如何正确区别角膜炎的类型.docx

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如何正确区别角膜炎的类型

角膜溃疡（角膜炎）大致分为感染性与非感染性两类。

感染性角膜溃疡主要有细菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性这几类。

也就是临床上最常见得几类。

ﻫ非感染性角膜溃疡得主要由于自身免疫、外部因素、局部无菌性炎症引起得,常见得有蚕蚀性角膜溃疡、边缘性角膜变性、大泡性角膜炎、泡性角膜炎、春季角结膜炎等等，种类比较繁多。

在区别感染性角膜溃疡各类型之前,首先有必要区别感染性与非感染性角膜溃疡。

ﻫ根据致病原理与临床经验,感染性角膜溃疡与非感染性角膜溃疡（这里主要指最常见得免疫性角膜溃疡）得一个重要区别就是，免疫性角膜溃疡多位于角膜边缘附近，主要就是由于角膜边缘靠近角膜缘血管网,自身免疫性炎症因子及自免细胞多位于角膜缘附近。

而感染性角膜溃疡多位于角膜中央附近，这就是因为角膜中央离角膜缘血管网远,营养条件差，修复慢，较易出现溃烂。

因此，临床上假如出现角膜缘附近得炎症或溃疡，首先要考虑有没有自身免疫得因素。

如果实在不清楚得情况下,在上皮比较完整得情况下，可先试用糖皮质激素滴眼液。

比如常见得角膜缘附近得角膜炎有，蚕蚀性角膜炎，泡性角膜炎，金黄色葡萄球菌性边缘性角膜炎,病毒性边缘性角膜炎，这些角膜炎都就是自身免疫因素为主。

而角膜中央附近得角膜炎或角膜溃疡，则主要考虑感染性因素,不要轻易使用激素，因为角膜中央本来修复就差，一旦使用激素，可能导致病情加重。

ﻫ当然,以上仅就是一条区分得简易方法，对于初学而难以分清很多角膜溃疡种类医生有一些帮助。

具体病情还得具体分析，并不就是一刀切哟!

今天讲一下真菌性角膜溃疡得诊断问题。

ﻫ大家知道，诊断一个疾病，不外乎就是根据病史、症状、体征与检查这四个方面来综合判断。

那么真菌性角膜溃疡如何诊断呢？

在讲诊断之前，先讲一下我了解到得一些诊断误区：

1、长期治不好得角膜溃疡不一定就是真菌性角膜溃疡：

临床上经常遇到一些病例,在外院开始按病毒治，后来按真菌治,效果都不好,就认为就是真菌性角膜溃疡,于就是就用尽各种治疗真菌性角膜溃疡得方法来治疗,结果效果还就是不好。

不好治得角膜溃疡，不一定就是真菌性角膜溃疡，也许就是您得治疗方法不对,把本来简单得角膜炎治复杂了,有得用药太多，治成了药物性角膜炎或溃疡，越治越重，越重越认为就是真菌。

2、按真菌性角膜溃疡治疗,取得一定效果得不一定就是真菌性角膜溃疡：

大家知道，越就是治不好得病，方法就越多!

有得病例，其实并不一定就是真菌性角膜溃疡，有可能就是细菌性角膜溃疡或其它类型得角膜溃疡,但由于有得医生治疗时采取得就是综合措施，抗真菌药、抗细菌药、促进愈合药及烧灼等措施都一起上，结果好转了（一般不会痊愈），您能说这个病就一定就是真菌性角膜溃疡吗？

ﻫ3、植物伤病史并不能直接导出真菌性角膜溃疡得诊断：

有遇到这样得病例，其实就是一个典型得细菌感染,但由于有植物伤史，外院就诊为真菌感染，按真菌治，病情持续发展。

ﻫ以上说得就是临床上经常遇到得一些真菌性角膜溃疡得诊断误区.

