新生儿及儿童危急重症.ppt

新生儿及儿童危急重症.ppt

《新生儿及儿童危急重症.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生儿及儿童危急重症.ppt（47页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

新生儿及儿童危急重症新生儿及儿童危急重症研讨会研讨会会议讲座内容早产儿用氧和视网膜病早产儿窒息问题小儿严重脓毒症的治疗SIRS/sepsis的定义概念与分类高胆红素血症诊断标准与新生儿黄疸风险管理新生儿营养支持早产儿窒息问题关于窒息的定义关于新生儿窒息在国际上尚无统一的诊断标准国内多数采用Apgar评分7作为诊断标准，又将3作为重度窒息的标准，而国际上多将Apgar评分7作为低Apgar标准AAP/ACOG（1996）将低Apgar评分，脐血Ph，神经系统表现，多脏器功能障碍等4项指标综合考虑诊断窒息早产儿窒息问题4项指标包括：

脐动脉血pH7.00（不管是代谢还是呼吸性）Apgar0-3分，超过5min神经系统表现（惊厥、昏迷、肌张力低等）多脏器功能不全国内在2005年制定的HIE诊治标准中，也基本采用了上述4项作为窒息的标准（中华儿科杂志，2003）早产儿窒息问题新生儿窒息标准的不同表述1、在2005美国儿科年会（PAS）上，对窒息的问题进行讨论，多数研究将Apgar评分6作为标准。

也有专家提出生后无呼吸或抑制（depression）即为窒息2、也有将窒息定义为：

窒息是血液气体交换受损的状态，如这种状态的持续，将出现低血症和高碳酸血症（BaxM,DevMedChildNeurol1993）早产儿窒息问题新生儿窒息标准的不同表述、由于窒息诊断标准存在的差异，比较不同地区的窒息发生率，病死率经及统计HIE的发生率和治愈率都出现了不一致的结果4、如单以低Apgar评分为标准，早产儿、有神经系统等疾病者往往有出生时低Apgar评分而被诊断为窒息5、在采用了统一的新生儿窒息诊断标准后，获得准确的新生儿窒息发生率数据才有可能早产儿窒息问题窒息的发生率为多少？

（以下均以1min7作为标准）5-10%？

有的高达20%以上（实用新生儿学，2001，p400）卫生部抽样资料（见后面）陈自励：

2.82%（230/10376）（中华儿科杂志2006，3）浙江省欠发达地区：

4.6-6.4%浙江大学妇产科医院：

3.32%早产儿窒息问题新生儿死亡率（卫生部2003抽样资料，29省/市，116抽样点）全国平均18.0/1000活产儿城市8.9农村20.1沿海地区7.6欠发达地区32.2中等地区16.4出生窒息占婴儿死亡率的比率出生窒息占婴儿死亡率的比率全国平均城市农村出生窒息20.825.320.5低体重/早产19.414.419.9肺炎19.48.420.4先心病5.010.54.7Apgar评分可作为早产儿窒息的诊断吗？

评分可作为早产儿窒息的诊断吗？

1、到目前为止尚无一致的数据显示、到目前为止尚无一致的数据显示Apgar在在早产儿窒息诊断中有意义早产儿窒息诊断中有意义2、Apgar在早产儿产房情况过程评估中有用，在早产儿产房情况过程评估中有用，而不能代表除此之外的其它意义而不能代表除此之外的其它意义3、Apgar评分的五项内容如：

肌张力、颜色、评分的五项内容如：

肌张力、颜色、反射等与新生儿的成熟度有关。

正常早产儿由反射等与新生儿的成熟度有关。

正常早产儿由于未成熟而于未成熟而Apgar评分偏低，这种偏低的评分评分偏低，这种偏低的评分发生率与早产儿的体重成反比（发生率与早产儿的体重成反比（AAP/ACOG,PrdiatricsApgar2006）早产儿窒息问题Apgar与脐血与脐血pH正常足月儿的血气分析正常足月儿的血气分析出生时出生时出生后（脐血出生后（脐血A）母亲母亲A脐脐V脐脐A10min30-60min5hpao29527.516paO2505474paCO2323949paCO2463835pH7.47.327.24Ph7.217.297.35早产儿窒息问题早产儿早产儿Apgar、脐血、脐血pH与窒息与窒息1、Hehyi等研究了早产儿等研究了早产儿Apgar评分、脐血评分、脐血pH与窒息的关与窒息的关系（系（Hegyi,Pedaitrics,1998）：

