急性尿潴留诊断治疗规范指南规范doc.docx

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急性尿潴留诊断治疗指南

一、概述

（一）定义

急性尿潴留（acuteurinaryretention,AUR）是指急性发生的膀胱胀满而无法排尿，常伴随由于明显尿意而引起的疼痛和焦虑，严重影响患者的生活质量。

急性尿潴留可分为诱发性（precipitated）AUR和自发性AUR。

常见AUR的诱因包括：

全麻或区域麻醉，过量液体摄入，膀胱过度充盈，尿路感染，前列腺炎症，饮酒过量，使用拟交感神经药或抗胆碱能神经药等。

自发性AUR常无明显诱因。

（二）流行病学

男性AUR的发生率明显高于女性，可超过女性10倍以上。

在男性中以老年男性发生率高，其中70-79岁老年男性10％在五年内发生AUR，80-89岁老年男性30％在五年内发生AUR，而40-49岁男性只有1.6％在五年内发生AUR。

65％AUR是由于前列腺增生引起的，在PLESS研究中，前列腺增生者AUR发生率为18/1000人年。

女性AUR常有潜在的神经性因素。

儿童很少发生AUR，通常是由于感染或手术麻醉引起。

（三）病因

1.梗阻性因素：

机械性梗阻（如尿道狭窄、血块或结石堵塞）或动力性梗阻（如α－肾上腺素能活性增加，前列腺炎症）导致的尿流阻力增加。

2.神经性因素：

膀胱感觉或运动神经受损（如盆腔手术，多发性硬化，脊髓损伤，糖尿病等引起）。

3.肌源性因素：

膀胱过度充盈（如麻醉，饮酒过量）。

（四）病理生理

AUR的病理生理机制目前尚不明确，现认为主要由以下几个因素参与：

前列腺梗死，α－肾上腺素能活性，前列腺间质/上皮比例下降，神经递质调控和前列腺炎症等。

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二、急性尿潴留的诊断

急性尿潴留发病突然，患者膀胱内胀满尿液却不能排出，十分痛苦。

发生急性尿潴留的病因主要包括梗阻性、神经源性和肌源性三大类，通过详细的病史询问和体格检查，配合相应的实验室检查和辅助检查，可明确病因及诊断，为后续治疗提供依据。

（一）基本检查

l、病史询问（推荐）

（1）有无下尿路症状及其特点、持续时间、伴随症状。

（2）发生急性尿潴留前的手术史、外伤史，尤其是下腹部、盆腔、会阴、直肠、尿道、脊柱等的外伤、手术史；经尿道行导尿、膀胱尿道镜检、尿道扩张等有创检查、治疗史。

（3）既往史询问还应注意：

既往尿潴留，充溢性尿失禁，血尿，下尿路感染，尿道狭窄，尿路结石，尿道排泄物性状如结石、乳糜凝块、组织块等，近期性交，腹痛或腹胀，便秘，便血，休克，糖尿病，神经系统疾病，全身症状等病史。

男性患者还应注意询问有无前列腺增生及其国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评分（QOL），急性前列腺炎，包茎等病史。

女性患者还应注意产后尿潴留、有无盆腔炎，盆腔压迫性疾病如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，盆腔脏器脱垂如子宫脱垂、阴道前或后壁脱垂等，痛经，处女膜闭锁，阴道分泌物性状等病史。

（4）询问用药史，了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱及其出口功能的药物，常见的有肌松剂如手术时麻醉用药、黄酮哌酯等，M受体阻滞剂如阿托品、莨菪碱类、托特罗定等，α受体激动剂如麻黄碱、盐酸米多君。

其他药物如抗抑郁药、抗组胺药、解热镇痛药、抗心律失常药、抗高血压药、阿片类镇痛药、汞性利尿剂等亦可导致尿潴留。

2、体格检查（推荐）

（1）全身检查：

包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命征，注意神志、发育、营养状况、步态、体位、有无贫血或浮肿等。

（2）局部及泌尿生殖系统检查：

视诊：

除特别肥胖外，多能在耻骨上区见到过度膨胀的膀胱；部分患者可见充溢性尿失禁、尿道外口狭窄；有的还可见会阴、外生殖器或尿道口及其周围的湿疹、出血、血肿或淤血、肿物、手术疤痕等。

