肾挫伤的护理教学查房.docx

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肾挫伤的护理教学查房

肾挫伤的护理教学查房

外一科：

明跃

护士长：

欢迎大家光临我们外一科的护理教学查房，今天我们做一个关于肾挫伤病人的护理查房，肾挫伤是我们泌尿外科的常见疾病，发生几率也较高，所以今天给大家简单介绍一下相关知识，让大家做一个了解，下面请责任护士来简单介绍一下。

•概述

•肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。

肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。

一般均能自行愈合而不造成严重后果。

•分类

•肾损伤根据损伤机制不同，可分为：

•1开放性损伤：

因弹片、枪弹、刀刃等锐器所致损伤，常伴有胸部、腹部等其他脏器的复合伤，一般病情复杂而严重。

•2闭合性损伤：

约占肾损伤的70%，直接暴力是最常见的，如：

车祸、高处坠落、物体直接撞击、跌打等，间接暴力，如：

突然减速、暴力扭转、剧烈运动等致肌肉强力收缩所致损伤。

•3疾病诊断或治疗过程中发生的医源性肾损伤如：

体外冲击波碎石。

•诊断依据

•1.根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。

•2.血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，（90%以上病人有血尿）对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。

•3.CT可精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。

•4.肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能，腹腔穿刺有一定诊断价值。

•临床表现及并发症

•1.血尿：

重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。

•2.休克：

严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。

表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。

•3.疼痛及腹部包块：

疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。

当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。

•4.高热：

由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。

•治疗原则　

肾损伤后并发症分为早期和晚期两类：

•早期并发症：

指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。

•晚期并发症：

指高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。

•这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后。

•1紧急处理休克时应迅速补液、输血，积极复苏处理，一旦病情稳定应急快确定肾损伤的程度，并确定是否合并其他脏器损伤。

•2非手术治疗绝对卧床休息2--4周，密切注意生命体征、尿量、尿的颜色及腰腹部肿块的变化，及时补充些血量和能量，应用抗生素预防感染，使用镇静、止痛、止血药物，通常损伤后4--6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多下床活动有可能再度出血。

•3手术治疗严重的肾挫裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤，应尽早施行手术，手术方式有肾修补术、肾部分切除术、肾切除术。

•病史简介

•患者：

杨洪亮，男，23岁，农民，于2015.05.07，16：

00因车祸致左腰部疼痛1~2小时伴肉眼血尿急诊入院，查体：

神清，疼痛面容，神志瞳孔正常，左腰部疼痛剧烈，小便色鲜红，双肾CT示：

左肾挫伤。

以“左肾挫伤”收入院。

•入院生命体征体温：

36.7℃脉搏：

94次/分呼吸：

19次/分血压：

103/67mmHg。

•既往史:

平素体健，否认肝炎、结核等传染性疾病，无手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。

•入院后立即给予保留导尿，引流出鲜红色血性液体，并带有血凝块，生理盐水膀胱持续冲洗中，冲洗液为鲜红色，妥善固定各种管路，做好管路标识，迅速建立静脉通道，给予补液、止血、镇静止痛等对症处理，嘱病人绝对卧床休息2--4周，因患者出血较多，给予输血。

•辅助检查

•白细胞13.79

•红细胞数目3.59

•血红蛋白浓度112g/L

•尿常规：

RBC（3+）

•双肾CT示：

左肾挫伤

•护理诊断及护理措施

•P1知识缺乏：

与患者缺乏疾病相关知识有关

•I1向患者及家属解释疾病的相关知识

•I2鼓励患者向医护人员表达内心需求

•I3由医生介绍治疗过程

•I4宣教护理要点

•O：

5月7日17：

00评估患者及家属大致了解相关知识

•P2焦虑和恐惧与患者担心疾病的预后有关

•I1患者入院时热情接待，介绍医院环境，减少患者陌生感和紧张感。

•I2加强沟通，了解患者的心理状态，给以对症心理护理。

•I3介绍病情恢复良好的病人，让患者对治疗充满信心。

•O：

5月8日10:

00评估患者，情绪稳定，能积极配合治疗过程。

•P3血尿:

与肾挫伤出血有关

•I1严密观察生命体征的变化，每1-2小时测生命体征一次。

•I2绝对卧床休息2-4周，通常损伤后4-6周肾挫裂伤才能趋于愈合，过早过多下床活动有可能再度出血。

•I3保证患者排便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便加重出血情况。

•I4遵医嘱应用止血药物，根据出血情况决定是否输血。

•I5鼓励患者多饮水，增加尿量，达到冲洗尿道的作用。

•I6动态观察血尿颜色、量、性质的变化，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重，应及时通知医生。

•I7观察腹膜刺激症状的轻重，以判断渗血、渗尿情况，并及时报告医生。

•I8定时检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化.

