医疗机构许可证申请书.docx

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医疗机构许可证申请书

医疗机构许可证申请书

医疗机构名称　

机构类型　

医疗机构地址　

执业许可证号　

法定代表人　

收费许可证号　

邮政编码　

是否独立法人　

是否　

所有制形式　

主要负责人　

联系电话　

机构性质　

营利（）非营利（）　

机构开业时间　

服务对象　

内部（）社会（）　

医疗服务面积　

M2　

开户银行及帐号　

合作医疗管理部门　

负责人　

联系电话　

专职人数　

兼职人数　

床位情况　

核定床位数　

实际开放数　

急诊观察床　

普通观察床　

ICU床位　

CCU床位　

特需床位　

诊疗科目　

卫技人员构成　

类别　

总人数　

高级职称　

中级职称　

初级职称　

医师　

护士　

医技　

药师　

其它人员　

合计　

计算机设备　

服务器　

PC机　

打印机　

型号　

数量　

型号　

数量　

型号　

数量　

科室设置及病床数　

科室　

床位数　

科室　

床位数　

科室　

床位数　

上两年度业务收支和服务量情况　

项目名称　

200年度　

200年度　

1、业务收入（万元）　

其中：

门诊收入（万元）　

住院收入（万元）　

2、门诊总人次　

次均费用（元）　

药品比例（%）　

3、出院总人次　

平均住院天数　

次均费用（元）　

床日费用（元）　

药品比例（%）　

大型医疗设备清单　

序号　

设备名称　

型号　

单位　

数量　

1　

2　

3　

4　

5　

6　

7　

8　

9　

10　

11　

12　

13　

14　

15　

16　

17　

18　

19　

20