此外，男性患者可见包茎或包皮嵌顿、包皮口狭窄，女性患者可有盆腔脏器脱垂、处女膜闭锁等。

触诊：

下腹部耻骨上区可触及胀大的膀胱，除部分神经源性膀胱外，压之有疼痛及尿意感。

长期慢性肾后性梗阻可导致病肾重度积水，可在肋缘下触及增大的肾脏。

阴茎体部尿道结石或疤痕亦可触及。

尿道口或阴道肿物亦可触及。

注意腹部其他包块情况，如应甄别下腹部及盆腔肿物的性状及其可能的来源如膀胱巨大肿瘤、肠道肿瘤、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，必要时采取双合诊。

注意粪便团块。

叩诊：

胀大的膀胱在耻骨上区叩诊为浊音，有时可胀至脐平。

移动性浊音可判断有无腹水，应在排空膀胱尿液后进行。

（3）直肠指诊：

最好在膀胱排空后进行。

直肠指诊可了解肛门括约肌张力情况、肛管感觉、骨盆肌随意收缩等，直肠内有无肿瘤或粪块。

对男性患者，还可了解是否存在前列腺增生、前列腺癌、前列腺脓肿等。

（4）神经系统检查：

排尿活动是在神经系统调控下完成的，涉及到脑干以上中枢神经、脊髓中枢、外周植物神经及躯干神经、膀胱及尿道神经受体与递质等，因此详尽的神经系统检查有助于区分有无合并神经源性膀胱。

临床常作跖反射、踝反射、提睾反射、球海绵体肌反射、肛反射、腹壁反射、鞍区及下肢感觉、下肢运动等检查，必要时请神经科医师协助。

3、尿常规（推荐）

尿常规可以了解患者是否有血尿、脓尿、蛋白尿及尿糖等。

4、超声检查（推荐）

经腹部超声检查可以了解泌尿系统有无积水或扩张、结石、占位性病变等，男性患者的前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度等。

同时还可以了解泌尿系统以外的其他病变如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。

此外，在患者急性尿潴留解除、能自行排尿后，可行B超残余尿量测定。

（二）根据初始评估的结果，部分患者需要进一步检查

1、肾功能（可选择）

因膀胱出口梗阻可以引起肾积水、输尿管扩张返流等，最终导致肾功能损害，血肌酐升高，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。

2、血糖（可选择）

糖尿病性周围神经病变可导致糖尿病性膀胱，血糖尤其是空腹血糖检查有助于明确糖尿病诊断。

3、血电解质（可选择）

低钾血症、低钠血症亦可导致尿潴留，对怀疑有电解质紊乱者建议选择此检查。

4.血清PSA（可选择）

前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎都可能使血清PSA升高。

急性尿潴留、留置导尿、泌尿系感染、前列腺穿刺、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值测定。

5、排尿日记（可选择）

在急性尿潴留解除、能自行排尿后，如患者以下尿路症状为主要临床表现，记录连续3天的排尿日记有助于了解患者的排尿情况，对夜尿鉴别亦有帮助。

6、尿流率检查（可选择）

在急性尿潴留解除、拔除导尿管后方可检查，最大尿流率（Qmax）最为重要，但Qmax减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。

Qmax在尿量为150-200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。

7、尿动力学检查（可选择）

对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查，结合其它相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。

8、尿道膀胱镜检查（可选择）

怀疑尿道狭窄、膀胱尿道结石、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。

9、尿道造影（可选择）

怀疑尿道狭窄时建议此项检查。

10、计算机体层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）（可选择）

在超声检查不能明确下腹部或盆腔肿物性质时，CT或MRI检查是重要的补充。

当怀疑神经源性膀胱时，CT或MRI检查则有助于明确中枢神经系统如脑或脊髓病变。

（三）不推荐检查项目

静脉尿路造影（intravenousurography,IVU）检查：

主要是为了了解上尿路情况，对膀胱尿道等下尿路情况提供的信息较少，不做推荐。

（四）AUR患者初始评估小结

1、推荐检查项目

①病史询问

②体格检查

③尿常规

④超声检查

2、可选择性检查项目

①肾功能

②血糖

③血电解质

④血清PSA

⑤排尿日记

⑥尿流率

⑦尿动力学检查

⑧尿道膀胱镜检查

⑨尿道造影

⑩计算机体层扫描或磁共振成像

3．不推荐检查项目

静脉尿路造影

参考文献

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（1）:

