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妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓护理进展

妇科恶性肿瘤术后深静脉血栓形成的预防及护理进展

[摘要]妇科恶性肿瘤术后深静脉血栓形成由多因素致使，初期预防和及时医治是改善预后的关键。

本文对妇科恶性肿瘤并发深静脉血栓危险因素及防治方法作出系统论述，旨在降低其发病率，提高疗效并改善预后。

[关键词]妇科恶性肿瘤;深静脉血栓;护理进展

深静脉血栓（DeepVenousThrombosis，DVT）是指血液在静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，致使静脉回流障碍，从而引发一系列临床病症、体征，是妇科术后较严峻并发症之一，可引发血栓后综合征和肺血栓栓塞等严峻并发症的发生[1]。

妇科恶性肿瘤患者以中老年占多数，因其自身血液的高凝状态、术中行盆腔淋巴结打扫、手术时刻及术后卧床时刻较长等因素，是术后DVT的多发人群[2]。

文献报导,其发生率高达10%以上[3]。

因此，对妇科恶性肿瘤患者围术期并发DVT的预防和医治已成为研究核心。

现快要几年国内外有关妇科恶性肿瘤并发DVT的危险因素、预防及护理进展综述如下。

1.危险因素

DVT继发于多种危险因素，包括自身和外部缘故。

其发生机制要紧为凝血机制活化所致使的血液高凝状态、静脉血流淤滞和静脉壁损伤三大病理生理进程[4]。

肿瘤因素恶性肿瘤患者血液中纤维蛋白原的浓度和血小板计数常高于正常，而抗凝物质如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白浓度却低于正常，从而致血液处于高凝状态[5]。

同时肿瘤细胞分泌癌性促凝活性物质，使肿瘤患者凝血系统异样激活，容易发生DVT[6]。

另外，肿瘤组织本身出血坏死产生大量内源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成[7]。

肿瘤生长直接侵及血管壁或压迫血管，间接致使下肢静脉回流障碍，血流缓慢，致使局部血栓形成[8]。

解剖因素女性盆腔解剖特点造成静脉血流瘀滞，为手术后静脉血栓形成制造了条件。

如盆腔静脉密集、吻合成丛、管壁薄、无静脉瓣、无筋膜外鞘、缺乏有力的组织支持[9]，加上膀胱、直肠、生殖器官之间的静脉丛彼此连接，致使盆腔内血液流动缓慢，易使盆腔淤血[10]。

另外，女性骨盆较宽，使左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，且由于髂总动脉的骑跨和腰骶部前凸的挤压，和左下肢静脉回流入下腔静脉的行程长而曲折，造成左下肢静脉回流阻力增大，阻碍静脉血液回流，减缓静脉流速，极易形成左下肢血栓[11]。

手术相关因素妇科恶性肿瘤手术由于时刻长、范围大等特点是DVT形成的重要危险因素之一。

①术前禁食、灌肠而又补液不足，致使患者不同程度的脱水、血容量不足和血液浓缩，诱发血栓形成[12]。

②手术进程中机体的应激状态及手术创伤、破坏的组织代谢产物等激活内外凝血系统，造成血液高凝状态[13]。

③全身麻醉引发周围静脉扩张，血流减慢，下肢肌肉受药物阻碍临时性完全失去收缩功能，使小腿静脉丛壁处于松弛状态，静脉丛内淤血，极易致使下肢深静脉血栓[14]。

④术中输注大量低温液体、体腔开放、手术间温度太低等都可引发患者体温下降，低体温也可致使静脉血液淤滞，局部组织供氧减少，从而进一步促使DVT的形成。

⑤妇科根治性手术行盆腔淋巴结切除（打扫）时，因牵拉刺激会造成盆腔内淋巴结周围静脉血管内膜的损伤，使血液中凝血因子增加，血液呈高凝状态，为术后下肢DVT的发生提供了条件[15]。