）：

1105例早产儿例早产儿体重体重501-2000g1-5minApgar脐动脉血脐动脉血pH测定测定2、脐血、脐血pH与与1-5minApgar相关（相关（r=0.17，r=0.24）低脐血低脐血pH（7.01）与低）与低Apgar（3min.6min）相关相关结果证实结果证实Apgar评分对诊断早产儿窒息价值有限评分对诊断早产儿窒息价值有限早产儿窒息问题Apgar、脐血、脐血pH与窒息与窒息1、Ruth等（等（BMJ，1988）对）对900例新生儿研究发例新生儿研究发现：

现：

脐血脐血pH低者，低者，Apgar7只占只占11%而脐血而脐血Apgar7，41%pH低低pH低的敏感性低的敏感性21%2、陈自励等（中华儿科杂志，、陈自励等（中华儿科杂志，2005）：

）：

低低Apgar诊断窒息的符合率诊断窒息的符合率50.9%低低pH（24h：

分别为：

分别为33%和和67%早产儿肾功能衰竭早产儿肾功能衰竭85%是由肾前性的，窒息后是由肾前性的，窒息后的肾灌注减少起重要作用的肾灌注减少起重要作用ATN是死亡或并并症较强的预测指标是死亡或并并症较强的预测指标在血容量达最佳状态，在血容量达最佳状态，ATN的处理主要是限制的处理主要是限制液体液体早产儿窒息问题血压问题：

血压问题：

目前临床对窒息后早产儿低血压常进行目前临床对窒息后早产儿低血压常进行治疗，但不管是用容量或正常肌张力药物治疗，但不管是用容量或正常肌张力药物对预后的改善均不显著对预后的改善均不显著脏器的灌注取决于外周阻力脏器的灌注取决于外周阻力早产儿的心输出量测定时由于早产儿的心输出量测定时由于PDA的存的存在而不准确，近年来以上腔静脉（在而不准确，近年来以上腔静脉（SVC）血流测定，无创评估可很好地反映体循环血流测定，无创评估可很好地反映体循环灌注灌注早产儿窒息问题代谢问题：

对下列情况应及时处理，以免出代谢问题：

对下列情况应及时处理，以免出现惊厥现惊厥低血糖低血糖低血钙低血钙SIADH致低钙致低钙（几乎所有超低体重儿在生后早期出现多尿（几乎所有超低体重儿在生后早期出现多尿及钠丢失，在一周内恢复）及钠丢失，在一周内恢复）早产儿窒息问题血液系统问题血液系统问题窒息发生后数小时至数天：

窒息发生后数小时至数天：

DIC（脑出血（脑出血和肺出血）和肺出血）骨髓缺血：

血小板半衰期短，在生后骨髓缺血：

血小板半衰期短，在生后5-7天可出现因骨髓抑制所致的血小板减少天可出现因骨髓抑制所致的血小板减少SIRS/sepsis的定义标准全身炎症反应综合征（）全身炎症反应综合征（）至少出现下列项中的项，其中一项必须包括体温或白细至少出现下列项中的项，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常胞计数异常、中心温度、中心温度38.5或或同年龄组正常值个标准差以上；同年龄组正常值个标准差以上；或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过.小时；或小时；或岁出岁出现心动过缓，平均心率现心动过缓，平均心率各年龄组正常值个标准差以上；或因记各年龄组正常值个标准差以上；或因记性病程需机械通气性病程需机械通气、白细胞计数升高或下降；或未成熟中性粒细胞、白细胞计数升高或下降；或未成熟中性粒细胞SIRS/sepsis的定义标准l感染综合征感染综合征（sepsis）SIRS出现在可疑或已证实的感染中；或为感染的出现在可疑或已证实的感染中；或为感染的结果结果l严重感染综合征（严重感染综合征（severesepsis）感染综合征下列之一：

