长沙市城镇职工医保单病种住院申请单模板.docx

长沙市城镇职工医保单病种住院申请单模板.docx

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长沙市城镇职工医保单病种住院申请单模板

XX公司沙市城镇职工医保单病种住院申请单

姓名

性别

年龄

身份证号码

联系

电话

家庭住址

转诊医院

本次住院情况

入院时间

入院诊断

疾病编码

病情摘要

签名（盖章）：

年月日

参保人意见或家属意见：

签字（盖章）：

年月日

医院医保科核实患者身份后意见：

签字（盖章）年月日

单病种包干结算知情同意书

尊敬的病友：

欢迎您来我院进行康复治疗。

鉴于您于年月日因（疾病）住院已完成急性期相关治疗，根据您的功能障碍情况及我院康复医生初步评估，您的诊断为：

（ICD编码为：

），您的本次康复住院符合XX公司沙市城镇职工基本医疗保险首次康复治疗住院医疗费用包干治疗的条件（XX公司医险【2013】29号）。

现将有关单病种康复住院有关事项告知如下：

一、关于单病种费用包干的费用的基本情况：

1、自负费用部分：

根据文件精神，纳入单病种包干的参保人员自负包干费用标准为：

□在职自负15%，□退休自付10%，□其他，请您预交元（注：

单病种包干定额标准为：

脑卒中（脑血管病）18000元/人；颅脑损伤、脑肿瘤术后、脊柱（脊髓）损伤、关节置换术后15000元/人）。

住院期间，您以下费用不属于包干支付范围：

（1）.医疗服务设施支付标准规定的自负费用，您需要按照以下标准支付超标床位费□普通病房三人间以上不收取超标床位费，□普通病房三人间收取10元/晚□普通病房双人间收取30元/晚；□VIP特需病房双人间收取70元/晚□VIP单人间收取150元/晚；

（2）.您住院期间治疗第一诊断疾病及并发症之外的所有诊疗费用；

（3）.超临床路径外患者自愿要求增加的诊疗服务内容，包括但不限于您要求使用的目录外药品、您指定康复治疗项目、场地、时间及指定专门的复治疗师而发生的费用；签署了自费同意书的自负诊疗及药品等。

2

以上费用将由医护人员向您解释告知并签署自费同意书，住院期间您需交足自费金额。

同时，以下费用不属于单病种包干费用范畴：

陪护费、生活费、营养费等。

2、在住院康复治疗过程中出现

等合并其他疾病需要同时治疗或原发疾病病情加重的情况时，将改为普通病种方式结算，不纳入住院治疗包干结算范围。

二、医院环境及制度介绍

1.为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间，住院期间请勿擅自外出、外宿，特殊情况需请假外出者，必须签署《住院病人要求外出申请书》并征得主管医师和护士XX公司的同意，因您擅自外出所引发的所有不良后果，均将由您及家属自行承担。

2.我们为您配备了病床、床上用品、床头呼叫器等，请保持床单位整洁，不要携带过多用品进入病室。

3.为了保证您和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为每天16:

00-20:

30。

家属签字均在探视时间进行。

请告知您的亲人及朋友，非探视时间勿来院探视。

4.为了保证您和其他病友有一个安静、舒适、清洁、安全的环境，请勿喧哗，不要向窗外、地面倒水或扔垃圾，以免跌倒，不要在医疗区域吸烟、酗酒，不要进行娱乐活动。

晾晒衣物请于医院指定场所进行，请不要在走廊、过道、病房窗外及坪场上晾晒，以免遗失、污损、妨碍观瞻。

5.住院期间请您穿病友服，是否需留陪护，由主治医师酌情决定并发给《陪人证》。

陪护人员不能带睡椅等卧具进入病房，亦不得在病床上休息。

住院病人凭病友服、陪护人员凭《陪人证》出入住院医疗区。

三、您的知情权

1.可向病室医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。

2.如果您对单病种包干费用有疑问，请与病室医护人员或者医保部联系。

3.医院严禁医护人员收受红包、礼金。

您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。

四、为了保障您及家人的安全，您需要配合做到：

：

1.为了保证安全，请不要在病房内使用包括但不限于电炉、电热杯、酒精炉等易引发火灾、爆炸的电、气、燃料设备，也不要将包括但不限于酒精、爆竹等易燃易爆具放射性或有毒物质携带入病房；氧气及煤气管道10米范围内禁止明火，严禁高空抛物，注意乘电梯时的安全，在院内任何地方（包括但不限于卫生间、淋浴房、食堂、过道等）谨防滑倒，禁止攀爬窗户、栏杆和阳台，后果自负。

2.请妥善保管好您的贵重物品和现金，不要随便委托他人看管，以免丢失。

3.为保障您的用药安全，入住我院期间：

我院将谢绝您自行邀请院外医师入院随诊；您未经主管医师同意，不得私自院外就医，不得私自采购、使用院外药品或私自采取其他治疗手段。

4.当医师通知您明日出院，请您或您的家人第二天上午到"住院结算中心"办理结帐手续（请带上所有的交费收据），也可以提前一天通知出院结算中心到床旁办理出院手续。

办理好结帐手续后，请在次日中午12:

00前清点好自己的物品，到护士工作站开具《物品放行证》后出院。

5.投诉电话：

********医保咨询电话：

********

6.病室联系电话：

********-（）

谢谢您的信任、理解、支持与配合，祝您早日康复！

您的科室主任：

护士XX公司：

主管医生：

如果您已知晓以上告知内容，请您签名：

___________

本人已接受并充分理解院方的上述告知内容，自愿遵守并自行承担因未遵守前告知所导致的所有不良后果。

被告知人签字:

__________与病人的关系:

________署时间______年____月___日

被告人联系方式:

______________紧急联系人及联系方式:

________________

出院患者临床路径执行情况分析表

病室：

填表人：

填表日期：

姓名

性别

年龄

床号

住院号

入院时间

出院时间

入院诊断

出院诊断

药品费

检查费

康复治疗费

中医康复费

路径的规范性

规范□不规范□

路径的可操作性

可操作□不可操作□

治疗效果

症状改善□体征改善□理化指标□

实施路径后疗效

治愈□好转□无效□

临床路径变异情况及处置备案表

病室：

填表人：

填表日期：

姓名

性别

年龄

床号

住院号

入院时间

入院诊断

目前情况

变异原因

科主任意见

医务部意见

注：

此表交医保科存档便于统计。

单病种康复评定报告

初期评定

姓名

性

别

年

龄

科室

床

位

住院号

入院日期

评价日期

病史摘要

临床诊断

主要功能问题

综合评估

康复目标

近期

远期

康复治疗方案

注意事项

医生签名：

中期评定

姓名

性

别

年

龄

科室

床

位

住院号

入院日期

评价日期

治疗进展情况

仍存在问题

下阶段目标

康复治疗方案

注意事项

医生签名：

末期评定

姓名

性

别

年

龄

科室

床

位

住院号

入院日期

出院日期

入院时

主要问题

治疗训练经过

目前情况

社区/家庭康复方案

回归社会

目标

注意事项

医生签名：