海口市文化产业发展专项资金.docx
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海口市文化产业发展专项资金
海口市文化产业发展专项资金
申请书
（2015）
项目名称：
_____________________________________________
单位名称（盖章）：
______________________________________
单位负责人（签字）：
_____________手机：
_______________
联系人：
__________________联系电话：
__________________
单位地址：
____________________________________________
电子邮箱：
_________________传真：
____________________
申报日期：
______年_______月______日
申请资助方式：
□项目补助□贷款贴息
□保费补贴□绩效奖励
填表声明与保证
本单位在填写本申请书之前，已经完全了解《海口市文化产业发展专项资金管理暂行办法》相关规定，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：
（1）本申请资料仅为向海口市文化体制改革与文化产业发展领导小组办公室（以下简称市文改办）申请文化产业发展专项资金项目补贴立项的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。
（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。
本单位同意，市文改办有权任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效无效，同时将依据相关规定进行处罚。
如因虚假填写或不完整填写行为而导致市文改办或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。
（3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。
市文改办可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。
市文改办在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，市文改办对由此导致的后果不承担任何形式的责任。
（4）本单位申请的资助未在海口市其他部门重复申请。
法定代表人（委托人）签字：
单位公章
年月日
1、单位基本情况（单位：
万元）
单位名称
法人代码
营业执照注册号
国税登记号
地税登记号
单位地址
基本户开户银行
帐户
银行开户名
信用等级
贷款证号码
单位成立时间
股份公司设立方式
注册类型
现有注册资本
其中：
中资（万元）
外资
（万美元）
实收资本
其中：
中资
（万元）
外资
（万美元）
总资产（万元）
净资产
（万元）
经营方式
经营范围
（按营业执照）
序号
主要股东名称
股东出资额
（万元）
出资方式
所占股份比例（%）
1
2
3
4
近三年来曾获资助的情况
项目名称
资助部门
资助时间
资助金额（万元）
资助形式
借款偿还情况
还款时间
项目验
收情况
验收
时间
2、单位近三年财务状况（单位：
万元）
时间
指标
前年（年）
未审计
上一年（年）
未审计
本年（年）
未审计
总收入
其中主营业收入
主营业务收入增长率（%）
其中主营业务利润
主营业务利润增长率（%）
产品销售总额
经营活动现金流量净额
经营活动现金流入总额
经营活动现金流出总额
纳税总额
其中
企业所得税
增值税
营业税
个人所得税
其他税
创汇总额（万美元）
研发经费支出总额
总支出
固定资产总额
总资产
负债总额
资产负债率（%）
产权比率（%）
主要产品情况
序号
主要产品名称
是否具有自主知识产权权权
占企业销售收入总额比例例
1
2
3
4
3、单位综合（根据提示内容填写，限3000字以内，请付相关证明材料）
包括：
企业规模、员工构成、行业竞争力及所处的地位、主导产品及主要经营业绩（自主知识产权在市场中的占有率）、产业基础、国家/省/市文化产业项目立项情况、在该项目领域取得的主要成果、企业内部管理体系及所取得的资质、获奖情况、国内外主要竞争对手等。
4、项目基本情况
项目名称
项目执行时间
至
项目合作单位1
组织机构代码
负责人
联系电话
项目合作单位2
组织机构代码
负责人
联系电话
项目合作单位3
组织机构代码
负责人
联系电话
合作方式
项目所处阶段
□策划构思阶段□初创阶段□稳定成长阶段□成熟阶段
项目主要内容和预期目标
项目现有基础及开展以来已实现指标
五、项目计划目标
项目计划完成时计划实现的经济指标
新增就业人数
人
累计净利润
万元
新增资金投入
万元
累计纳税总额
万元
累计增加值
万元
累计创汇
万元
累计产品销售收入
万元
市场占有率
%
六、项目实施进度计划
在项目执行期内，每一阶段应达到的具体目标，包括时间进度、技术指标、资金使用计划、生产建设情况、销售计划等。
每一阶段目标应较详细，要有可进行考核的定性定量描述。
以下进度计划将是项目评估验收的主要依据。
阶段
起止时间
阶段目标及工作进度指标
七、项目人员情况
姓名
性别
所在单位
职务/职称
项目分工
8、项目策划书
九、可研报告摘要
请编写可研报告摘要，限3000字以内。
一十、项目投入资金预算及申请项目资助金额（单位：
万元）
按照申报类型填写所需表格。
例如：
资金申报类型为：
“项目补助”，即填写表
（一）。
（一）项目补助、补充国家资本金：
总投资
已完成投资
其中
单位自筹
政府资金
创投资金
银行贷款
其他
计划新增投资总额
计划新增投资来源
单位自筹
政府资金
创投资金
银行贷款
其他
（二）贷款贴息：
项目总投资
贷款金额
应付基准利息
实际已付利息
申请文化产业发展专项资金
（三）保费补贴：
项目总投资
保费总额
申请文化产业发展专项资金
（四）绩效奖励：
总投资
其中
单位自筹
政府资金
创投资金
银行贷款
其他
申请文化产业发展专项资金
十一、项目开支明细表
申请市文化产业发展专项资金用途
开支项
金额
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
合计
万元
十二、本申请所附材料清单
附件名称（在已附材料前的□里打√）
□
1、项目可行性研究报告
□
2、营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件
□
3、税务登记复印件
□
4、法人代表身份证复印件
□
5、上两年年度财务审计报告
□
6、本年度上个月会计报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）
□
7、由税务部门提供的单位上一年度的纳税证明（盖单位公章）
□
8、项目合作协议复印件
□
9、与项目建设相关的合同
□
10、项目逻辑模型表
□
11、项目绩效目标表
□
12、银行贷款合同、贷款承诺书、付息凭证
□
13、保险合同、保险费发票
□
14、海外活动的相关原始凭证、出口收汇核销单等
□
15、其他附件
十三、市文改办和市财政局初审、现场考察意见
考察人员姓名、单位、职务
结论
小写
建议资助金额
大写
现场考察人员签名：
年月日
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