⑥手术切除范围广、创伤大，失血多，术中常需输入库存血，因库存血中所含细胞碎片较多、粘稠度高，增进了血栓的形成[16]。

由于术后伤口疼痛、年龄及留置尿管时刻较长，患者下床活动晚，卧床时刻太长，不能有效增进下肢血液循环，使下肢血流减慢、血液粘稠度增加引发血栓[17]。

另外，术中、术后止血剂应用也是致使血栓形成的一种因素。

2预防

机械预防

2.1.1梯度压力弹力袜（graduatedcompressionstockings，GCS）梯度弹力袜是按循序减压原理设计的，其在踝部成立最高支撑压力，顺着腿部向上慢慢递减，其作用能增进血液循环，增强肌肉力量。

作用机制有：

①降低下肢静脉扩张，减少血管内膜损伤，阻止静脉血栓形成；②增加下肢血流速度，减缓血液淤滞；③增强静脉瓣膜的功能；④阻止组织因子的释放［18］。

GCS分为长筒（膝上型）和短筒（膝下型），一样以为长筒型对预防DVT成效更好，但李春敏等［19］研究发觉长筒型预防术后DVT发生率并非优于短筒型，且价钱较短筒型贵，操作不方便，舒适性差，因此建议利用短筒型梯度弹力袜。

2.1.2间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompression，IPC）

IPC是用包绕腿部的气囊规律性地充气放气顺序压迫腿部，采纳梯度压力，别离对踝部、小腿和大腿产生4五、30和20mmHg的压力，通过周期性加压、减压的机械作用,使静脉血以搏动式回流入肢体近端的深静脉系统,减少血流动力学对血管内皮细胞的损伤及凝血因子的粘附和聚集，刺激内源性纤维蛋白溶解活性，引发血流动力学及纤溶系统迅速及短暂的改变，增进静脉血液和淋巴液的回流，加速肢体血流速度，有效减少下肢深静脉血栓形成的整体发病率[20-22]。

IPC对下肢静脉产生的血流动力学的阻碍，是相对恒定并能够调控的，无需涉及到患者的主观尽力。

但缺点是机械昂贵且较为笨重，利用不那时容易造成动脉缺血或增加血栓脱落的机遇［23］。

我国新版深静脉血栓形成的诊断和医治指南［24］指出，IPC和GCS这两种物理预防设备是预防深静脉血栓形成和复发的重要方法。

2.1.3足底静脉泵（venousfootpumps，VFP）

VFP是模拟人体正常负重行走时生理静脉系统的机理，由一个可膨胀的足底缓冲器和一副专用脚套组成，通过软管和压力泵相连。

足底泵充气产生压力时，压迫足底局部静脉，增进脚和腿部的静脉循环，增加静脉血流速度，从而减缓了血液在静脉中的淤滞，有效减少了深静脉血栓的形成[25]。

VFP比IPC和GCS更易穿着，而且对患者术后静止状态阻碍较小，便于患者休息[26]。

药物预防

药物是预防DVT的有效方式，正确选择药物超级重要。

经常使用药物要紧有以下两种:

①低分子肝素：

要紧通过抗凝血酶Ⅲ而增强对凝血因子Ｘａ和凝血酶的抑制，从而发挥抗血栓形成的作用，同时并非增加出血的发生率，是预防和医治DVT的有效药物[27]。

邬真等[28]对妇科52例高危患者于术前12小时在脐周皮下注射低分子肝素针剂4000AxaIu（0.4mL），每日1次，持续7天，显著降低了高危患者DVT发生率，仅为对照组的1/8，且所有患者均无明显出血渗血发生]。

②阿司匹林：

Watson等［29］系统性回忆研究了阿司匹林等抗血小板聚集药物在预防妇科手术后静脉血栓栓塞症的作用，文章指出关于深静脉血栓的高危人群，抗血小板凝聚药物能够将静脉血栓栓塞症的发生率降低25%。

