三临床路径及单病种档案盒.docx
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三临床路径及单病种档案盒
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临床路径与单病种质量管理
与连续改进
档案盒
科室康复科
年度2018
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1）临床路径管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）准入标准、退出标准、变异标准及办理程序推行流程
（4）临床路径小组成员及分工表
（5）科室临床路径与单病种质量控制计划
（6）科室推行的临床路径病种及临床路径文本
（7）进入临床路径患者的知情赞成相关制度与程序
（8）变异和退出原因汇总
（9）临床路径变异、退出谈论记录
（10）临床路径监测指标汇总表
（11）职能部门的看守记录
（12）科室的连续改进记录
（13）临床路径文本校正审察表：
2）单病种质量控制管理记录
（1）目录
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（2）医院下发的相关文件
（3）单病种质量控制推行小组成员及分工表
（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程
（5）单病种质量信息登记表
（6）职能部门的看守记录
（7）科室的连续改进记录
科室临床路径管理制度
1．总则：
依照卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及《临床路径管理试
点工作方案》等文件精神，为保障我院临床路径管理试点工作顺利实
施，结合我院临床路径试点工作方案和医疗工作本质状况，拟定本院
临床路径管理制度。
2．组织管理：
医院依照卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，
在医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径办公室，在科室层面
成立临床路径推行小组，并成立临床路径管理员。
2.1临床路径管理委员会由分管副院长担当主任委员，医教部负责人
担当副主任委员，相关职能科室负责人担当委员。
委员会主要职责
为：
2.1.1拟定我院临床路径开发与推行的规划和相关制度。
2.1.2协调临床路径开发与推行过程中遇到的问题。
2.1.3确定推行临床路径的病种。
2.1.4审察临床路径文本。
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2.1.5组织临床路径相关的培训。
2.1.6审察临床路径的谈论结果与改进措施。
2.2临床路径办公室主要职责为
2.2.1对临床路径的开发、推前进行技术指导。
2.2.2拟定临床路径的谈论指标和谈论程序。
2.2.3对临床路径的推行收效进行谈论和解析。
2.2.4依照谈论解析结果提出临床路径管理的改进措施。
2.3临床路径推行小组由科主任担当组长，相关医疗、护理人员任成
员的。
推行小组主要职责为：
2.3.1负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。
2.3.2负责提出可是临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务
等部门共同拟定临床路径的文本。
2.3.3结合临床路径推行状况，提出临床路径文本的校正建议。
2.3.4参加临床路径推行收效谈论与解析，并依照临床路径推行的实
际状况对可是医疗资源进行合理调整。
2.4临床路径管理员由副高级以上技术职称医师（个别科室可由主治
医师）担当，主要职责为：
2.4.1负责推行小组与委员会、指导谈论小组的平常联系。
2.4.2牵头临床路径文本的起草，指导经治医师解析别人变异状况。
2.4.3指导每日临床路径诊疗项目的推行，加强与患者的沟通。
2.4.4依照临床路径推行状况，如期汇总、解析本科室医护人员对临
床路径校正的建议，并向推行小组报告。
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3.临床路径管理推行流程：
3.1试点病种的选择：
各科室结合本科室本质状况在卫生部试点病种
范围内选择合适的病种作为试点病种。
选择时重点考虑常有病、多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗花销相对牢固，疾病诊疗过程中变异相对相对较少的病种。
3.2临床路径文本的拟定：
试点科室可依照选择睁开临床路径的病种，结合卫生部宣告的临床路径标准组织拟定相应的临床路径文本，以使推行的路径标准吻合我院本质，拥有可操作性，但科室拟定的标准不应低于卫生部标准。
科室拟定的临床路径文本报临床路径办公室审察备案后试行。
3.3临床路径文本的试行：
试行前，科室临床路径推行小组应组织对相关医护人员进行临床路径知识培训，培训内容应包括推行临床路径的目的与意义、病例纳入路径标准、诊疗过程注意事项、退出路径的标准及变异的状况、病例资料信息汇总、管理等内容。
试行期间，临床路径管理员应认真收集、解析相关谈论数据，并依照临床路径试点工作方案睁开解析、谈论工作。
