十五个核心制度doc.docx

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十五个核心制度doc

十五个核心制度

十五个核心制度首诊医师负责制度．首诊负责制度是指凡到我院挂号就诊的伤、病员首诊科室和医师对伤、病员的检查、诊断、治疗和抢救均负有责任的制度。

．对挂号就诊的伤、病员首诊医师必须详细询问病史、体格检查、必要的辅助检查和处理并认真的进行门诊病历记录。

对非本科范畴或边缘性疾病患者首诊医师均不得拒诊。

必要时可请其他科室会诊不得互相推诿。

．首诊医师下班前应将伤、病员移交接班医师。

但首诊医师必须面对面交接清楚做好记录方可离岗。

．对来院的急、危、重症伤病员首诊医师应采取有效的抢救措施。

如不属于本专科疾病也应予以抢救同时请相应专科医师会诊救治。

被邀请的医师应立即赶到现场配合首诊医师进行抢救（以首诊医师负责）。

．经检诊或抢救后需住院治疗的伤、病员首诊医师负责同病房联系病房不得拒收对收治有困难时病房应加床位收治病房加床也不能收治或我院无条件收治时应转告医务科或总值班室由医务科或总值班室向他院联系方能转院。

．决定收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员首诊医师根据病情负责决定是否护送。

．如遇复杂病例或病人归属有争议时应及时向本科上级医师咨询或组织全院大会诊以决定病人的归属。

当各科在会诊后仍对病人归属有分歧时急诊科或医务科有权作出裁决必要时请示业务院长有关科室必须无条件服从。

三级医师查房制度．科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师查房每周一次主治医师查房每日一次查房一般在上午进行。

经治医师对所管病员每日至少查房二次。

．对危重病员住院医师、值班医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

．查房时要自上而下逐级严格要求认真负责经治的住院医师要报告简要病历根据病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。

．查房的内容：

（）科主任主任医师查房要解决疑难病例审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。

（）主治医师（医疗小组长）查房。

要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论听取医师和护士的反映倾听病员的陈述检查病历并纠正其中错误的记录了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出、转院问题。

（）住院医师查房要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员同时巡视一般病员检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗意见检查当天医嘱执行情况给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱检查病员饮食情况主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

疑难危重病例会诊与讨论制度．凡遇疑难危重病例应及时申请会诊、讨论。

由科主任或医疗组长主持有关人员参加认真进行尽早明确诊断提出治疗方案。

．科间会诊：

由经治医师提出上级医师同意填写会诊单。

应邀医师一般要在两天内完成并写会诊记录如需专科会诊的轻病员可到专科检查。

．急诊会诊：

被邀请的人员必须随请随到。

．科内会诊：

由经治医师或主治医师提出、科主任召集有关医务人员参加。

．院内会诊：

由科主任提出经医务科同意并确定会诊时间通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持医务科要有人参加。

．院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例由科主任提出经医务科同意并与有关单位联系确定会诊时间应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时携带病历陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料复印件寄发有关单位进行书面会诊。

．科内院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中要详细检查发扬技术民主明确提出会诊意见主持人进行小结认真组织实施。

术前讨论制度．对中等、重大、疑难、致残及新开展的手术必须进行术前讨论。

．各级医师须做好充分准备。

．由科主任或医疗组长主持手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

．经过充分讨论订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。

讨论情况记入病历。

死亡病例讨论制度．对于抢救失败患者死亡除做好抢救记录和死亡记录外应及时安排死亡病例讨论。

．一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论但意外死亡的病例不论有无医疗事故均应单独讨论。

．一般应在死亡后一周内进行、特殊病例应及时讨论。

．需要进行尸检的死亡病例待病理报告后进行但不迟于二周。

．由科主任主持医护和有关人员参加必要时请医务科派人参加、讨论情况记入病历。

查对制度．临床科室（）开医嘱、处方或进行治疗时应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（）执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查服药、注射、处置前查服药、注射处置后查对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间和用法。