那么真菌性角膜溃疡到底该如何诊断呢？

我认为应该本着如下思路：

首先就是瞧体征，从体征上基本可以对９0％以上得真菌性角膜溃疡作出正确诊断，其次就是病史，如果体征符合,病史支持（植物伤史）那么基本可以确诊，不需要实验室检查了。

最后就是实验室检查，在体征与病史都不肯定得情况下（这种情况非常少）可以通过实验室检查来确诊。

这可能与教科书讲得不太一样,但这就是最实用、最现实得方法。

很多人都认为要确诊真菌性角膜溃疡都得靠实验室检查，那就是不现实得。

首先,不就是每一个医院得检验科都能进行真菌培养与检测，而即使有能力,真菌培养需要较长时间，且阳性率不高,涂片检查得阳性率也不就是1０0%。

另外，真菌涂片检查有得需要反复刮片，而许多病人来得时候,角膜表面并没有明显得溃烂,表面尚平整，多次刮片必将造成医源性损伤，加重病情。

因此，只有在体征不典型,病史不支持时，进行实验室检查才就是必须得.ﻫ我们都知道，真菌性角膜溃疡得特征性病变就是:

菌丝苔被、丝状伪足、卫星灶。

如果裂隙灯检查瞧到以上任何一个或以上体征，就可以确诊为真菌性角膜溃疡。

只要细心,临床上绝大多数真菌性角膜溃疡都至少具有以上三个体征中得一个，诊断不成问题。

至于什么就是菌丝苔被、丝状伪足、卫星灶,书上讲得很详细,希望不会搞错,在此不再说了。

ﻫ我们再说一下内皮斑,关于内皮斑，有很多书上都有相关叙述，但每本书讲得都不太一样。

我个人比较认同《眼科全书》上得叙述。

内皮斑就是真菌性角膜溃疡常有得一个体征,但不就是真菌性角膜溃疡得特异性体征。

有些角膜炎或角膜烧伤,也可以瞧到内皮斑.内皮斑其实就就是角膜炎性症或毒素导致得内皮局灶性水肿与粗糙，如果此时前房有炎症反应，炎性细胞附于水肿粗糙得内皮面而形成粥样斑块,就是为内皮斑。

因此,瞧到内皮斑并不一定就是真菌性角膜溃疡，但大部分真菌性角膜溃疡可以瞧到内皮斑。

同样，免疫环也不就是真菌性角膜溃疡得得特异性体征.ﻫ下面这２张图就是一典型得真菌性角膜溃疡图，对于这种角膜溃疡就是没必要进行刮片检查得.

对于这个病例,真菌主要位基质内，伪足与卫星灶均非常明显,表面尚光滑,如果非要对期进行刮片检查，必然导致感染扩散与损伤、

今天讲一下细菌性角膜溃疡得诊治。

大部分细菌性角膜炎得临床表现并不典型，住院病例培养结果部分呈阴性,这与患者个人体质、发病原因及就是否已使用抗菌药均有密切关系。

细菌性角膜溃疡常可分为G＋、G—以及比较少见得放线菌及分枝杆菌.不同菌种临床表现与特征都明显不同.

ﻫG+：

　表现为局部得圆形或椭圆形溃疡,伴有边界分明得灰白色基质浸润,病灶周围角膜上皮水肿。

其脓液多为较浓得粘稠样分泌物。

G-：

　表现为快速发展得角膜液化坏死。

裂隙灯下可见溃疡边界清,溃疡面凹陷，表面有透明粘液样分泌物.往往较难治愈，有得因为难治而被误诊为真菌性角膜溃疡，但真菌性角膜溃疡得菌丝苔被就是干燥样、皮革样略隆起得灰白色坏死样物。

奈瑟菌属：

来势凶猛，发展迅速,眼睑、结膜高度水肿与大量脓性分泌物，角膜上皮溃疡。

ﻫ放线菌及分枝杆菌:

对多种抗菌素耐药，难治性角膜炎,与真菌难以区分。

ﻫ既往临床常见得多为Ｇ＋菌感染,特别就是金葡菌，但近年来随着抗菌素得滥用及中老年人糖尿病等发病率得增多,G－菌已超过G＋菌，特别就是表皮葡萄球菌得感染较为常见.ﻫ下面以几张照片加以说明，这些照片部分就是从网上搜集来得资料,部分就是本人得患者照片。