经治医师应严格依照路径标准推行诊疗行为，并会同临床路径管理员依照当日诊疗服务完成状况及病情的变化，对当日的变异状况进行解析、办理，并做好记录。
各服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签字栏签字。
3.4临床路径文本的校正：
科室应及时对临床路径文本的试行状况进行解析总结，经科室临床路径推行小组谈论后可对路径文本进行校正，填写临床路径文本审察表（见附件）并注明校正依照。
校正后的文本
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经临床路径办公室审察，提交医院临床路径管理委员会审察赞成后可
在科内组织推行。
3.5护理部配合试点科室做好相关病人的宣教工作，并结合试点状况
合时睁开推行护理版临床路径试点。
3.6信息科负责临床路径与电子系统的整合工作，各科室将本科室试
点病种临床路径标准交信息科制作模板。
3.7临床路径办公室负责临床路径管理的核查与反响。
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准入标准、退出标准、变异标准及办理程序推行流程
一、进入临床路径的患者应该满足以下条件：
诊疗明确，没有严重的合并症，可以按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
二、进入临床路径的患者出现以下状况之一时，应该退出临床路径：
（一）在推行临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在推行临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊疗有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径推行的状况。
三、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在依照临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
（一）变异的分类：
1、以变异本源分类：
依照变异本源的不同样，将其分为3类。
⑴与患者相关的变异：
变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、
病情的严重程度相关；
⑵与医务人员相关的变异：
是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；
⑶与医院系统相关的变异：
变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调阻挡，也许设备不足等问题产生的。
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2、以变异性质分类：
依照变异发生的性质，分为2类。
⑴正性变异：
是指诚然不吻合路径的计划，但其发生拥有必然的合理性，可
以缩短住院天数，使病人可以在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或可以减
少住院花销；
⑵负性变异：
是指不吻合路径的计划，会以致住院天数延长，多不合理，属
于某管理环节的失误，最后以致患者治疗时间延长或花销增加。
3、以变异可控与否分类：
依照变异管理的难易程度分为2类。
⑴可控变异：
是指其发生不合理，但可以采用相应的措施加以制止和杜绝，
属于应该加强管理的变异；
⑵不可以控变异：
是指其发生的当时可能拥有必然的“合理性”，但现有制度
无法制止和杜绝的变异，需赶忙解析研究。
（二）变异的办理应该依照以下步骤：
1、记录
医务人员应该及时将变异状况记录在医师版临床路径表中，记录应该真实、
正确、简短。
2、解析
经治医师应该与个案管理员交换建议，共同解析变异原因并拟定办理措施。
3、报告
经治医师应该及时向推行小组报告变异原因和办理措施，并与科室相关人员
交换建议，并提出解决或修正变异的方法。
4、谈论
对于较一般的变异，可以组织科内谈论，找出变异的原因，提出办理建议；
也可以经过谈论、查阅相关文件资料研究解决或修正变异的方法。
对于临床路径
中出现的复杂而特其他变异，应该组织相关的专家进行重点谈论。
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临床路径与单病种质量管理与连续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，
并设有专职管理员，有专人上报单病种质量信息。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由管理员填写。
3、科室依照医院的临床路径与单病种质量控制重点内容拟定各科室
每个月临床路径与单病种质量控制重点内容。
对变异、退出病例进行记
录及谈论。
4、每季度对监测信息进行汇总与解析，提出连续改进措施。
5、每年度科室要拟定年度临床路径与单病种质量控制计划、推行方
案及临床路径与单病种质量控制指标。
6、每年终对今年度科室临床路径与单病种质量控制状况进行总结。
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科室临床路径与单病种质量管理小组成员及职责分工
