口腔肿瘤病例范文口腔病历范文.docx

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口腔肿瘤病例范文口腔病历范文

口腔肿瘤病例范文口腔病历范文

慢性根尖囊肿

主诉：

患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治

现病史：

右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：

患病有牙痛史，无其他重大疾患

检查：

右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动

X线：

根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中

诊断：

右上4根尖囊肿

治疗计划：

常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：

患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治

现病史：

一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断

既往史：

有牙痛史，否认重大疾患

检查：

右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区

诊断：

右上4慢性根尖囊肿

治疗：

右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复

右上5拔除后义齿修复

牙震荡

主诉上前牙因撞击疼痛1小时

现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊

既往史患者否认有牙痛史和其他疾患

检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽

诊断右上1牙震荡

治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗

我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你

慢性根尖囊肿

主诉：

患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治

现病史：

右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：

患病有牙痛史，无其他重大疾患

检查：

右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动

X线：

根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中

诊断：

右上4根尖囊肿

治疗计划：

常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：

患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治

现病史：

一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断

既往史：

有牙痛史，否认重大疾患

检查：

右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区

诊断：

右上4慢性根尖囊肿

治疗：

右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复

右上5拔除后义齿修复

牙震荡

主诉上前牙因撞击疼痛1小时

现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊

既往史患者否认有牙痛史和其他疾患

检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽

诊断右上1牙震荡

治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗

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主诉：

一定要有部位、症状、时间

现病史：

有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等

既往史：

其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊

全身病史：

药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊

家族史：

如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊

诊断：

写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先

治疗设计：

根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3这样写下去

处置：

你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写

签名：

写右侧上级大夫签字/自己签字你有执照的话就只写自己名字

主诉：

一定要有部位、症状、时间

现病史：

有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等

既往史：

其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊

全身病史：

药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊

家族史：

如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊

诊断：

写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先

治疗设计：

根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3这样写下去

处置：

你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写

签名：

写右侧上级大夫签字/自己签字你有执照的话就只写自己名字

口腔科病历书写要求

（一）病史

病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

1.牙齿

（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置

注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度

正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变

记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度

注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况

盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石

分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜

注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌

注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结

注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部

观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

9.颌骨

分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。

张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

（三）检验

除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：

1.住院患者

（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。

心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。

（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。

（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。

（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。

（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。

（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。

2.门诊患者

（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。

（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。

如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。

（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。

（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。

（四）X线及其他检查

口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。

1.口内X线摄片及透视

（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。

（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。

2.口外X线摄片

（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。

（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。

（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。

3.X线造影

慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。

急性炎症期禁忌造影。

4.CT及MRI检查

对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。

口腔科病历书写要求

（一）病史

病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

1.牙齿

（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置

注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度

正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变

记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度

注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况

盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石

分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜

注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌

注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结

注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部

观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

9.颌骨

分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。

张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

（三）检验

除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：

1.住院患者

（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。

心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。

（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。

（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。

（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。

（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。

（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。

2.门诊患者

（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。

（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。

如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。

（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。

（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。

（四）X线及其他检查

口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。

1.口内X线摄片及透视

（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。

（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。

2.口外X线摄片

（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。

（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。

（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。

3.X线造影

慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。

急性炎症期禁忌造影。

4.CT及MRI检查

对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。

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