安徽省医院CSSD检查验收评分标准试行.docx
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安徽省医院CSSD检查验收评分标准试行
安徽省医院CSSD检查验收评分标准（试行）
标准
标准分
评分要点
Ⅰ、消毒供应中心（CSSD）管理
500
一、建筑要求
200
（一）CSSD建筑设置应与医院的规模、功能和任务相适应
50
1、新建、扩建和改建CSSD应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核及验收。
40
未经卫生学审核及验收，各扣20分。
2、CSSD总面积与医院床位之比应达到1：
0.7～0.9㎡,100张床位以下最小面积70㎡。
10
CSSD总面积小于要求30%，扣10分。
（二）地理位置及环境要求
50
1、区域相对独立，新建、改建的CSSD不应建在地下室或半地下室。
选址位置不合适，在地下室或半地下室，扣20分。
2、周围环境清洁、无污染源，不应有垃圾集中地、公厕、煤堆、食堂、洗衣房、太
平间。
有一个污染源，扣10分。
3、位置接近手术室、产房和临床科室，宜与手术室有物品直接传递专用通道。
与手术室之间无洁、污通道,扣10分。
（三）建筑布局及流程
50
1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度应符合相应工作区域要求。
20
一项不符合要求，扣5分。
标准
标准分
评分要点
2、工作区域的墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗、消毒、耐腐蚀，地漏应应有防鼠、防返溢式装置。
3、无菌物品存放间内不应设洗手池，不得有地漏。
4、工作人员流向由洁到污，物品流向由污到洁，强制通过，不得交叉逆行。
空气流向由
洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。
5、缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。
6、检查、包装及灭菌区的专用洁具间应封闭式设计。
30
2～6项，一项不合要求，扣5分。
7、污水应集中排放至医院污水处理系统。
未实行污水集中处理，单项否决。
（四）各区域划分及功能
50
各区域划分：
CSSD应设工作区域和辅助区域，工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区域之间有实际屏障，标志明显。
去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；进入去污区和检查包装灭菌区应设缓冲区（面积≥3㎡）；辅助区包括工作人员更衣室、值班室、休息室、卫生间等。
15
一项不合要求，扣5分。
各区域功能：
1、去污区的功能：
处理使用后被污染的医疗器械和物品，包括物品的分类、去污、清洗、消毒，污车清洗。
15
区域功能使用不当，一处扣10分。
无污车清洗，扣10分。
2、检查、包装及灭菌区的功能：
存放各类清洁物品，待灭菌物品。
3、敷料打包与器械打包分开。
4、根据需要建立临床待灭菌物品传递通道。
15
器械与敷料未分室包装，扣10分。
有需要但未建立临床待灭菌物品传递通道，扣5分。
5、无菌物品存放区的功能：
存放灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材。
无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
5
一处不符合要求，扣5分。
标准
标准分
评分要点
二、设备及设施的配置
100
1、必须配置流动的冷、热水、软水、纯化水或蒸馏水、饱和蒸汽，通风降温设备。
20
少一项，扣10分。
2、去污区必须有手工清洗池（至少两个）；特殊污染物处置设施；压力水枪、气枪，超声清洗机，烘干设备；污物分类台，污物回收车，洗车设备，洗眼装置；清洗用品。
20
缺一项，扣10分。
3、二级以上医院宜配备清洗消毒机。
10
三级医院未配备，扣10分。
4、检查、包装及灭菌区必须有压力蒸汽灭菌器，清洁物品装载车，器械包装台，敷料包装台，带光源放大镜，器械柜、敷料架柜等。
5、二级以上医院宜配置低温灭菌器，干热灭菌器。
30
缺一项，扣10分。
6、无菌物品存放区必须有无菌物品储存架；灭菌物品卸载车，封闭式下送车。
10
缺一项，扣5分。
7、根据工作岗位的不同需要，配备个人防护用品（圆帽、防水围裙、胶鞋、面罩、手套等）。
10
着装不合要求，一人扣5分。
三、人员配备及要求
50
人员配备：
人员与床位之比为2～3：
100，包括注册护士、消毒员、卫生员，中青年应达到总人数的70％，护士应不少于总人数的1/3；100张床以下医院应至少配置4人，其中护士不少于2人。
三级医院宜配备工程技术人员。
患传染病人员不得从事供应室工作。
20
人员配置不合理，一项扣5分。
人员要求及继续教育：
1、护士长应具有实际临床工作经验，具备大专以上学历或主管护师以上职称。
5
护士长资历不合要求，一人扣5分。
2、工作人员身体健康，每年进行体检。
5
不符合要求，一人扣5分。
标准
标准分
评分要点
