申请筹建益阳市赫山区博医堂大药房申报资料.docx
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申请筹建益阳市赫山区博医堂大药房申报资料
申请筹建大药房
《药品经营许可证》
申
报
资
料
二O一四年七月
目录
1、关于申请筹建….大药房的报告
2、益阳市工商行政管理局赫山分局字号名称预先核准通知书
3、《新开办药品经营企业申请审批表》
4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、从业人员花名册及学历证明、身份证复印件
5、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反《药品管理法》第76条、83条情形的情况说明
6、药学技术人员资格证书、聘用合同书
7、设置…..大药房的基本情况
8、企业经营设施设备情况表
9、拟经营药品范围
10、自我保证声明书
申请筹建…………………大药房的
报告
益阳市食品药品监督管理局:
益阳市赫山区车站常住人口达万余人,以及汽车站的众多乘客,为方便这些人群的求医购药,及满足这部份人群基本的保健需求。
我们拟在..开设一家药店,现将开办药店的基本情况报告如下:
一、拟办药店名称:
二、开办药店地址:
三、经营场地面积:
90平方米
四、法定代表人:
身份证号:
五、经济性质:
有限责任公司
六、经营方式:
有限责任公司
七、拟经营范围:
处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学制剂、抗生素制剂、生化物品、生物制品。
特此报告
申请人:
………………大药房
年月日
新开办药品零售企业申请审批表
拟办企业名称
拟开办什业
类别
零售企业□零售连锁企业门店□
拟注册地址
拟仓库地址
法定代表人
学历
大专
专业
中药
职称
是否具备执业药师资格
否
企业负责人
学历
中专
专业
药学
职称
是否具备执业药师资格
是
质量负责人
(质量管理员)
学历
中专
专业
中药学
职称
是否具备执业药师资格
是
联系人
电话
邮编
拟办企业经
济性质
拟办企业经
营方式
拟注册资金
拟经营范围
处方药□非处方药□中药材□中药饮片□中成药□化学
药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□
拟建(租赁)
仓储情况
总使用面积(m2)
组建形式
自建(购)□租赁□
药品营业用房使用面积(m2)
组建形式
自建(购)□租赁□
仓库使用面积(m2)
常温库:
(m2)阴凉席:
(m2)冷库:
(m2)
拟购设施设备情史
计算机系统
计自机网络
仓库设施设备:
地垫□空调□冷藏药品储存设备□温湿度监测设备□
中药柜□中药调配设备□拆零药品调配工具□防鼠等设施□
仓库设施设备:
地垫□空调□冷藏药品储存设备□温湿度监测设备□
中药饮片库□避光设施□阴凉储存设备□通风设施□防潮设施□防虫
设施□防鼠设施□验收场所□购进退出场所□不合格药品存放场所□
连锁门店远程审方设备:
计算机□处方扫描□拍照设备□视频设备□
远程审议管理软件□联网网络□能与药监部门联网□
审查意见:
签名:
年月日
审核意见:
签名:
年月日
法制监督意见:
签名:
年月日
审批意见:
签名:
年月日
药品零售企业关键岗位人员情况表
编号
姓名
性别
身份证号码
文化
程度
从业部门或岗位
职称与资格主下名称及编号
岗位工作
年限
备注
1
女
法人代表
从业药师
10年
2
男
中专
企业代表
执业药师
8年
3
女
中专
质量负责人
从业药师
7年
4
男
大专
营业人员
执业助理医师
8年
5
女
中专
营业人员
执业护士
5年
药品零售企业关键岗位相关人员情况表
拟任职务
法定代表人□企业负责人□质量负责人□质量管理员□审方员□
姓名
性别
女
出生年月
1974年10月
身份证号码
联系电话
学历
中专
执业资格
从业药师
职称
主要工作简历
起止日期
工作单位及具体岗位
上岗承诺证明
本人郑重承诺:
按法规政策要求和企业规定,在职在岗,正确履行职责,不在其他单位兼职。
谨此确认,以上所填内容不含虚假成份,如有不实,愿承担法律责任。
本人签字:
年月日
注:
拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。
药品零售企业关键岗位相关人员情况表
拟任职务
法定代表人□企业负责人□质量负责人□质量管理员□审方员□
姓名
性别
男
出生年月
1981年6月
身份证号码
联系电话
学历
中专
执业资格
执业药师
职称
主要工作简历
起止日期
工作单位及具体岗位
2006年元月—2013年12月
老百姓大药房
2014年至今
待业
上岗承诺证明
本人郑重承诺:
按法规政策要求和企业规定,在职在岗,正确履行职责,不在其他单位兼职。
谨此确认,以上所填内容不含虚假成份,如有不实,愿承担法律责任。
本人签字:
年月日
注:
拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。
药品零售企业关键岗位相关人员情况表
拟任职务
法定代表人□企业负责人□质量负责人□质量管理员□审方员□
姓名
性别
女
出生年月
1989年2月
身份证号码
联系电话
学历
中专
执业资格
从业药师
职称
主要工作简历