•O

（1）：

5月10日10:

00评估患者血尿严重，再次向病人宣教绝对卧床的重要性。

•O

（2）:

5月17日16:

00评估患者血尿情况较前稍好转。

•O（3）:

5月27日再次评估血尿明显好转，遵医嘱拔出导尿管。

•P4引流管阻塞的可能:

与血尿、膀胱痉挛有关

•I1生理盐水持续膀胱冲洗，保持引流管通畅，及时挤捏，冲洗高度60cm。

•I2适当加热冲洗液，使冲洗液温度接近体温，减少对膀胱的刺激。

冲洗温度20-30度.

•I3速度及时调整；血块多时易造成堵塞，必要时用20-50ml注射器反复冲洗。

•I4观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。

可能是血凝块堵塞输尿管所致。

而不能盲目认为出血停止。

•I5遵医嘱给予止血药物。

•I6病人绝对卧床休息，减少活动量，预防再次出血。

•I7嘱病人多饮水，增加尿量，达到冲洗尿道的作用。

•O

（1）：

5月14日9:

00评估患者引流管阻塞，给予膀胱冲洗，挤压尿管，后引流管通畅。

•O

（2）：

5月20日10:

00评估患者引流管通畅。

•P5引流管滑脱的可能与留置导尿管有关

•I1妥善固定，防止扭曲、受压。

保持通畅，有警示标示。

•I2向患者及家属做好引流管护理的宣教，指导患者在起床和活动时幅度避免过大，勿扭曲、压迫引流管。

•I3观察引流液的颜色、量和性状。

•I4定期做好引流管评估。

•I5做好尿管护理。

•O：

5月18日16：

00评估患者无引流管滑脱。

•P6疼痛：

与肾挫伤有关

•I1安慰、鼓励患者。

•I2转移注意力，减轻疼痛。

•I3遵医嘱使用镇静止痛药。

•I4评估疼痛的性质、时间和部位。

•O：

5月20日9:

00评估患者疼痛减轻，能耐受

•P7感染的可能:

与出血、留置引流管等有关

•I1严格无菌操作，定期更换引流袋，保持通畅。

•I2观察出血情况及体温变化，注意有无继发感染。

•I3遵医嘱使用抗感染药物。

•I4定期复查血常规。

•O：

5月17日16:

00评估患者体温正常，无感染症状。

•P8皮肤完整性受损的可能:

与长期卧床有关

•I1勤翻身、勤检查，按摩受压部位。

•I2及时更换污染床单，保持床单元干燥、整洁。

•I3加强营养，增加皮肤弹性。

•O：

5月16日17:

00评估患者皮肤完整，无破损。

•P9排便不畅:

与长期卧床有关

•I1指导患者练习床上排便。

•I2嘱病人进食清淡易消化富含纤维素的流质饮食。

•I3必要时使用缓泻剂，以免用力排便增加腹压，引起继发性出血。

•O:

5月15日10：

00评估患者排便正常，无排便不畅现象发生。

•P10营养低于机体需要量与长期血尿有关

•I1调节饮食,鼓励病人进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。

并提供清洁的进食环境。

•I2静脉营养支持,遵医嘱静脉输注高营养物质。

•I3营养监测,定期测量体重，监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标。

•O：

5月16日16:

00评估患者营养状况有所改善。

进食情况良好。

•P11潜在并发症休克、继发性出血、尿外渗等可能。

•I1观察患者生命体征及神志变化。

•I2观察患者有无腹痛。

•I3观察腹部肿块变化。

•I4观察出血情况。

•I5观察引流液的性质及量。

•O：

5月19日20:

00评估患者病情平稳，无并发症发生。

•健康教育

•1.嘱病人进食高蛋白、高热量、高维生素，营养丰富的饮食，有利于伤口的愈合，且能防止便秘的发生。

嘱病人多饮水，保证每日尿量在2000ML以上，可以冲洗尿道，防止尿路感染。

•2.需长期卧床的严重肾损伤病人,应适时翻身和改变体位,预防压疮;并进行肌锻炼,防止四肢肌萎缩。

•3.说明保留各引流管的意义及注意事项

•4.绝对卧床休息有利于预防肾再度出血,因为肾挫裂伤4-6周后肾组织才趋于愈合,过早活动易使血管内凝血块脱落,可发生继发性出血,伤后2-3个月内不宜参加体力劳动或剧烈运动。