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三、急性尿潴留的治疗

（一）病因治疗

AUR需要急诊处理，应立即解决尿液引流。

因此，除了急诊可解除的病因外，如尿道结石或血块堵塞、包茎引起的尿道外口狭窄，包皮嵌顿等，其他病因导致的AUR可在尿液引流后，再针对不同的病因进行治疗。

包皮嵌顿可手法复位，如包茎可行包皮背侧切开。

尿道外口狭窄闭锁，可行尿道外口切开。

尿道结石造成AUR，可直接经尿道取石或碎石，后尿道结石可行膀胱镜检查将结石推回膀胱，留置导尿管后二期再处理结石。

膀胱内血块造成的AUR可能需在膀胱镜下清理血块后再留置导尿管。

如因便秘造成AUR，在置管引流膀胱尿液的同时需要通便治疗。

尿道外伤后AUR可行尿道吻合术或会师术，也可先行耻骨上膀胱造瘘。

术后AUR在导尿治疗前可先试用新斯的明或针灸治疗。

（二）膀胱减压

AUR必需立即处理，通过置管使膀胱减压。

AUR的急诊置管采用阶梯式治疗方法，按创伤程度从小到大依次为：

留置Foley导尿管、留置Coudé导尿管、耻骨上膀胱穿刺造瘘（suprapubiccatheter，SPC）。

标准的经尿道导尿易于操作，通常容易成功。

若经尿道导尿不成功或有禁忌，可放置质硬的、头端成角的弯头导尿管（Coudé导尿管）或行耻骨上膀胱穿刺造瘘。

如果留置Foley或Coudé导尿管失败，决定行膀胱造瘘前也可尝试其他措施，如导尿管内放置导杆、尿道扩张或尿道膀胱镜检查等，或经尿道留置导丝后再沿导丝放置Foley导尿管，这种方法可使部分常规导尿失败的患者成功留置Foley气囊导尿管。

血尿、低血压、去梗阻后利尿是膀胱快速减压的潜在并发症，但没有证据表明慢速的膀胱减压会减少这些并发症的发生。

在置管后的第一个10～15分钟内引流的尿量要在患者病历中准确记录，因为这有助于鉴别是AUR还是慢性尿潴留急性发作（acute-on-chronicretention），并且有助于预测以后试行拔管自主排尿的成功率以及需要手术处理的机会。

对于尿道狭窄继发AUR的患者，可在内镜直视下留置导丝通过尿道狭窄段，然后以扩张器扩张尿道后再沿导丝放置导尿管。

急性细菌性前列腺炎伴AUR者推荐采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置导尿管的时间不宜超过12小时，同时应立即应用抗生素治疗（详见前列腺炎诊断治疗指南2009版）。

1．导尿术

膀胱以下尿道梗阻或神经源性膀胱等疾病引起的急性尿潴留病人可经尿道插入导尿管进行膀胱减压。

导尿操作过程应严格遵循无菌原则。

导尿术的唯一绝对禁忌证是尿道损伤，包括确诊或怀疑的尿道损伤。

严重骨盆创伤或骨盆骨折病人常有尿道损伤，若怀疑病人有尿道损伤，插导尿管前必须进行逆行尿道造影。

导尿的相对禁忌证有：

尿道狭窄，近期接受尿道或膀胱手术，病人抵触或不合作者。

多数成年患者可选用16F或18F的导尿管，尿道狭窄病人可能需要较细的导尿管（12F或14F），部分前列腺增生病人可能需要使用较粗的导尿管（20F～24F），以免导尿管通过尿道前列腺部时发生扭折，也可使用coudé导尿管。

