儿童肺炎链球菌感染所致疾病的预防.ppt

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概述肺炎链球菌（肺链）为肺炎链球菌（肺链）为G+双球菌，兼厌氧菌，双球菌，兼厌氧菌，1881年由年由Sternberg和和Pasteur分离出来，曾被称为巴斯微球菌、分离出来，曾被称为巴斯微球菌、肺炎球菌、肺炎双球菌，直到肺炎球菌、肺炎双球菌，直到1974年才被正式命名为肺年才被正式命名为肺炎链球菌炎链球菌肺链常定植于人体呼吸道，尤以鼻咽部最常见，健康儿肺链常定植于人体呼吸道，尤以鼻咽部最常见，健康儿童可暂时性携带肺链而不致病童可暂时性携带肺链而不致病概述当机体抵抗力下降时，肺链播散到鼻窦、中耳或吸入下当机体抵抗力下降时，肺链播散到鼻窦、中耳或吸入下呼吸道可导致鼻窦炎、中耳炎、肺炎等呼吸道可导致鼻窦炎、中耳炎、肺炎等非侵袭性疾病非侵袭性疾病而细菌侵入血液循环，或侵入脑脊液、心包、胸膜、腹而细菌侵入血液循环，或侵入脑脊液、心包、胸膜、腹膜、关节腔等无菌场所，则可引起菌血症、败血症、脑膜、关节腔等无菌场所，则可引起菌血症、败血症、脑膜炎、心包炎、脓胸、腹膜炎和化脓性关节炎等膜炎、心包炎、脓胸、腹膜炎和化脓性关节炎等侵袭性侵袭性肺炎链球菌病肺炎链球菌病（IPD）单一单一细菌造成细菌造成多种多种侵袭性和非侵袭性疾病侵袭性和非侵袭性疾病BogaertD，etal.LancetInfectDis2004;4:

14454空气飞沫空气飞沫空气飞沫空气飞沫鼻咽部携带鼻咽部携带鼻咽部携带鼻咽部携带肺炎肺炎吸气吸气肺泡肺泡脓胸脓胸胸膜胸膜心包炎心包炎心包心包菌血症菌血症中耳炎中耳炎鼻窦炎鼻窦炎局部播散局部播散血液血液腹膜炎腹膜炎关节炎关节炎/骨髓炎骨髓炎脑膜炎脑膜炎脑膜膜关关节腹膜腹膜4扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎肺炎链球菌感染的发病机制现在已经清楚，引起现在已经清楚，引起IPD的肺链的主要致病物质为荚膜的肺链的主要致病物质为荚膜多糖和溶血素多糖和溶血素溶血素溶血素是一种细胞毒素，可以与宿主细胞膜上的胆固醇是一种细胞毒素，可以与宿主细胞膜上的胆固醇结合使其形成空洞，进而杀伤细胞结合使其形成空洞，进而杀伤细胞荚膜多糖荚膜多糖具有抗吞噬作用，在致病过程中极为重要。

根具有抗吞噬作用，在致病过程中极为重要。

根据荚膜多糖的抗原性，将肺链分为据荚膜多糖的抗原性，将肺链分为90个血清型，其中最个血清型，其中最为致病的是其中的为致病的是其中的7种血清型种血清型肺炎链球菌感染的发病机制荚膜多糖荚膜多糖为胸腺非依赖性抗原（为胸腺非依赖性抗原（TI-Ag），表面含多个重），表面含多个重复复B细胞表位，但仅能刺激细胞表位，但仅能刺激成熟成熟B-2细胞细胞，主要产生，主要产生IgM,且无免疫记忆，且无免疫记忆，机体通过自然感染或人为接种获得的抗机体通过自然感染或人为接种获得的抗荚膜多糖抗体可以对肺链感染产生保护作用荚膜多糖抗体可以对肺链感染产生保护作用宿主对肺链的细胞免疫应答通过激活肺泡巨噬细胞，使宿主对肺链的细胞免疫应答通过激活肺泡巨噬细胞，使其释放其释放TNF、IL-1、IL-6、IL-8、IL-18、内皮细胞黏、内皮细胞黏附因子等，这些炎性介质一方面可直接作用于邻近的肺附因子等，这些炎性介质一方面可直接作用于邻近的肺泡上皮细胞，引起急性肺损伤；也可进入全身循环损伤泡上皮细胞，引起急性肺损伤；也可进入全身循环损伤血管内皮细胞，引起微血栓形成，或微血管通透性增加，血管内皮细胞，引起微血栓形成，或微血管通透性增加，从而造成远隔器官损害从而造成远隔器官损害肺炎链球菌感染的发病机制T淋巴细胞对消灭肺泡中病原体也发挥着重要作用。