3、CSSD专业人员必须接受岗位培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗。
10
持证率要求：
2010年6月底应达到30％；2010年底应达到50％；2011年应底达到80％。
不合要求，扣5分。
4、建立CSSD工作人员的继续教育制度。
熟练掌握专业知识，科室业务学习每月至少一次，并有定期考核及记录。
5
无制度扣10分，业务学习少一次扣5分，一人知识掌握不合要求扣5分。
5、消毒员必须经过省市级相关部门压力容器专业培训，持证上岗并接受院内感染相关知识培训。
5
一人无证，扣5分。
四、管理要求
150
（一）管理体制
80
1、CSSD均应实行集中管理模式，对医院所有重复使用的诊疗器械、物品等统一由供应室集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。
20
未实行集中管理，扣50分。
2、外来器械应由CSSD统一处置。
20
查物资设备处、骨科、手术室等，未由CSSD处置，扣20分。
3、CSSD为医疗技术保障部门，应纳入医疗质量管理，保障医疗安全。
10
查护理部等相关职能部门。
对CSSD管理应纳入医疗质量管理体系，接受定期检查，未做到，扣10分。
标准
标准分
评分要点
4、CSSD管理应在院长及护理部等相关职能部门的直接领导下开展工作，护理、医院感染管理、人事、设备及后勤等管理部门应在各自的职权范围内履行管理职责：
1）根据工作量合理调配CSSD的工作人员。
2）落实岗位培训制度，将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入CSSD人员的继续教育计划，并为其学习、交流创造条件。
3）对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价。
4）发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。
5）对消毒供应中心新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见。
6）负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；专人负责消毒供应中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。
7）保证消毒供应中心的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。
8）定期对CSSD所使用的数字仪表如压力表、温度表等进行校验，并登记备查。
9）保证CSSD各类清洗、消毒、防护用品等物资供应，保障工作需要。
10）科教部门应协助CSSD开展相关专科技术设备知识的临床应用研究，提高业务水平。
30
查护理部等相关职能部门履行职责情况，一个部门不合要求（如未建立设备档案，缺设备、仪器、仪表校验记录，未建立水、电、气供应应急预案等），扣10分。
（二）规章制度及岗位职责
70
标准
标准分
评分要点
规章制度：
1、CSSD工作制度
2、消毒隔离制度
3、质量管理及其监测制度
4、质量追溯制度
5、安全管理制度
6、器械管理（包括外来器械）制度
7、设备管理制度
8、与临床定期沟通意见反馈及落实制度
9、持续质量改进制度及措施
10、有停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施
11、工作人员职业安全防护制度
40
制度缺一项，扣5分。
制度未落实一处，扣3～5分。
岗位职责：
1、护士长岗位职责
2、压力容器操作人员岗位职责
3、质控员岗位职责
4、去污区工作人员岗位职责
5、检查、包装及灭菌区工作人员岗位职责
6、无菌物品存放工作人员岗位职责
7、下收下送工作人员岗位职责
8、（专、兼职）工程技术人员岗位职责
30
缺一类人员岗位职责，扣5分。
一人未履行职责，扣3～5分。
标准
标准分
评分要点
Ⅱ技术操作流程
300
一、回收
30
使用者：
15
1、应将重复使用诊疗器械与一次性使用物品分开，一次性医疗废物，不得返回CSSD。
分类不明确，扣5分。
一次性医疗废物返回CSSD，扣10分。
2、用后的重复使用的医疗器材可使用原有的包装进行包裹封闭或直接放入专用封闭容器中待集中回收处理。
不符合要求，扣5分。
3、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械，器具应使用黄色医疗垃圾袋、双层封闭包装、标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理。
一处不符合要求，扣10分。
消毒供应中心人员：
15
1、应定时、集中进行污物回收。
未集中封闭回收，扣5分。
2、回收人员注意保持手卫生。
手卫生不符合要求，一人扣5分。
3、不应在诊疗场所对污染的器材进行清点。
诊疗场所清点器械，扣10分。
4、回收运送车、箱等工具均应一用一清洗或消毒，并干燥备用。
5、下收下送污染物品与无菌物品分车放置。
不合要求，扣5分。
未分开，扣10分。
二、分类
10
标准
标准分
评分要点