•5.严重肾挫裂伤后,病人应注意保护肾脏功能,尽量不服用对肾有损害的药物,如氨基糖苷类抗生素,必要时在医生指导下服药,以免造成肾功能损害。

•持续膀胱冲洗的护理

•持续膀胱冲洗的时间：

持续膀胱冲洗的时间一般不宜过长，主要视引流液颜色而定。

观察引流液颜色，若无血凝块形成，颜色变为淡黄、清亮后暂停持续膀胱冲洗，继续观察12-24h后，可拔除尿管。

若颜色变红加深，甚至有血凝块阻塞尿管，则需再次持续膀胱冲洗。

•冲洗液的速度：

根据冲洗液的颜色、出血量的多少随时调节冲洗速度，以达到有效冲洗目的。

•冲洗液的压力：

冲洗装置于膀胱平面距离为50-60cm。

•冲洗液的温度：

持续膀胱冲洗的适宜温度为35.5±1.5℃，它能最大限度地减少膀胱痉挛的发生，同时对受伤的尿道及膀胱黏膜有促进血液循环、促进炎症消散、减轻局部水肿及减轻疼痛的作用，使患者感到舒适。

•影响膀胱冲洗的因素

•膀胱冲洗简便易行，多数患者冲洗都是非常通畅的，少数患者冲洗不通畅，且反复堵塞，需反复加压冲洗，考虑存在以下方面的因素：

•

（1）个体差异：

患者的承受能力不一样，有的患者对气囊导尿管的压迫较敏感，经常会出现尿路刺激症状，即尿频、尿急的症状而非常痛苦，不能配合治疗而影响冲洗。

•

（2）残存的血凝块阻塞尿路，导致冲洗不通畅。

•（3）气囊导尿管位置异常导致冲洗不通畅。

•（4）冲洗液温度不适当。

•膀胱冲洗过程中的并发症及护理

•膀胱冲洗过程中常见的并发症有膀胱痉挛及尿路感染等。

•1.膀胱痉挛的护理

•

（1）加强与患者的沟通，消除紧张因素，防止或减少膀胱痉挛的发生

•

（2）保持管道通畅，当出血较多时，要保证快速持续膀胱冲洗，以防止血凝块的产生及堵塞。

冲洗液的温度保持在35.5±1.5℃，以减少膀胱痉挛的发作次数和强度。

•（3）膀胱痉挛时可酌情减少导尿管气囊内液体量以减轻对膀胱三角区的刺激，保持大便通畅，因大便硬块可刺激前列腺窝，诱发出血。

•2.尿路感染的预防及护理

•

（1）长期留置导尿管是尿路感染的重要原因之一，因此，应定期更换导尿管及引流袋，可以有效地降低尿路感染的发生率。

•

（2）引流袋位置必须在膀胱水平以下，防止尿液逆流导致感染。

•（3）膀胱冲洗液的速度过快，可引起膀胱负担增加，造成损伤，增加感染机会。

若出血量较少，可适当减慢冲洗速度。

•（4）患者多体弱，抵抗力较低，容易导致感染，遵医嘱应用抗生素，并应每日给予会阴护理两次，保持局部清洁、干燥。

•（5）鼓励患者多饮水，保持每天尿量在1500ml以上。

责任护士：

我的内容讲完了，请护士长看看有没有什么需要补充的。

姚护士长：

这是我们第一次运用幻灯片来做护理教学查房，所以内容及格式方面可能有所欠缺，时间匆忙，所以做的比较简单，其中不足的地方请大家予以指正，让我们大家一起来共同学习及进步。

宋护士长：

这次护理查房准备的比较充分，内容也比较全面，不过我有几个关于护理方面的小问题，想提出来一下。

首先这个病人应该绝对卧床休息，护士应该加强对病人的心理护理及健康宣教，让病人了解卧床的重要性，加强基础护理，让病人定时翻身，并且及时给患者清洗，做好会阴护理，保持清洁卫生，减少尿路感染及压疮等的发生。

孙护士长：

我来补充说一下关于膀胱冲洗的知识，这个在用外科运用的还是较多的，一般情况下，我们根据冲洗液的颜色来决定冲洗的时间及速度,冲洗液一般应距离膀胱平面大约50-60cm，冲洗液的温度应保持在35.5±1.5℃，它能最大限度地减少膀胱痉挛的发生，同时对受伤的尿道及膀胱黏膜有促进血液循环、促进炎症消散、减轻局部水肿及减轻疼痛的作用，使患者感到舒适。

邵主任：

今天的护理教学查房基本结束，希望大家以后继续努力，共同进步。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）