医药费申请书.docx
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医药费申请书
医药费申请书
医药费申请书1
尊敬的领导：
您好！
本人：
王丹，女，汉族，现年33岁，家庭其他成员4人。
家住____乡高泽村委东山自然村。
本人20__年因患直肠癌，在兴安县两江医院住院检查，20__年、20__年在桂林市医学附属医院进行检查、手术，化疗等治疗。
具体医疗费用开支如下：
首先，20__年在兴安县两江医院医住院检查药费共用去5000多元。
其次，20__年在桂林市医学附属医院进行检查、手术等医药费共用去60000多元。
20__年化疗6次共用去70000多。
20__年化疗2次共用去20__0多元。
20__年12月至20__年8月，共计医疗费用170000多元。
其中除去报销的农村医疗合作费40000元左右。
自己出资，亲友借资130000多元。
因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用，其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。
20__年7月，因本人无法承担这样的大病医疗费用，不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。
现本人已经欠下了重重债务，其中还有后期的化疗治疗，还有第二次手术，也就还有更加多的医药费用支出。
因此，本人特向____人民政府民政办申请大病医疗救助申请，请县乡民政办能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政资助金为盼！
本人及全家老小向乡民政组织致谢，感激不尽！
此致
敬礼
__X
20__年__月__日
医药费申请书2
________医保中心：
因本人______某种疾病需要住院，在______医院3天的治疗期间，用掉费用________元，我购买了医疗保险，现申请遗中心审核并进行报销。
特此申请
申请人：
______
申请时间：
20__年x月x日
医药费申请书3
由于在校内打球，导致受伤，被送往医院后共花费钱。
由于学校在（保险公司名）贵保险公司投有学生保险。
本事故在保险公司赔付范围之类，现特向（保险公司名）贵保险公司提出赔付，谢谢!
此致!
再次感谢!
申请人：
学校班
申请时间：
医药费申请书4
__x保险公司：
由于在校内打球，导致__受伤，被送往医院后共花费__元钱。
由于学校在__贵保险公司投有学生保险。
本事故在保险公司赔付范围之类，现特向（保险公司名字）贵保险公司提出赔付，谢谢！
此致！
敬礼
申请人：
__学校__班__x
申请时间：
20__年x月x日
医药费申请书5
尊敬的各级领导：
我叫__x，系__镇__村__x组村民。
我家的月收入是零元，家庭生活特别困难，具体情况是：
我本人，1948年7月生，于20__年5月患脑溢血疾病，每天只是坐在家里面吃药，每个月的医药费需要600元左右，不能从事生产劳动和家庭劳动，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顾，经贵阳医学院鉴定为“四级”残废。
妻子，__x，1953年6月出生，身患下肢膝关节严重骨质增生等全身多处疾病，经常往医院就医，每个月的医药费需要500元左右，每天只能勉强在家做一些轻微的家务活，不能够外出劳动。
我们平常的生活开销都是靠儿女们来就给。
由于我们年纪大，不能够外出干农活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我无力承担，现在生活举步维艰，幸好，我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾，可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草。
恳请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障为谢。
特此申请！
申请人：
20__年5月17日
医药费申请书6
申请人：
__，男，汉族，________年____月____日出生，住所地__市__区杨柳镇双乐村元湾组25号。
被申请人：
__，男，汉族，________年____月____日出生，住所地安徽省__市__区杨柳镇新龙村谈三组29号。
申请事项：
1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定；
2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的`用药及医疗费用鉴定。
事实与理由：
被申请人__诉申请人__道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。
申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。
据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人（受害人）脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定（含医疗费关联性审查）
请予准许。
此致__市__区人民法院
申请人：
日期：
年月日
医药费申请书7
根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。
具体情况为：
本人医保个人帐户为元，实际医疗费用为元，医疗费用已超出个人帐户元，超出部分补助金报销80%为元。
申请人（签名）：
申请时间：
年月日
医药费申请书8
尊敬的各级领导：
我叫______，系____镇____村______组村民。
我家的月收入是零元，家庭生活特别困难，具体情况是：
我本人，____年7月生，于20__年5月患脑溢血疾病，每天只是坐在家里面吃药，每个月的医药费需要600元左右，不能从事生产劳动和家庭劳动，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顾，经贵阳医学院鉴定为“四级”残废。
妻子，______，__x年6月出生，身患下肢膝关节严重骨质增生等全身多处疾病，经常往医院就医，每个月的医药费需要500元左右，每天只能勉强在家做一些轻微的家务活，不能够外出劳动。
我们平常的生活开销都是靠儿女们来就给。
由于我们年纪大，不能够外出干农活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我无力承担，现在生活举步维艰，幸好，我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾，可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草。
恳请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障为谢。
特此申请
此致
敬礼！
申请人：
医药费申请书9
本人系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：
__x;电脑号：
____，登记结婚。
因本人家庭及工作单位地点目前均在x省x市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为x市__x院。
本人于年在省市异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
医药费申请书10
尊敬的领导：
我是____的一名退休职工，名叫__x，于____年退休。
退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。
医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。
后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。
仅____年至____年尚未报销的住院费就高达近8000元。
当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。
目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。
老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。
为了维持生命，我靠的是激素和输血。
高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。
