《食品经营许可证》新办申请书范文.docx

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《食品经营许可证》新办申请书范文

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《食品经营允许证》新办申请书

经营者名称（盖印或署名）：

申请日期：

年代日

联系人：

联系电话：

填报说明

经营者名称应该与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标明的名称一致。

社会信誉代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信誉代码，无社会信誉代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会集体以及其余组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写有关身份证件号码。

本申请书内所称法定代表人（负责人）包含：

①公司法人的法定代表人；②个人独资公司的投资人；③分支机构的负责人；④合伙公司的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

填写住处、经营场所时要详细表述所在地点，明确到门牌号、房间号，住处应与营业执照（或组织机构证、有关身份证件）内容一致。

申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

本申请书内所称食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职的食质量量安全负责人。

7．提交的申请资料应该是原件，如需提交复印件的，应该在复印件上注明与原

件一致，并由申请人或许指定代表（拜托代理人）署名（盖印）。

8．提交的申请资料、证件复印件应该使用A4纸。

9．填写申请书应该笔迹工整，使用钢笔或署名笔（蓝色或许黑色）。

10．在申请允许过程中，申请人应该仔细阅读申请书的内容。

附申报资料

资料目录

□1．《食品经营允许证》新办申请书；

□2．营业执照或许其余主体资格证明文件复印件；

□3．法定代表人（负责人或许经营者）及食品安全管理员的身份证明复印件；

□4．经营场所布局图，与食品经营相适应的主要设备设备布局、操作流程等文件；

□5．接触直接进口食品经营从业人员健康体检合格证明复印件，如超出10人，可供给复印件或供给《食品经营从业人员健康证明统计表》（现场核查时核对健康证明原件，

可在市局网站下载样本）；

□6．保证食品安全的规章制度（从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设备设备冲洗消毒和维修养护制度、进货检验制度、食品储存管理制度、荒弃物处理制度、食品安全突发事件应急处理方案等。

（非注册为公司性质的食品销售经营者和中小型餐馆、糕点店、饮品店、小餐饮不需提交；餐饮服务经营者列出目录即可，现场核查时核对制度内容；食品销售经营公司应提交制度全文）；

□7．食品安全管理员《培训证书》复印件（食品销售经营者、小餐饮除外）；□8．拜托代理人的身份证复印件及拜托书（验原件，可在市局网站下载样本）；

□9．利用自动售货设备从事食品销售的，还需供给：

自动售货设备的产品合格证明、详细搁置地址，经营者名称、住处、联系方式、食品经营允许证的公示方法等资料。

10．在餐饮服务中供给自酿酒的经营者，应供给拥有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告。

□11．网络食品销售商，应该向允许机关提交拥有可现场登录申请人网站、网页或网店等功能的设备设备清单。

□12．申请销售散装熟食制品、散装酒的，应该提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产允许证》或《食品小作坊登记证》复印件。

餐饮服务经营者、单位食堂还需供给：

□13．办理集体用餐配送单位《食品经营允许证》需供给：

设置与加工制作的食品品种相适应的检验室状况说明（包含所展开的检验项目、装备的检验设备列表和检验人员资质证明）。

□14．办理中央厨房《食品经营允许证》需供给：

设置与加工制作的食品品种相适应的检验室状况说明（包含所展开的检验项目、装备的检验设备列表和检验人员资质证明）；中央厨房加工食品品种存案内容；中央厨房配送门店一览表；中央厨房加工食品工艺流程图；中央厨房使用的食品增添剂品种和自制调味料、火锅底料、汤料的配方。

□15．办理甜品站需供给餐饮主店的《食品经营允许证》复印件。

□16．办理凉茶店《食品经营允许证》需供给凉茶原料配方以及不使用有毒有害物质

和药品作为凉茶原料的申明；经过集中采买现场分装销售的凉茶店，应供给加工单位的《食品生产允许证》或《食品经营允许证》复印件。

17．对外承包的单位食堂，应该提交与承包者签订的承包合同复印件以及承包者拥有相应食品经营管理能力的证明文件。

（食品经营允许证复印件）

18.食品经营管理单位应该在申请允许时提交部下食品经营门店或承担保理的单位食堂名单，地址，联系方式等存案。

19.食品药品监察管理部门规定的其余资料

（请依据实质提交资料状况，在对应资料目录数字前的“□”内打“√”确认。

本页

需盖印或署名确认）

佛山市《食品经营允许证》新办申请表

经营者名称

社会信誉代码

（身份证号码）

住处

经营场所

外设库房地址（若有）

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

主体业态

□单位食堂

经营场所

使用面积（㎡）

□商场商场□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□药店兼营□食品销售连锁公司总部□专卖店（请填详细品种类型）：