（）清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用。

（）给药前注意询问有无过敏史使用毒麻、限剧药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝：

给多种药物时要注意配伍禁忌。

．（）输血前需经两人查对无误后方可输入输入时须注意观察保证安全。

．手术室（）接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术、名称、术前用药。

（）手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（）凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

．药房（）配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（）发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签（药袋）与处方内容是否相符查对药品有无变质是否超过有效期查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。

．血库（）血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

（）发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

．检验科（）采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。

（）收集标本时查对科别、姓名、性别、编号、标本数量和质量。

（）检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

（）检验后查对目的、结果。

（）发报告时查对科别、病房。

．病理科（）收集标本时查对单位、姓名、性别、编号、标本、固定液。

（）制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（）诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（）发报告时查对单位。

．放射线科（）检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（）治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（）发报告时查对科别、病房。

．理疗科及针炙室（）各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（）低频治疗时查对极性、电流量、次数。

（）高频治疗时检查体表、体内有无金属异物。

（）针刺治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针。

．供应室（）准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。

（）发器械包时查对名称、消毒日期。

（）收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。

．特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（）检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（）诊断时查对姓名、编号、临床诊断检查结果。

（）发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神制定本科室工作的查对制度。

病历书写制度．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

应文字工整、表述准备、语句通顺、标点正确。

不得删改、涂、刮、粘贴医师应签全名。

．住院病历书写应当使用钢笔（蓝黑墨水）门（急）诊病历和需复写的资料可以使用黑色碳素笔。

病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病名等可以使用外文。

．门急诊病历的书写要求：

（）要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。

（）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断并应写明“初诊”字样。

（）每次诊察均应填写日期急诊病历应加填时、分。

（）请求他科会诊应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（）门诊病员需要住院检查和治疗时由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

．住院病历的书写要求（包括急诊留观病历）：

（）新入院病员必须填写一份完整病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、治疗处理意见……等由经治医师书写签字。

（）书写时力求详尽整齐、准确、要求入院后小时内完成急诊应即刻检查填写。

（）病历由本院医师书写实习医生代写视为缺如实习、进修医生、轮转医师（未取得执业医师证书者）可书写病程记录但要求必须有代教医师审核签字每记录次必须有带教医师书写一次。

（）再次入院者应写再次入院病历。

（）病员入院后必须于小时内进行拟诊分析提出诊疗措施并记于病程记录内。

（）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次重危病员和骤然病情恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载主治医师应有计划地进行检查提出同意或修改意见并签字。

（）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论应做详细记录请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

（）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结均应详细地填入病程记录内及另附手术记录。

（）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（）凡决定转诊、转科或转院的病员经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录主治医师审查签字转院记录最后由科主任审查签字。

（）各种检查回报单应按时间顺序粘贴各种病情介绍或诊断证明书亦应附于病历上。

（）出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写主治医师审查签字死亡记录除病历摘要治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写主治医师审查签字凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断死亡病历讨论也应做详细记录。

病历应当按照《病历书写规范》书写并由相应医务人员签名。

．实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过上级医师审阅、修改并签名。

．进修医务人员应当根据其上任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

．上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。

修改时应当注明修改日期修改人员签名并保持原记录清楚、可辨。

．因抢救急危患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记并加以注明。

会诊制度、凡遇疑难病例应及时申请会诊。

、科间会诊：

由经治医师提出上级医师同意真写会诊单。

应邀医师一般要在两天内完成并写会诊记录如需专科会诊的轻病员可到专科检查。

、急诊会诊：

被邀请的人员必须随请随到。

、科内会诊：

同经治医师或主治医师提出、科主任召集有关医务人员参加。

、院内会诊：

由科主任提出经医务科同意并确定会诊时间通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持医务科要有人参加。

、院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例由科主任提出经医务科同意并与有关单位联系确定会诊时间应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必须要时携带病历陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料复印件寄发有关单位进行书面会诊。

、科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中要详细检查发扬技术民主明确提出会诊意见主持人进行小结认真组织实施。