证明阿司匹林等抗血小板凝聚的药物对静脉血栓栓塞症有明确预防作用。

3护理方法

术前正确评估高危因素术前正确评估和有效识别手术患者DVT发生的高危因素是预防DVT的基础。

手术室护士应依照手术操作、躯体状况、疾病状况、血常规指标和其他因素等对手术患者是不是存在DVT高危因素进行评估［30］。

对术前以为有高危因素的患者，专门是老年人，指导其穿弹力袜，运动下肢，以增加下肢静脉回流速度［31］。

增强高危人群的健康宣教采取宣教手册、视频等多种形式的健康宣教，耐心向DVT高危患者及其家眷介绍下肢深静脉血栓形成的初期表现、诱因、危险因素及严峻后果，强化患者及其家眷对疾病的认知，增强其警戒性,树立自我预防的意识[32]。

如鼓舞患者深呼吸及咳嗽，以增加横膈运动，减少胸腔压力，帮忙血液回流[33]。

踊跃参与下肢功能锻炼的主动和被动康复活动，嘱咐患者若是下肢显现疼痛、增粗、肿胀等异样病症要及时报告给医护人员，及早明确诊断[34]。

提高手术技术，增强术中护理有学者研究，术后下肢DVT的发生率与手术持续时刻紧密相关，当手术时刻＞2小时，发生DVT的概率明显增高[35]。

而妇科肿瘤根治手术时刻大多超过2小时，因此，术中踊跃主动配合手术，尽可能缩短手术时刻是预防术后DVT发生的关键方法之一。

正确安置手术体位，手术床应取头低15°，约束带松紧适宜，在足关节下放置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面，减轻压迫，加速静脉回流[36]。

提示术者操作轻柔、细致，幸免动作粗鲁增加周围组织的损伤，解剖静脉时尽可能少用电凝，及时止血，减少失血，术中幸免利用止血药物。

关于手术当日，不能及时手术（接台）的患者，应先给予补充液体，保证患者术前血容量的充沛，避免或减轻术前血液的高凝状态，降低并发DVT的风险。

爱惜静脉血管，减少损伤静脉穿刺部位首选上肢，尽可能幸免下肢输液。

需长期输液或经静脉给药者，应幸免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，操作力求一次成功，幸免损伤血管内皮细胞[37]。

需置留置针的患者应按输入的药物、血液制品、输液速度等要求，尽可能选择较小的型号，以减少对血管内皮的损伤，降低机械性损伤和血栓的形成。

术后初期下床活动，增进静脉回流术后1～４天是发生DVT的顶峰期，因此，增进患者初期活动是预防DVT的最有效方式［38］。

术后6小时内可依照患者的自身情形选择活动方式，如每2小时翻

身1次及进行下肢功能锻炼，减轻下肢静脉压力，利于静脉回流。

李红梅等[2]建议，术后护士应协助患者及家眷进行膝、踝关节屈伸运动，踝关节内、外翻的环转运动及举高低肢的训练，有助于静脉回流，减轻血流淤滞，减缓其肿胀、疼痛，明显减少深静脉血栓的形成。

增强饮食指导，维持大便通畅术后患者肠蠕动恢复后，饮食由流质开始，慢慢过渡到普食，给予高纤维、高蛋白，高维生素和低胆固醇易消化饮食，改善血液粘稠度，增加血流速度，维持大便通畅，幸免使劲排便时致使腹压增高，阻碍下肢静脉回流[39]。

如有便秘及时报告医生，必要时可给予缓泻剂。

4小结

综上所述，妇科恶性肿瘤术后并发DVT是目前要挟人类健康的一大危险因素，其发病快、并发症多、医治时刻长、预后差，因此，围术期增强对患者的评估和预防尤其重要。

医务人员应依照评估结果，依照危险程度的不同，采取不同的预见性护理，低危、中危患者采纳相关知识宣教加基础预防进行护理，高危患者采纳相关知识宣教加基础预防、物理预防，极高危患者采纳相关知识宣教加基础预防加物理预防及药物预防[40]。

只有在术前、术中及术后采取多种干与方法联合利用，才能有效减少或幸免围术期DVT的发生，从而确保病人平安。

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