住院观察记录范文发烧护理记录写.docx

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住院观察记录范文发烧护理记录写

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护理记录是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照，在临床护理及处理医疗纠纷中，护理记录有着极其重要的意义，如不加以重视，会造成严重的后果。

对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。

.护理[引用时间2018-3-28]

体温单（逆序）

医嘱单（逆序）

入院记录

病程记录（顺序）

病例讨论记录（顺序）

会诊记录

手术记录

麻醉记录

麻醉医师术前、术且访视记录

手术清点记录

手术安全核查表

手术风险评估表

手术患者交接单

手术知情同意书

麻醉知情同意书

术中冰冻病理检查同意书

输血或血液制品治疗同意书

各种知情同意书（或告知书）

特殊治疗（检查）记录单

各种审批单

化验粘贴单（顺序）

医学影像检查报告（包括X线、超声、CT、磁共振、内镜、造影等检查报告单）

心电图

病理报告单

其他辅助检查单

患者入院评估单

健康教育计划实施单

患者转科交接单

护理记录单

危重患者护理记录单

住院病历质量评估表

住院病人入院证

行政文件（外单位来信、来函）

以下是病程记录基本时间要求：

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录：

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

危重护理记录单书写要求

一、危重患者护理记录单的书写原则

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。

危重患者记录针对的人群为：

第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。

危重患者记录单的书写原则：

危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。

如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次

危重患者护理记录包括的内容有：

患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。

危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

三、危重患者护理记录单书写的要求

1.时间的限制

也就是必须在6小时内据实完成。

危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。

2.书写的内容及格式

书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

3.记录的频次

首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。

我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

4.危重患者护理记录单质量标准与质量控制

首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。

其次，记录应该及时、准确、客观、具体。

语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。

第三，能反映病情变化及处置情况。

病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

5.危重患者出入量的记录

危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。

出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。

危重患者的输液、给药的记录方法：

所有用药均应记录在出入量栏内。

药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。

比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。

凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。

余量的记录方法：

在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。

如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”

6.危重患者病情平稳时如何记录

患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？

我们应该按医嘱的要求进行监测记录。

医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。

对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。

危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？

当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上

7.护理记录中是否应该记录理化检验的结果

一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。

例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的

8.抢救的护理记录内容

首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉

护理记录单的改进护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是所规定的法庭证据.我院自xx年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.

住院医师的职责

一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

新毕业医师实行三年24小时住院医师负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。

二、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。

三、书写病历。

新病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。

检查、改正实习医师的病历记录。

及时完成出院病案小结，一般要求于病员出院前一天完成。

四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出需要会诊转院或出院___。

五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班医学全.在.线.提供.。

六、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。

上级医师查房或巡诊时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。

七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导进修医师、实习医师、护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

一旦发生差错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。

八、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

九、及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作___，做好病员的思想工作。

您好？

看来你说的问题，你昨天刚买的保险对吧？

在没有做手术前，你要想清楚，保险一旦承保后，是有180天的等待期的，也就是观察期。

如果您在等待期180天以内的了保单所列的疾病，保险公司是不会理赔给你的，只退还保费，你昨天买的保险，下月就动手术，只要你报案理赔，200%保险公司是拒绝理赔你的，因为你没有达到保险合同约定的条件，再者就是，如果你以前已经在医院看过病，住过医院，一旦你提出申请理赔的时候，保险公司理赔科就会在电脑和你身边的医院进行对你是否曾经患病住过医院对你详细查询，一旦发现你带病投保的话，保险公司会按照保险法规定;没收你所交的全部保险费另外再给予按照骗保来量刑处罚。

就算是你用别人的名字看病住院，只要你报案理赔申请，保险公司就能查到你是否弄虚作假，您想的很天真，现在医院管理很严格，不是病人本人的，别人的___一般主治医生就拒绝你登记，现在都有合作医疗信息录入，所以这样的弄虚作假的事情，我建议您还是如实来做最好！

现在的医生都怕担负责任，只要你住过医院，医生就会给你如实的记录病案，他们也怕官司缠身。

再者就是保险公司对申请理赔的客户还要进行家庭邻居暗访，所以，保险公司是很难骗到前的，很大一部分客户最后都是落得保费没收，还要接受惩罚，毕竟骗保属于违法行为！

自然你买的是意外保险，你看不看疾病，保险公司是不会查询你是否住院不住院的，祝你身体快快好起来吧！

新的一年里，愿您四季平安顺利！

因为我的脚昨天才长的鸡眼。

医院说要做激光。

也是小手术。

这保险公司也要查吗。

那我止不是没有隐私

您好？

只要不是重大疾病，保险公司不会查询，再说你买的是意外保险，和得不得病没有直接关系！

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