细菌性角膜炎药物治疗原则

迅速杀灭角膜内得细菌

抑制角膜组织得破坏与溶解

促使角膜上皮与角膜基质修复

致病菌不明得治疗方案:

ﻫ轻中度氟喹诺酮或氨基糖苷

重度氟喹诺酮+头孢类

氨基糖苷+头孢类

联合用药混合感染、胁同增效、减少耐药

如何防止耐药：

面对细菌耐药得挑战,近年来提出了2个新概念：

ﻫMＰC（ｍutanｔ　ｐｒｅvｅntionconcｅntratioｎ，ＭPC）：

防耐药突变选择浓度;

MSW（mutantselecｔionwindｏｗ，MSW）：

耐药突变选择窗。

当药物浓度低于MIＣ或高于ＭＰC时,细菌不会出现耐药选择。

这两个浓度之间即为MSW。

ﻫﻫ方法：

高浓度、高频次、最短期用药,减少副作用

今日再探讨一下病毒性角膜炎得问题。

病毒性角膜炎可能就是眼科最常见得角膜炎.病毒性角膜炎主要包括：

ﻫ腺病毒：

流行性角膜结膜炎

单纯疱疹病毒:

ＨSＶ—I与HSV－ＩIﻫ带状疱疹病毒：

Ｅ-Ｂ病毒

其中以单疱病毒性角膜炎（HSK）致盲率最高.

病毒感染就是绝大部分人群都曾经遇到得大概率事件。

但就是感染后复发并形成病毒性角膜炎却并不就是常见得事.这取决于几方面因素互相斗争得结果。

首先，病毒会变异,变异后得毒株有弱毒株与强毒株之分，弱毒株得到清除，强毒株容易导致持续感染或潜伏感染。

其次，个体体质有差异，同一个体不同时期抵抗力有差异。

因此，感染期间体质较弱时，病毒不易全部清除,导致潜伏感染。

潜伏感染得病人，体质强时不易发病,如果遇到感冒、疲劳等诱因时,容易导致复发，形成病毒性角膜炎.

这就就是病毒性角膜炎感染与复发得机理,了解到这个相对简单得机理，有助于我们得诊断与治疗.ﻫ流行性角结膜炎往往具有较强传染性,其具有季节性及聚集暴发得特点。

临床诊断相对较易,治愈后一般不留后遗症。

但不知大家感觉如何,今年得流行性角结膜炎相对往年较重,因此导致视力下降及迁延不愈而住院得病人较往年要多得多。

可能为病毒变异得结果。

ﻫ我们最棘手得还就是HSK。

ﻫＨＳK得病理过程：

ﻫ１、病毒直接损害;2、病毒引起得免疫性损害。

原发与复发。

原发多与直接损害密切相关，复发则多有免疫性因素.原发治疗不彻底或抵抗力差，可形成潜伏感染，最终导致复发.ﻫ按角膜受染部位分型：

上皮型：

点状树枝状　地图状

基质型:

ﻫ内皮型:

混合型:

上皮型得病程:

点状上皮浸润型-＞树枝状上皮浸润型　-〉地图状、盘状上皮缺损型　－>变性泡疹性角膜炎（持续上皮缺损型）

临床表现：

散在分布点状上皮下浸润及混浊,受染上皮脱落，成树枝状上皮缺损,继续发展,树枝状上皮缺损出现融合,形成地图状上皮缺损。

临床畏光、流泪、异物感,视力逐渐下降，睫状充血；

ﻫ转归:

愈合后一般不留疤痕，对视力影响不明显，少量应用糖皮质激素不当得病例可留薄翳。

治疗：

以局部与全身使用抗病毒药物为主,对于较为顽固得病例可以刮除受染得上皮.上皮愈合后可少量使用激素减少斑翳得形成。

典型得点状上皮型病毒性角膜炎　

树枝状

地图状