵母抽提车间
3
过滤分离工序
酵母抽提车间
4
真空浓缩工序
酵母抽提车间
注：
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
四、食品生产加工场所信息表（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）
类别编号
3202
类别名称
食品用香精
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
2
3
4
5
6
7
8
注：
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产主要设备、设施清单
（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）
类别编号2401类别名称糕点
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
1
调粉设备
和面机
1吨/GY25-38-616
1
打蛋机
1
2
成型设施
月饼成型机
1
检验仪器（委托检验的提供委托协议）
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
1
电子分析天平
0.01g
2
2
通风柜
1.1*0.6*1.6m
1
3
原子吸收光谱仪
1
4
箱式电阻炉
1
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度
2
生产过程控制管理制度（食品添加剂申请无须提供）
3
出厂检验记录管理制度
4
食品安全自查管理制度
5
从业人员健康管理制度（食品添加剂申请无须提供）
6
不安全食品召回管理制度（食品添加剂申请无须提供）
7
食品安全事故处置管理制度（食品添加剂申请无须提供）
8
其他制度
食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件、企业法人身份证复印件、组织机构代码证复印件（企业未取得社会信用代码时）;
2.食品生产场地有权使用的证明材料;
3.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
4.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
5.工艺设备布局图；
6.食品生产工艺流程图；（食品添加剂申请无需提供）
7.食品生产主要原材料、包装材料一览表
8.保证食品安全的规章制度文本；
9.申请人生产条件未发生变化的声明（生产条件未发生变化时）；
10.型式检验报告；
11.《食品生产许可证》正本、副本、副页原件及复印件（变更、延续申请时）;
12.其他材料。
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