为此，我恳请领导根据《__市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。
此致
敬礼！
__轻工机械厂退休职工：
____年__月__日
医药费申请书11
__x保险公司：
由于在校内打球，导致（。
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。
什么地方）受伤，被送往医院后共花费。
。
。
。
。
元钱。
由于学校在（保险公司名字）贵保险公司投有学生保险。
本事故在保险公司赔付范围之类，现特向（保险公司名字）贵保险公司提出赔付，谢谢！
！
此致！
再次感谢！
申请人：
__学校__班__x
申请时间：
20__年x月x日
医药费申请书12
尊敬的领导：
申请人：
__x，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。
家住__镇__村民委__小组14号。
本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在__医院、__县中医院、__县老医院及市医院进行检查治疗。
最终在__州医院确诊为肺部恶性肿瘤。
其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：
首先在__医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：
980元。
其次在__县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：
1448.4元。
再次在__老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：
2307.9元。
最后在__州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：
11735元。
其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：
3600元。
病人医药费用总合币：
16471.3元。
交通护理费用合币：
3600元。
两项合币：
20__1.3元。
因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。
其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。
现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。
现本人已经欠下了重重债务。
其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。
因此，本人特向__宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢！
本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽！
此致
敬礼
__X
20__年__月__日
医药费申请书13
尊敬的领导：
我叫______，男、保安族、现年54岁家中7口人。
现住吹麻滩镇后沟村二社14号。
我与____年5月份患肝硬化、胃溃疡等病，先后在兰州兰大二院、积石山县吹麻滩民族医院住院治疗，长达半年之久。
花费医药费120__多元，生活、护理费、车费等15000多元。
共计花费27000多元，现在民族医院继续住院治疗。
但我是一个靠种地为生的农民，家中没有其他经济________，目前已借债近20__0元，无法继续住院治疗，特写此申请，请求贵局领导伸出援救之手，给予经济救助，以解我燃眉之急。
此致
敬礼
__X
20__年__月__日
医药费申请书14
学校领导：
根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。
具体情况为：
本人医保个人帐户为__元，实际医疗费用为__元，医疗费用已超出个人帐户__元，超出部分补助金报销80%为__元。
此致！
敬礼
申请人：
__x
申请时间：
20__年x月x日
医药费申请书15
一、工伤医疗费报销
职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：
出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。
加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：
药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
二、旧伤复发、康复治疗核准
工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。
对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。
三、转诊转院
工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。
其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
四、个人医药费用报销
工伤职工报销个人医药费用的范围：
已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。
报销个人医药费用须报送下列资料：
转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：
出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。
加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：
药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
五、辅助器具配置核准与费用结算
工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。
协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到医保经办机构（审核一部）审核结算。
六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案
单位须报送下列资料办理备案手续：
个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。
七、一次性工伤待遇申领
一次性工伤待遇包括：
一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。
单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构（帐户部）核定。
八、供养亲属的待遇资格审核
单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《供养亲属资格核定表》，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。
身份证明材料包括：
居民身份证或户口簿；工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。
九、经常性待遇申领
工伤保险经常性待遇包括：
一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。
单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构（帐户部）填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。
符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。
十、经常性待遇资格年审
《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。
每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。
年审时需填写《______市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构（帐户部）盖章确认。
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