有肉眼血尿的病人应选用较粗的导尿管，插入导尿管后进行冲洗以清除膀胱内的血液和血凝块，三腔导尿管可用于膀胱持续冲洗以免膀胱内血块凝集。

导尿术的并发症：

尿路感染（urinarytractinfection，UTI）常见，许多患者仅表现为无症状性菌尿，但部分病人可发生急性肾盂肾炎、菌血症甚至尿脓毒症。

老年、糖尿病、肾功能不全或晚期、危及生命的基础病的病人发生导尿管相关性尿路感染的危险性增加。

导尿管相关性尿路感染的预防：

严格的无菌插管技术，尽量保持收集系统密闭并缩短导尿管留置时间。

对急诊导尿病人不推荐常规应用抗生素，预防性抗生素只对需要中期留置导尿的患者有应用价值，常规预防性使用抗生素对病人无益，并可导致耐药菌的增生。

但对于感染高危病人和接受某些有创操作（例如经尿道前列腺切除术和肾移植）的病人，可考虑使用抗生素治疗。

导尿的其他并发症包括包皮嵌顿、尿道损伤、尿道狭窄等。

AUR患者置管后可带管回家等待合适的后续诊治，但对肾功能不全、尿脓毒症、同时患有其他严重疾病、或难以随访的患者，收治入院是必要的。

2．耻骨上膀胱穿刺造瘘

耻骨上膀胱穿刺造瘘的适应证包括对经尿道导尿有禁忌或经尿道插管失败的AUR患者。

耻骨上膀胱穿刺造瘘的禁忌症包括膀胱空虚、既往有下腹部手术史伴严重疤痕粘连、以及既往有盆腔放疗史伴严重疤痕粘连，明显的全身出血性疾病是相对禁忌症。

与经尿道导尿相比，耻骨上膀胱穿刺造瘘泌尿系感染发生率相对较低，且不会发生尿道狭窄。

另一优点是可以夹管而不需拔管试行排尿，这样就避免了排尿失败后再次置管。

耻骨上膀胱造瘘的舒适性更强，患者更易接受，对有保留性功能要求患者尤其适合。

但膀胱造瘘发生疼痛、血尿以及导管引流不畅的机率相对更高。

对需要置管超过14天的患者，耻骨上穿刺造瘘比经尿道导尿的不适症状、发生菌尿症或需要再次置管的机会更少。

但也有研究报告经尿道导尿和耻骨上造瘘发生并发症（包括无症状菌尿、下尿路感染或尿脓毒症）的机会相似。

耻骨上膀胱穿刺造瘘操作较导尿复杂，可能的并发症包括：

血尿、输尿管损伤、大血管损伤、造瘘管扭折或被血块堵塞、造瘘管周围漏尿、感染或脓肿形成、手术失败等，严重并发症如肠穿孔、腹膜炎甚至死亡。

肉眼血尿常见，多为一过性。

如果穿刺前不能触及膀胱或膀胱充盈不满意，采用超声定位有助于判断膀胱位置，提高穿刺的安全性。

有条件者可选用新型的SeldingerSPC穿刺套装，膀胱造瘘管可沿着导丝置入膀胱，较传统的盲目穿刺置管更安全，并可提高成功率。

3．试行拔除导尿管（trialwithoutcatheter，TWOC）

长期留置导尿可能引起并发症如菌尿症、发热、尿脓毒症等，故而越来越多的患者试行拔除导尿管（TWOC），一般留置导尿管1～3天后TWOC，大约23～40%的患者可成功排尿。

前列腺增生患者行TWOC可使手术延期进行，有时可能避免手术。

法国的调查表明，2618例AUR患者1906例（72.8%）平均置管3天后试行TWOC，其中50.2%TWOC成功。

如果TWOC失败，33.4%的患者接受第二次TWOC，第二次TWOC的总成功率仅为25.9%。

年龄较轻（<65岁），既往没有梗阻症状，诱因明确者（如便秘、近期开始服用抗胆碱能药物或拟交感神经药物、或术后发生的AUR），置管时膀胱引流尿量<1L，以及延长保留导管时间的患者TWOC的成功率较高。