心血管功能障碍；急性感染综合征下列之一：

心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征；个或更多其他脏器功能障碍呼吸窘迫综合征；个或更多其他脏器功能障碍l感染性休克感染性休克感染综合征并心血管功能障碍感染综合征并心血管功能障碍新生儿sepsis诊断标准临床参数临床参数体温不稳体温不稳心率心率次分；或次分；或次分次分呼吸呼吸次分呻吟三凹或抑制次分呻吟三凹或抑制神志嗜睡或交替变化神志嗜睡或交替变化血糖不耐受（血糖不耐受（mmol/L）新生儿sepsis诊断标准l血流动力学参数血流动力学参数血压低于该年龄组正常值一个标准差血压低于该年龄组正常值一个标准差收缩压收缩压mmHg（新生儿天）新生儿天）收缩压收缩压mmHg（月）月）l组织灌注参数组织灌注参数毛细血管再充盈时间秒毛细血管再充盈时间秒血浆乳酸血浆乳酸mmol/L新生儿sepsis诊断标准炎症参数炎症参数白细胞白细胞.万；或万；或非成熟中性粒细胞非成熟中性粒细胞比值比值.mg或或pg/ml16sPCR阳性阳性新生儿sepsis诊断标准心血管功能障碍心血管功能障碍小时内静脉输入等张液体小时内静脉输入等张液体ml/kg仍有：

仍有：

血压下降该年龄组第百分位血压下降该年龄组第百分位或收缩压该年龄组正常值个标准值以下或收缩压该年龄组正常值个标准值以下或需用血管活性药物始能维持正常范围（多或需用血管活性药物始能维持正常范围（多巴胺巴胺ug/kg.min）或任何剂量的多巴酚丁胺肾上腺素去甲或任何剂量的多巴酚丁胺肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素新生儿sepsis诊断标准心血管功能障碍具备下列中条不可解释的代谢性酸中毒：

碱缺失5mEq/L动脉乳酸值增加大于正常值上限倍以上无尿：

尿量0.5ml/kg.h毛细血管再充盈时间延长秒中心与周围温差新生儿sepsis诊断标准呼吸PaO2/FiO265mmHg或超过基础值mmHg以上证明需要高氧吸入或FiO20.5始能维持氧饱和度需有创或无创机械通气新生儿sepsis诊断标准神经神经Glasgow昏迷评分昏迷评分精神状态急性改变伴精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基昏迷评分从基础值下降础值下降分分血液血液血小板计数血小板计数万或在过去天内从最高值下万或在过去天内从最高值下降降新生儿sepsis诊断标准肾脏肾脏血清肌酐为各年龄组正常值上限的倍及血清肌酐为各年龄组正常值上限的倍及以上或较基础值增加倍以上或较基础值增加倍肝脏肝脏总胆红素总胆红素4mg/dl（新生儿不适用）新生儿不适用）倍于同年龄组正常值倍于同年龄组正常值SIRS/sepsis新概念的内容对感染概念的重新认识对感染概念的重新认识感染的临床表现除与入侵微生物性质、部位有关感染的临床表现除与入侵微生物性质、部位有关外，与机体基因多态性（基因易感性）密切相关外，与机体基因多态性（基因易感性）密切相关感染是微生物与宿主反应的一个动态过程，主要感染是微生物与宿主反应的一个动态过程，主要表现在机体内微生态以及炎症免疫反应平衡失表现在机体内微生态以及炎症免疫反应平衡失衡的变化衡的变化感染微生物的生物性质、数量多少及其变化趋势感染微生物的生物性质、数量多少及其变化趋势是决策抗感染措施的重要指标之一是决策抗感染措施的重要指标之一感染可表现为病理性疾病，也可表现为亚临床或感染可表现为病理性疾病，也可表现为亚临床或不发病状态，如细菌的定植、菌丛紊乱或病毒的不发病状态，如细菌的定植、菌丛紊乱或病毒的隐性感染、带毒状态隐性感染、带毒状态SIRS/sepsis新概念的内容当前感染的临床特点当前感染的临床特点抗生素的广泛应用和重症医学发展，使当今感染现抗生素的广泛应用和重症医学发展，使当今感染现象呈现以下方面变化象呈现以下方面变化内源性感染增多内源性感染增多机会感染重症感染增多。

内源性机会感染主要指机会感染重症感染增多。

内源性机会感染主要指由肠道、呼吸道等空腔脏器内微生物或毒素引起由肠道、呼吸道等空腔脏器内微生物或毒素引起的自身感染的自身感染重症感染增多：

除病原体直接侵袭致病外，主要重症感染增多：

除病原体直接侵袭致病外，主要是感染导致的结果，机体炎症反应失控是感染导致的结果，机体炎症反应失控是重症感染致死主要机制是重症感染致死主要机制SIRS/sepsis新概念的内容Sepsis的含义的含义SIRS/sepsis是参与多种疾病发生、发展的基本是参与多种疾病发生、发展的基本病理生理过程病理生理过程SIRS/sepsis和重症和重症sepsi