1、应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查、登记。
2、根据器械物品材质、精密程度进行分类；难以清洗的污染器械，应分开放置处理。
器械、物品未正确分类，一处扣5分。
3、将器械关节打开，保证清洗的质量。
清洗器械关节未打开，扣5分。
三、清洗
60
1、手工清洗
操作程序：
1）冲洗：
将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物。
2）洗涤：
冲洗后，应用酶清洁剂或其它清洁剂浸泡后刷洗、擦洗，精密、复杂器械应超声清洗。
3）漂洗：
洗涤后，再用流动水冲洗或刷洗，水温≤40℃。
4）终末漂洗：
应用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。
20
一项不符合要求，扣5分。
注意事项：
1）去除干固污渍应先用酶清洁剂浸泡，再刷洗或擦洗。
2）刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。
3）管腔器械应用压力水枪冲洗。
4）不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，避免器械磨损。
5）清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。
一项操作不符合要求，扣5分。
2、超声清洗
操作程序：
1）宜首先初步去除器械、器具和物品表面的污物，再进行超声清洗。
2）应在清洗水中添加清洁剂，水温应≤45℃。
10
3）应将器械物品放入篮筐中，浸没在水面下，器械的腔内应注满水。
4）超声清洗时间宜选择3分钟～5分钟，可根据器械污染情况延长清洗时间，不宜超过10分钟。
5）终末漂洗应用软水或纯化水。
6）超声清洗操作应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。
一项不符合要求，扣5分。
标准
标准分
评分要点
3、清洗消毒器清洗
清洗消毒器操作程序应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。
1）设备运行中，应确认清洗消毒程序的有效性。
观查程序的打印记录，并留存。
符合《医院消毒供应中心（CSSD）灭菌效果监测标准》的有关规定。
20
操作程序选择不正确，扣5分。
无设备运行记录，扣5分。
2）被清洗的器械、器具和物品应充分接触水流；器械轴节应充分打开；可拆卸的零部件应拆开；管腔器械应使用专用清洗架。
一项不符合要求，扣5分。
3）精细锐利器械应固定放置。
未固定放置，扣5分。
4）冲洗、洗涤、漂洗时应使用软水，终末漂洗、消毒时应使用纯化水。
预洗阶段水温应≤45℃。
洗涤用水不正确扣10分；
水温不符合要求，扣5分。
5）塑胶类和软质金属材料器械，不应使用酸性清洁剂和润滑剂。
选择不当，扣5分。
6）定时检查清洁剂泵管是否通畅，确保清洁剂用量准确。
7）设备舱内、旋臂应每天清洁、除垢。
无日常维护，扣5分。
设备舱内等未每天清洁、除垢扣5分。
朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、物品符合规定的处理流程
1、朊毒体污染的处理流程
1）疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后密闭包装焚烧处理。
2）可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照清洗、消毒及灭菌技术操作规范要求进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃，18分钟，或132℃，30分钟，或121℃，60min。
10
操作不符合要求，一项扣10分。
2、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、器具和物品，使用1000mg/L～2000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒不少于30分钟，再按照本规范5.3-5.8进行处理。
3、注意事项
1）处理朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的清洁剂、消毒剂应每次更换。
2）每次处理结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。
四、消毒
20
1、清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
首选热力消毒，不耐受高温和湿热消毒的器材可用75%乙醇擦拭消毒或酸性氧化电位水，或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒，并符合《消毒技术规范》中消毒剂使用规定。
未经消毒处理，扣10分。
一项不符合要求，扣5分。
2、耐湿热的器材应首选热力消毒（清洗消毒器、煮沸槽等）湿热消毒方法的温度、时间应参照WS310.2的要求。
消毒方法选择不正确，扣10分。
一项参数不符合要求，扣5分。