起止日期
工作单位及具体岗位
1999年10月-2013年12月
人民药店长沙五一路店
2014年1月至今
待业
上岗承诺证明
本人郑重承诺:
按法规政策要求和企业规定,在职在岗,正确履行职责,不在其他单位兼职。
谨此确认,以上所填内容不含虚假成份,如有不实,愿承担法律责任。
本人签字:
年月日
注:
拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。
药品零售企业关键岗位相关人员情况表
拟任职务
法定代表人□企业负责人□质量负责人□质量管理员□审方员□
姓名
性别
男
出生年月
1986年11月
身份证号码
4
联系电话
学历
大专
执业资格
执业助理医师
职称
主要工作简历
起止日期
工作单位及具体岗位
2008年至2013年12月
龙光桥卫生院
2014年至今
待业
上岗承诺证明
本人郑重承诺:
按法规政策要求和企业规定,在职在岗,正确履行职责,不在其他单位兼职。
谨此确认,以上所填内容不含虚假成份,如有不实,愿承担法律责任。
本人签字:
年月日
注:
拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。
药品零售企业关键岗位相关人员情况表
拟任职务
法定代表人□企业负责人□质量负责人□质量管理员□审方员□
姓名
性别
女
出生年月
1990年09月
身份证号码
联系电话
学历
中专
执业资格
执业护士
职称
主要工作简历
起止日期
工作单位及具体岗位
2008年至2013年12月
泉交河卫生院
2014年至今
待业
上岗承诺证明
本人郑重承诺:
按法规政策要求和企业规定,在职在岗,正确履行职责,不在其他单位兼职。
谨此确认,以上所填内容不含虚假成份,如有不实,愿承担法律责任。
本人签字:
年月日
注:
拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。
无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定情形的说明
(拟办)
企业名称
(拟任)
法定代表人姓名
原工作单位
康之缘大药房团洲店
(拟任)
企业负责人姓名
原工作单位
老百姓大药房
(拟任)质量负责人
(质量管理员姓名)
原工作单位
人民药店长沙五一路店
法定代表人、企业负责人、质量负责人(质量管理员)
自年月日始至今未发生过从事生产、销售假药或者生产、销售劣药情节严重的行为:
没有隐瞒有关情况或提供虚假的证明、文件资料或者采取其他欺骗、贿赂等不正当手段取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范》认证证书的行为。
谨此确认以上内容不含虚假成分,我们对此说明承担法律。
法律法定代表人签字:
企业负责人签字:
质量负责人(质量管理员)签字:
(拟设企业非法人企业的分支机构加盖法人公章)
年月日
…………大药房的基本情况
一、益阳市赫山区康之缘大药房投资药品金额10万元。
设施设备3万元。
二、药店营业面积90平方米,配有空调2台,电脑1台,冷藏柜1台。
三、中药货柜1组,药品柜台5组,药品货架3组,自选货架1组。
四、经营处方药100余种,非处方药500余种,非药品100余种,中药饮片300余种。
五、经营范围:
处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品。
六、经营方式:
零售。
七、企业性质:
有限责任公司。
八、经营地址:
九、人员情况:
药房总人数4人,其中执业药师2个,营业人2名。
益阳市赫山区康之缘大药房
企业经营设施设备情况表
序号
设备名称
规格型号
生产厂家
数量
1
冷藏柜
LD-152
海尔
1台
2
空调
KFR-ROLW/A
格力
2台
3
温湿度计
TDWC-A4
上海天宇
2个
4
戥称
0-500g
浙江
2支
5
电脑
组装
联想电脑
1台
6
高效粉碎机
RT-04
武义县屹立
1台
7
参茸节片机
DYQ401型
浙江
1台
8
铜冲
统一规格
湖南邵东
1个
…………大药房
经济性质、经营范围
一、经济性质:
有限责任公司
二、经营范围:
处方药、非处方药
中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品。
申报材料真实性自我保证声明
益阳市食品药品监督管理局:
申请人已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺,此次提交的筹建药品经营许可申请材料内容均属实、有效,如有隐瞒有关情况或提供虚假资料,愿承担相应法律责任,特此声明。
相关法律责任:
1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的,行政机关不予受理或者不予行政许可,并给予警告,申请人在一年内不得再次申请该行政许可。
(《中华人民共和国行政许可法》第七十八条)。
2、被许可人以欺骗、贿赂等不正当手续取得行政许可的,行政机关应当依法给予行政处罚,申请人在三年内不得再次申请该行政许可;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(《中华人民共和国行政许可法》第七十九条)。
法定代表人(申请人)签字:
企业公章
年月日年月日