、本院医师外出会诊制度：

⑴、外出会诊必须有请求会诊医院的会诊单或传真件（如遇急会诊在无会诊单或传真件的情况下外出会诊的医师必须口头向医务科汇报）。

⑵、外出会诊必须持有相应的执业医师证具有副高以上的专业技术职称（个别专科可视情况放宽到高年资主治医师但必须由医务科审核同意）⑶、外出会诊的医师必须到医务科登备案如未到医务科审批病登记备案在外进行一切行为或造成的后果与医院无关。

⑷、如在外会诊（特别是手术）过程中出现意外情况回院后应及时向医务科书面汇报。

⑸、外出会诊的医师原则上应安排好本院工作如遇急会诊等特殊情况应安排相应资历的医师代替自己的工作。

⑹、会诊医师应收取会诊费用返院后交纳管理费。

危重病人抢救制度为切实履行医院救死扶伤的职责规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为防止不安全医疗责任事件发生特制定本规定：

、各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态的威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

、危重病人就诊实行首诊负责制。

首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。

、危重病人抢救必须听从急救小姐负责人或主管医师指挥迅速将病人转入急救室或ICU进行救治。

特别紧急没法转运的应就地抢救召集抢救车和医院急救小组赶赴现场。

、医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的除按第三条处置外必须立即上报医务科、业务副院长直至院长。

、病人的转送必须有主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。

请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。

无医嘱视为主管（治）医师亲自陪同。

、要建立定期检查急救设备、药品制度。

药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品。

各辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

、病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一收到急救传呼放下一切工作奔赴急救场所。

特殊情况下先救治后付费。

此权限仅限一次行使后应立即报告医务科或总值班。

以后不付费诊治需请示医务科和业务副院长。

、违反以上条例视为责任事件医院将进行严厉处罚。

因此引起的后果当事人将承担法律责任医院新技术、新项目准入制度第一条：

为了有效、合理利用现代医学技术使新技术、新项目符合我院的实际情况避免医疗资源的浪费保障医疗安全制定本制度。

第二条：

本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目。

第三条：

新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室开展新技术或引进新项目前须通过调研、论证及审批的制度。

第四条：

可是在开展新技术、新项目前应当按本制度的规定对拟开展的新技术、新项目向医务处进行申报在取得准入后方可实施。

新技术、新项目申报的主要内容是：

（一）新技术、新项目的基本情况

（二）新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症、禁忌症（三）对申报开展或应用的新技术、新项目的分析（合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性）与效益预测（四）新技术的技术操作规范、新项目的操作规程（五）新技术、新项目的预见风险以及预见风险的处理预案。

第五条：

医务科在接到可是开展新技术、新项目申报书后对申报书内容进行审核组织专家进行论证。

对于无创技术或项目医疗风险较小者经有关专家签署同意意见后由医务处审批授权。

对于器官移植、有创技术、医疗风险较大者须提请医学伦理委员会评估由主管院长审批授权。

分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。

护理人员要在病人床头牌内加放护理等级（按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求）标记。

二、特别护理

（一）病情依据：

病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

病情复杂的大手术或新开展的大手术如脏器移植等。

各种严重外伤、大面积烧伤。

（二）护理要求：

设专人护理严密观察病情备齐急救药品器材随时准备抢救。

制定护理计划设特别护理记录单。

根据病情随时严密观察病人的生命体征变化并记录出入量。

认真、细致地做好各项基础护理严防并发症确保病人安全。

三、一级护理

（一）病情依据：

重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

（二）护理要求：

绝对卧床休息解决生活的各种需要。

注意思想情绪上的变化做好思想工作给予周密细致的护理。

严密观察病情每～分钟巡视一次定时测量体温、脉搏、呼吸、血压根据病情制定护理计划观察用药后的反应及效果做好各项护理记录。

加强基础护理定时做好口腔、皮肤的护理防止发生合并症。

加强营养鼓励病人进食保持室内清洁整齐、空气新鲜。

防止交叉感染。

四、二级护理

（一）病情依据：

病重期急性症状消失特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引卧石膏床需卧床休息生活不能自理者。