科室临床路径与单病种质量控制小组成员名单：
组长：
阮永龙
成员：
赵立东孙文伍黄倩刘勇赵圆圆管理员：
刘勇
详尽职责分工：
1、刘勇负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；
2、阮永龙负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同
药学、临床检验、影像及财务等部门拟定临床路径文本（或单病种）
质量控制表；
3、刘勇结合临床路径（或单病种）推行状况，提出临床路径文本（或
单病种）质量控制表的校正建议；
4、赵立东孙文武黄倩赵园园参加临床路径（或单病种）的推行过
程和收效谈论与解析，并依照临床路径（或单病种）推行的本质状况
对科室医疗资源进行合理调整。
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2018年度科室临床路径与单病种质量控制计划
1.科室对临床路径及单病种睁开质量监控。
2.质量核查与督查的控制指标：
（1）诊疗质量指标：
出入院诊疗吻合率、手术前后诊疗吻合率。
（2）治疗质量指标：
治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、15日内再住院率。
（3）效率指标：
平均住院日。
（4）常用指标：
平均住院花销、药品花销、检查花销。
4.质量控制的主要措施：
（1）严格执行专科诊疗老例和技术规范。
（2）坚持三级查房和疑难病例谈论制度。
（3）合理用药，控制院内感染。
（4）加强危重病人和围手术期病人管理。
（5）使用合适技术，合理检查，提高诊疗水平。
（6）调整科室服务流程，控制无效住院日。
5.由临床路径、单病种管理小组主要负责如期检查临床路径径及单病
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种质量控制的推行状况，并进行收效谈论和考评奖惩。
临床路径及单
病种质量控制由科室质控小组负责执行。
6.质量控制推行“检查、备案和督查”制度。
每个月、每季度按医院质
控要求填报月报表及季度报表，每个月如期睁开质量控制活动进行质控
督查、整改。
每个月临床路径与单病种质量控制重点
一月份：
出入院诊疗吻合率、手术前后诊疗吻合率二月份：
治愈率、好转率、未愈率三月份：
抗生素使用率
四月份：
病死率
五月份：
15日内再住院率
六月份：
平均住院日
七月份：
药品花销、检查花销
八月份：
入组率、入组完成率
九月份：
并发症、合并症发生状况
十月份：
病人满意度、医护人员满意度
十一月份：
变异原因
十二月份：
病种增加或改正
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____月份临床路径变异、退出汇总记录单
变异性质
姓名住院号住院日期住院天数诊疗
及原因*
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变异性质及原因填写说明*（表格内只填写代码如A1）
A1
病情变化（含并发症）
A2住院即合并有其他疾病
A.病
人
／
家
要求其他治疗（或会诊
）A4无法配合医护指导
A3
属
因
素
A5
其他______________
B1
医嘱延缓
B2执行医嘱延缓
B3会诊延缓
B.医
生
／
护B4
主治医师决定手术耗材
B5
主治医师决定药物
士
因
素
B6
其他______________
C1设备故障C2排定之检查（验）延缓
C3检查（验）报告延缓C4手术室排刀问题
C系统要素
C5没有合适病床供转出使用C6部门休假致延缓
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C7其他______________
D1病人／家属拒绝出院安排
D.出院计划
D2家属无法依预出时间接病人出院
因素
D3经济问题不愿接病人出院
D4其他______________
___月份科室临床路径变异、退出谈论记录
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_______月临床路径与单病种监测指标汇总表
临床路径与30日内再住
单病种人数院率
入组率入组完成率
平均住院日再手术率
治疗有效率并发症、合并
症发生率
平均药品费病人满意度
用
检查项目所临床工作人
占比率员满意度
科主任签字:
年代
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科室临床路径与单病种质量管理与连续改进记录
（每季度一次）
检查日期检查人员
主要检查内容
存在问题（包括
患者姓名、住院
号、存在问题、
相关责任人等）
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改进措施
收效谈论
科主任签字管理员签字
年代日年代日
医教部临床路径与单病种质量检查反响
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科室依照医院质量检查状况拟定整改措施
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科主任签字：
年月日
升级会员 