树淋巴细胞对消灭肺泡中病原体也发挥着重要作用。

树突状细胞将抗原呈递给突状细胞将抗原呈递给T淋巴细胞，在协同刺激分子作用淋巴细胞，在协同刺激分子作用下，下，T细胞活化增殖，并进一步分化成为效应细胞，扩细胞活化增殖，并进一步分化成为效应细胞，扩大大CD4+T细胞反应，尤其是细胞反应，尤其是Th1表型表型Th1细胞通过诱生细胞通过诱生IFN-、IL-3、粒细胞集落刺激因子、粒细胞集落刺激因子、TNF等巨噬细胞活化因子，诱生、募集并激活巨噬细胞，等巨噬细胞活化因子，诱生、募集并激活巨噬细胞，后者可分泌后者可分泌IL-12，促进，促进Th0细胞向细胞向Th1细胞分化，进一步细胞分化，进一步扩大扩大Th1细胞应答的效应。

而细胞应答的效应。

而Th1细胞产生细胞产生IL-2等细胞因等细胞因子，可促进子，可促进Th1细胞、细胞毒性细胞、细胞毒性T细胞等增殖，从而放大细胞等增殖，从而放大免疫效应，其产生的淋巴毒素和免疫效应，其产生的淋巴毒素和TNF，则可活化中性粒，则可活化中性粒细胞，促进其杀伤病原体细胞，促进其杀伤病原体肺炎链球菌感染的发病机制另外，补体的调理作用可促进吞噬细胞的吞噬能力，对另外，补体的调理作用可促进吞噬细胞的吞噬能力，对肺炎链球菌清除也发挥着重要作用肺炎链球菌清除也发挥着重要作用总之，肺炎链球菌的清除是通过无数免疫细胞、非免疫总之，肺炎链球菌的清除是通过无数免疫细胞、非免疫细胞、细胞因子、体液抗体等共同参与完成细胞、细胞因子、体液抗体等共同参与完成肺肺链链是细菌性上呼吸道感染最常见细菌是细菌性上呼吸道感染最常见细菌扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎中耳炎中耳炎流感继发肺炎链球菌感染流感继发肺炎链球菌感染病例数巨大，整体危害与经济负担不亚于肺炎病例数巨大，整体危害与经济负担不亚于肺炎与脑膜炎，甚至更大与脑膜炎，甚至更大针对因社区获得性肺炎住院的1-5岁儿童的研究显示，肺炎链球菌占所有病原的近肺炎链球菌占所有病原的近20%，占细菌性病原的，占细菌性病原的53%ZhangQ，etal.PediatrInfectDisJ2011;30（onlinepublishedOstapchukM，etal.AmericanFamilyPhysician.2004;70:

899-908肺肺链链是是55岁以下儿童社区获得性肺炎（岁以下儿童社区获得性肺炎（岁以下儿童社区获得性肺炎（岁以下儿童社区获得性肺炎（CAPCAP）的的的的首要病原菌首要病原菌首要病原菌首要病原菌19.6%13.6%11.1%8.4%53%美国家庭医师协会在美国家庭医师协会在美国家庭医师协会在美国家庭医师协会在婴儿和儿童婴儿和儿童婴儿和儿童婴儿和儿童CAPCAP指出：

指出：

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肺链是新生儿时期后肺链是新生儿时期后肺链是新生儿时期后肺链是新生儿时期后CAPCAP最常见的细菌性病原最常见的细菌性病原最常见的细菌性病原最常见的细菌性病原0.8%肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌球菌球菌球菌28%28%1.CDC.MMWR2006;55（18）:

511-5152.WHO.WeeklyEpidemiolRec2007;82:

93-1043.UNICEF/WHO.Pneumonia:

Theforgottenkillerofchildren，2006Sep!

全球疫苗可全球疫苗可预防疾病中，防疾病中，肺炎链球菌性疾病（肺炎链球菌性疾病（PDs）是）是导致全球致全球5岁以下儿童死亡的首要病因（以下儿童死亡的首要病因（2002）全球：

每年全球：

每年70-100万万（约每分钟（约每分钟2名）名）5岁以下儿童死于岁以下儿童死于PDs2亚太地区：

亚太地区：

每小时约有每小时约有49名名儿童死于肺炎链球菌性肺炎儿童死于肺炎链球菌性肺炎3高死亡率：

高死亡率：

肺链脑膜炎的肺链脑膜炎的高死亡率高死亡率和和严重后遗症风险严重后遗症风险EdmondK，etal.LancetInfectDis.2010;10:

317-28BaraffLJ，etal.PediatrInfectDisJ.1993;12:

389-394肺炎球菌Hib脑膜炎双球菌*细菌性脑膜炎的严重后遗症包括：

认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐细菌性脑膜炎的严重后遗症包括：

认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐发作、视力受损、脑积水等发作、视力受损、脑积水等存活率（%）流感病毒组肺炎链球菌组流感病毒+肺炎链球菌组第二次攻击后的天数肺炎链球菌和流感病毒存在协同致死作用肺炎链球菌和流感病毒存在协同致死作用444PeltolaVT，etal.PediatrInfectDisJ2004;23:

87-97继发细菌感染在流感大流行中的角色继发细菌感染在流感大流行中的角色1918年年-1919年西班牙流感年西班牙流感（H1N1）细菌性肺炎是导致死亡的重要因素细菌性肺炎是导致死亡的重要因素12009年甲流（年甲流（H1N1）177个国家总共报告了超过个国家总共报告了超过182，000例病例和例病例和1，800例死亡。

例死亡。

尸检：

尸检：

29%肺组织中检测到细菌感肺组织中检测到细菌感染，其中肺炎链球菌占主要构成染，其中肺炎链球菌占主要构成2。

29%合并细菌感染病例肺炎链球菌（10例，38%）化脓性链球菌（6例）金黄色葡萄球菌（7例）草绿色链球菌（2例）流感嗜血杆菌（1例）1.Morensetal.JID2008:

198（1October）967-9702.CDC.Bacterialcoinfectionsinlungtissuespecimensfromfatalcasesof2009pandemicinfluenzaA（H1N1）UnitedStates，MayAugust2009.MMWR.2009，58:

1071-1074.儿童肺炎链球菌性疾病（儿童肺炎链球菌性疾病（PDs），），无论在全球，还是在中国，无论在全球，还是在中国，都造成了沉重的疾病负担，应当引起高度重视都造成了沉重的疾病负担，应当引起高度重视儿童肺炎链球菌性疾病防治指南儿童肺炎链球菌性疾病防治指南加强儿科医生对疾病预防的重视提高预防医生对疾病危害的认知对合理使用抗生素和规范化使用疫苗提出建议建立防治一体的疾病控制体系建立防治一体的疾病控制体系降低我国降低我国55岁以下儿童的发病率和死亡率岁以下儿童的发病率和死亡率由临床、预防和微生物专家共同制定中华医学会和中华预防医学会共同发布引领合作引领合作权威指导权威指导规范使用规范使用指南指南的撰稿人来自多学科、多领域的撰稿人来自多学科、多领域陈慧中、蔡纪明、丛黎明、刁连东、邓瑛、方刚、林锦炎、梁晓峰、秦炯、申昆玲、陈慧中、蔡纪明、丛黎明、刁连东、邓瑛、方刚、林锦炎、梁晓峰、秦炯、申昆玲、孙美平、王撷秀、汪华、王鸣、徐爱强、杨维中、杨永弘、袁政安、曾光孙美平、王撷秀、汪华、王鸣、徐爱强、杨维中、杨永弘、袁政安、曾光陆权教授上海交通大学附属儿童医院王辉教授中国医学科学院余宏杰教授中国疾病预防控制中心执笔执笔人人参与审定人员（以汉语拼音为序）参与审定人员（以汉语拼音为序）指南指南的内容结构的内容结构婴幼儿肺炎链球菌微生物学诊断困难婴幼儿肺炎链球菌微生物学诊断困难肺链离开人体后很易死亡，痰培养分离率很低肺链离开人体后很易死亡，痰培养分离率很低1婴幼儿不能自行咳痰，传统方法采集的痰标本合格率低婴幼儿不能自行咳痰，传统方法采集的痰标本合格率低2，而婴幼儿气道狭小，粘膜柔嫩，侵入性检查易加重缺氧和呼而婴幼儿气道狭小，粘膜柔嫩，侵入性检查易加重缺氧和呼吸困难吸困难2门诊就诊肺炎患儿使用抗生素者达门诊就诊肺炎患儿使用抗生素者达100%3，影响肺链微生，影响肺链微生物学诊断的准确性物学诊断的准确性1何权瀛.中国医刊2000;35

（1）:

5-62张海荣等.护理实践与研究2007;4（9）:

763陆权等.中华儿科杂志2007;45

（2）:

81-824UNICEF/WHO.Pneumonia:

Theforgottenkillerofchildren，2006Sep中国缺乏系统的流行病学调研，中国缺乏系统的流行病学调研，现有的数据可能现有的数据可能低估了儿童肺炎链球菌性疾病在国内的发病率低估了儿童肺炎链球菌性疾病在国内的发病率指南指南的内容结构的内容结构指南指南的内容结构的内容结构肺炎链球菌性疾病的预防及早进行预防接种是预防