年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

一般手术后或轻型先兆子痫等。

（二）护理要求：

卧床休息根据病人情况可在床上做轻度活动。

注意观察病情变化进行特殊治疗和用药后的反应及效果每～小时巡视一次。

做好基础护理协助翻身加强口腔、皮肤护理防止发生合并症。

给予生活上必要的照顾。

如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

五、三级护理

（一）病情依据：

轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

可以下床活动生活可以自理。

（二）护理要求：

可以下床活动生活可以自理。

每日测量体温、脉搏、呼吸二次掌握病人的生活思想情况。

督促病人遵守院规保证休息注意饮食每日巡视二次。

对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

进行卫生科学普及宣教工作提高病人自我保健水平。

交接班制度一、目的：

保证临床医疗护理工作的连续性预防事故的发生。

二、交接班要求、交班者在交班前完成本班的各项工作按护理病历书写规范要求做好护理记录。

、交班者整理及补充常规需用的物品为下一班做好必须用品的准备。

、交接班必须按时。

接班者提前到科室完成各种物品清点交接并签名阅读重点病人（如危重、手术、新病人等）的病情记录。

、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。

接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清应立即询问。

接班时如发现问题应由交班者负责接班后发生问题应由接班者负责。

、接班交班者双方共同巡视病房注意查看病人的病情是否与交班相符重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

、特殊情况者如情绪、行为异常和未请假外出的病人及时与主管医生或值班医生联系并采取相应的措施必要时向院部汇报。

除向接班护士口头交班外还应做好记录。

三、交班方式：

、书面交班、口头交班、床边交班。

四、交班内容：

、病人动态包括病人总人数出入院、转科、转院、分娩、手术等人数重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

、病人病情包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅引流液的色、性状、量输液余量内容及滴速注射部位有无红肿、渗漏）病人的心理变化病人对疾病的态度家庭、单位的态度和支持情况等。

、物品包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

手术分级管理制度一、手术分类根据国家新版教材参照国际、国内专业会议建议按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

一类手术：

简单小型手术二类手术：

小型手术及简单中型手术三类手术：

中型手术及一般大手术四类手术：

疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

二、各级人员参加手术范围根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

、住院医师可担当一类手术的术者二、三类手术的助手高年资住院医师可担当二类手术的术者。

、主治医师可担当二类手术的术者或在副主任医师的帮助下担当三类手术的术者四类手术的助手高年资主治医师可担当三类手术的术者。

、副主任医师可担当三类手术的术者或在主任医师的帮助下担当四类手术的术者。

、主任医师可担当三、四类手术的术者。

、上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况以确保手术质量和安全。

三、手术批准权限：

包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

、一类手术由主治医师或高年资医师审批。

、二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

、三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

、四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案科研手术、新开展手术由科主任报告医务办由主管医疗副院长审批后进行。

临床输血管理制度一、临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

二、病人输血前应做血型、输血四项（又称输血前检查）：

ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、antiHCV、antiHIV、RPR下同）、血型血清学检查。

报告单贴在病历上作为重要的法律依据以备日后信息反馈及资料备查。

三、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划报主治医师审批后逐项填写好《临床输血申请单》由主治医师核准签字后连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。

每张申请单只能预约一天的用血量电话及口头申请预约不予受理。

四、预定计划天内有效如需改期需重新预定。

五、决定输血治疗前经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性征得病人或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识的病人紧急输血应报医院职能部门或主管领导同意、备案并记入病历。

六、AB型血、血小板、RH（D）阴性等其他稀有血型的血制品需慎重考虑用血量输血科不储血。

原则上预定多少用多少。

若输血科按预约要求已备好上述血制品申请者又取消用血计划在血制品的有效期内未能调剂使用造成血制品报废血费从预订科室收入中扣除。

七、急诊用血和没有预约的用血申请者须先与输血科联系是否有库存血若无库存血由医师完成输血前各项准备工作（补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单）。

输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血所需车费由受血者负担主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。

若出现逃费情况从申请者劳务费中扣除。

八、确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的试管当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断采集血样。

输血前由医师填写合血单连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科双方进行逐项核对。

九、输