3、消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，热力消毒温度应≥90℃，时间≥5分钟。
查2—3件物品的记录，无记录，一项扣5分。
4、消毒后继续灭菌处理的，其热力消毒温度应≥90℃，时间≥1分钟。
查运行批次的打印记录，不符合要求，一项扣5分。
五、干燥
10
1、不应使用自然干燥方法进行干燥。
宜首选干燥设备进行干燥处理。
未经干燥处理，扣5分。
2、根据器械的材质选择适宜的干燥温度。
金属类干燥温度70℃～90℃；塑胶类干燥温度65℃～75℃。
3、对不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。
4、穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪进行辅助的干燥处理。
干燥处理的方法一项不正确，扣5分。
标准
标准分
评分要点
5、管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。
六、器械检查与保养
30
1、器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、锈斑、水垢等残留物质；功能完好，无损毁。
2、清洗质量不合格的，应重新处理。
3、带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。
15
抽查3～5件待灭菌物品包，一项不合要求，扣10分。
4、应使用润滑剂进行器械保养。
5
未进行器械保养，扣5分。
5、不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。
10
用石蜡油保养器械，扣10分。
七、包装
60
包装材料应符合GB-T19633要求
10
1、纺织品包装材料为非漂白，除四边外不应有缝线，一用一清洗，无污渍、血渍，灯光检查无破损、缝补。
新的棉布使用前应脱脂去浆。
2、使用硬质容器与纸袋、纸塑袋材料包装应符合WB310.2的相关要求。
一处不符合要求，扣5分
3、使用储槽和侧孔盒应符合无菌屏障要求，开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。
如需要使用储槽灭菌物品，应在储槽内或外部，使用包装材料包装，包装材料符合无菌屏障要求。
不符合要求,扣5分。
包装应符合规范要求
10
物品包内器械齐全、摆放合理、体积与重量符合规范要求。
一项不符合，扣5分。
封包要求
20
标准
标准分
评分要点
1、包外应设有灭菌化学指示物。
高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌指示物。
一项不符合，扣5分
2、硬质容器应设置安全闭锁装置
无闭锁装置，扣5分。
3、纸塑袋、纸袋封包要求：
封闭包装的密封宽度应≥6mm
封口处与袋子的边缘应≥2cm
包内器械离包装袋的封口处≥2.5cm
不符合要求，一项扣5分。
4、闭合包装应使用胶带封包，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜、松紧适度，封包应严密，保持闭合完好性。
不符合要求，一项扣5分。
无菌物品标识清晰应具追溯性
灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容；灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期，标识应具有追溯性。
20
无标识扣10分；内容缺少，一项扣5分。
八、灭菌
40
1、根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法。
5
选择方法不当，一项扣5分
2、灭菌前应按要求进行设备运行前的安全检查。
5
无安全检查记录，扣5分。
3、预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器应在每日灭菌运行前，进行空载B-D试验。
10
未按要求做，扣5分。
不合格，无处理措施，扣10分。
4、待灭菌物品装载与摆放应符合标准。
5、无菌物品卸载应符合规范要求。
5
一项不符合要求，扣5分
6、灭菌操作应观测并记录灭菌时的温度、压力、时间等参数及设备运行状况。
5
无运行状况的记录，扣10分。
缺一项，扣5分。
标准
标准分
评分要点
7、卸载物品时，进行灭菌质量的确认，检查监测结果（化学指示带颜色变化、生物监测、或批量监测）有无湿包现象包装完好性。
10
一项不符合要求，扣5分。
九、储存
20
1、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。
未分架存放，扣5分。
2、一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。
存放不符合要求，扣5分。
3、物品放置应固定位置，设置标识。
标识不清，扣5分。
4、接触无菌物品前应洗手或手消毒。
手卫生一人不符合要求，扣5分。
5、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