相反，年龄≥65岁，置管时膀胱引流尿量≥1L，既往有下尿路症状，尿动力学检查排尿期逼尿肌收缩压<35cmH2O的患者TWOC失败的可能性较大。

前列腺凸入膀胱＞10mm者TWOC失败的可能性较大，前列腺凸入膀胱≤10mm的BPH患者发生AUR后TWOC的成功率大约是前列腺凸入膀胱＞10mm者的6倍。

保留导尿管时间长短与TWOC能否成功相关。

Djavan等将AUR患者分为三组：

单次导尿排空膀胱、保留导尿2天、保留导尿7天。

拔管后，三组分别有44%、51%和62%的患者成功地恢复自主排尿。

置管时膀胱引流尿量>1300ml患者延长导尿管保留时间最为受益，但延长时间可能使UTI的发生机会增加。

有证据表明TWOC前应用α受体阻滞剂可增加拔管后成功排尿的机会。

留置尿管后每天服用10mg阿呋唑嗪2～3天，可将TWOC的成功率提高近一倍，即使对置管时膀胱引流尿量≥1000ml的老龄患者（≥65岁）也有益处。

BPH患者导尿后服用坦索罗辛3天，同样可以显著提高TWOC的成功率。

BPH患者即使第一次TWOC成功，50%的患者一年内会再发AUR，35%需要在其后的6个月内接受手术治疗。

无诱发因素的AUR、前列腺体积较大、血清PSA水平升高、留置导尿到TWOC的时间较短、最大尿流率<5ml/s、排尿后残余尿量（PVR）>500ml、首次AUR后对阿呋唑嗪治疗反应不佳者再发生AUR的风险较高。

（三）手术治疗

发生AUR后应尽量避免长期留置导尿管，长期置管的并发症包括尿路感染、脓毒症、创伤、结石、尿道狭窄或尿道侵蚀、前列腺炎，并可能诱发鳞状细胞癌。

手术解除AUR发生的病因可从根本上避免AUR再发，也可避免长期或重复置管。

对第一次TWOC成功的患者，如果PSA水平较高、直肠指诊前列腺体积较大、TWOC后的膀胱残余尿量较多，则容易再发AUR，推荐对这些患者早期施行择期TURP（经尿道前列腺切除）。

AUR发作后急诊行前列腺手术者（发生AUR数天内），感染、围手术期出血的并发症发生率增加，输血率增高，死亡率增加≤3倍。

与单纯因排尿症状而行TURP手术的患者相比，AUR患者TURP术后不能排尿的几率更高。

因此，以AUR来就诊的BPH患者，推荐在应用α受体阻滞剂后先行TWOC，以后再延期手术，不推荐急诊行前列腺手术。

（四）前列腺部尿道支架置入

发生AUR的患者多为老年患者，常伴有多种其他疾病，增加了手术的风险，10～15%的有手术适应证的BPH患者无法接受手术治疗。

前列腺部尿道支架可保持膀胱出口开放，对于不能耐受手术的高危BPH患者行前列腺部尿道支架置入可使患者恢复自主排尿，尿流率增加、膀胱残余尿量减少，生活质量提高，近期疗效满意。

前列腺部尿道支架亦存在置入失败、失效或移位的可能，但因其置入创伤小，操作简便，置入成功后可立即缓解AUR，改善排尿，且费用较TURP手术低，即使治疗失败仍可再留置导尿或行耻骨上膀胱造瘘，对有手术禁忌症的反复发生AUR的BPH患者可尝试使用。

（五）间歇性自家清洁导尿（cleanintermittentself-catheterization，CISC）

对AUR病因不能有效治疗的患者，CISC是除长期置管之外的另一选择。

CISC安全、操作简单、技术易于掌握。

研究表明，CISC恢复自主排尿的机会比保留导尿者高，且尿路感染机会更低。

最大优势在于不用配戴体外装置，生活方便，而且可以保持性活动，同时它也能够允许患者尝试自主排尿。

CISC可用于在AUR发生后短期替代保留导尿以延期手术，也可用于前列腺切除术后因逼尿肌无力而发生尿潴留的患者，尤其适用于神经源性膀胱患者。

（六）药物治疗

在急性尿潴留时，因病情紧急，感觉痛苦，尿液引流是首选，药物治疗仅作为尿液引流的辅助治疗，或者患者拒绝导尿或不适合导尿的情况下使用。

根据急性尿潴留的发生机理，目前能用于治疗尿潴留的药物主要包括增强膀胱逼尿肌收缩的拟副交感神经类药物和松弛尿道括约肌的α受体阻滞剂类药物。

1α受体阻滞剂

α受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱颈等部位平滑肌，缓解因逼尿肌外扩约肌协同失调或尿道外扩约肌痉挛所致的尿道梗阻，主要用于缩短急性尿潴留后导尿管的留置时间，以及避免急性尿潴留复发。

第一线药物推荐阿夫唑嗪缓释片（alfuzosin），BPH患者继发AUR后留置导尿管，阿夫唑嗪10mg一日1次能明显提高2～3天后拔出导尿管恢复排尿的可能性（61．9％V47．9％），并可避免拔除导尿管后再次发生急性尿潴留，减少