未专架存放，扣5分。
6、无菌物品储存有效期按规定要求。
7、无菌物品储存环境的温度、湿度达到WS310.1的规定。
发现一件过期物品，扣5分。
十、无菌物品发放
20
1、无菌物品发放时，因遵循先进先出的原则。
2、发放时应确认无菌物品的有效性。
一项不符合要求，扣5分。
3、植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。
没有生物监测记录，扣10分。
一次未做，扣5分。
4、一次性使用无菌物品应索取每批次的质量监测报告，发放记录应具有可追溯性，记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
质检报告缺少一次，扣10分。
登记内容不全扣5分。
5、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。
不符合要求，扣5分。
标准
标准分
评分要点
Ⅲ清洗、消毒、灭菌效果、设备及耗材的监测
200
应有专人负责质量检测工作
10
无专人负责，扣10分。
一、清洗质量监测：
20
1、日常监测：
采用目测或借助带光源放大镜检查，清洗后的器械应光洁，无污渍等残留。
2、定期抽查：
每月至少随机抽查3—5个待灭菌包内的全部物品的清洗质量并记录。
一件物品监测不合格扣10分。
无记录，一项扣10分。
少查一次，扣5分。
3、清洗消毒器应每批次监测物理参数及运转情况并记录。
新安装、更新、大修等应进行清洗质量检测，合格后方可使用。
未监测或无记录扣10分，缺少一次扣5分。
二、消毒质量的监测：
10
1、湿热监测：
应监测、记录每次消毒的温度和时间，监测结果符合清洗消毒及灭菌技术操作规范。
无监测记录，一项扣5分。
2、化学消毒：
应定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。
3、消毒后直接使用的物品应每季度抽样3-5件进行生物监测。
未做监测，扣10分。
一项不符合要求，扣5分。
三﹑灭菌质量的监测：
60
1、物理监测：
每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。
5
无监测记录，扣5分。
2、化学监测：
每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。
10
抽查3-5件灭菌物品，无包外指示胶带或包内指示卡，1件扣5分。
标准
标准分
评分要点
3、生物检测：
1）高温、干热、低温甲醛蒸汽灭菌每周监测。
2）快速压力灭菌应空锅，每周监测。
3）环氧乙烷灭菌每锅监测。
4）过氧化氢等离子灭菌每日监测。
20
生物监测未达标，一项扣10分。
4、不合格的灭菌物品，应尽快召回所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。
改进后，生物监测连续三次合格后方可发放。
10
无召回制度或改进措施，各扣10分。
生物监测不符合要求，扣5分。
5、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。
6、采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
15
未做到，扣10分。
监测少一次扣5分。
四、质量控制过程的记录与可追溯要求
60
1、应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括:
a）应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。
b）应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。
15
无过程记录扣10分，缺一项扣5分。
2、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。
3、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。
15
无记录扣10分，缺一项或资料保存不当，扣5分。
4、灭菌标识符合要求，使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。
同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。
20
不符合要求，一项扣5分。
5、应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。
应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。
10
无改进措施或发现问题未及时处理，扣10分。
未总结或报告，扣5分。
五、设备及耗材监测
40
标准
标准分
评分要点
CSSD:
1、应定期进行监测材料的质量检查，包括卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。
自制测试标准包应符合《消毒技
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