□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□中央厨房□集体用餐配送单位□小餐饮□饮品店□糕点店□餐饮服务连锁公司总部□餐饮管理公司

□学校食堂□托幼机构食堂

□养老机构食堂□员工食堂

□工地食堂□其余食堂

备注：

能否含网络经营：

□是，□否；

如展开网络经营，能否同时拥有实体门店：

□是，□否。

网络经营种类：

□自建网站；□第三方网站（如美团，XX网等）

经营项目

□预包装食品销售

□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷

冻食品

□散装食品销售

□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷冻食

品□含散装熟食□不含散装熟食

□保健食品销售□特别医学用途配方食品销售

经营项目

□特别食品销售

□婴少儿配方乳粉销售□其余婴少儿配方食品

销售

□其余类食品销售详细品种：

□热食类食品制售

□冷食类食品制售

□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉

□半成品形式

□生食类食品制售

□糕点类食品制售

□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕

□自制饮品制售

□含自酿酒□不含自酿酒

□其余类食品制售详细品种：

□食品经营管理

申请副本数（份）

有效期（年）

经济性质

□公司□个体工商户□农民专业合作社□其余

员工人数（人）

应体检人数

（人）

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。

若有不实之处，自己（单位）愿负相应的法律责任，并肩负由此产生的全部结果。

申请人署名（盖印）：

拜托代理人署名：

年代日年代日

法定代表人（负责人）状况登记表

姓名性别

民族职务

户籍登记地址

证件种类证件号

固定电话挪动电话

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应该执行以下承诺（申明），并署名加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（申明）：

自己向允许机关郑重申明：

过去五年内，自己担当主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营（卫生、生产、流通或许餐饮服务）允许证的情况。

同时，本单位将严格恪守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名（盖印）确认。

署名（盖印）：

年代日

人员分类

食品安全

管理人员

食品安全

专业技术

人员

备注

食品安全管理人员

、食品安全专业技术人员状况登记表

姓名

性别

学历

证件

证件号

职务

联系电话

备注

种类

食品经营单位食品安全管理人员应该执行以下承诺（申明），并署名加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（申明）：

自己向允许机关郑重申明：

过去五年内，自己担当食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品经营（保健食品、食品流通或许餐饮服务）允许证的情况。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名（盖印）确认。

署名（公章）：

年月日

食品经营从业人员健康证明统计表

经营单位名称（盖印）：

序

姓名

性别

健康证编号

岗位

发证

号

单位

食品安全设备设备登记表

序号设备名称数目摆放地点备注

中央厨房配送门店名单存案表

序号食品经营允许证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注

注：

本表不够填写可另附有关资料。

食品经营管理单位部下门店名单存案表

序号食品经营允许证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注

注：

本表不够填写可另附有关资料。

凉茶中药材原料清单存案表

序号产品名称中药材原料配方

注：

本表不够填写可另附有关资料。

拜托书

兹拜托（代表或代理人姓名）向食品药品监察管理部门办理（经营户名称）的《食品经营允许证》申请有关手续。

拜托事项及权限：

1、□赞同□不一样意核对申请资猜中的复印件并签订核对建议；

2、□赞同□不一样意改正自备资猜中的填写错误；

3、□赞同□不一样意改正有关表格的填写错误；

4、□赞同□不一样意领取《食品经营允许证》和有关文书；

5、其余拜托事项及权限（请详尽注明）：

拜托的限期：

自年代日至年代日拜托代理人署名：

拜托代理人联系方式：

固定电话

挪动电话

拜托人署名或加盖公章：

年月日

备注：

1、拜托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖印；申请人是自然人的由其自己署名或盖印。

2、拜托事项及权限，由拜托人选择“赞同”或“不一样意”，并在□中打√；第5项按受权内容自行填写。

佛山市《食品经营允许证》发放审察建议表

经营者

名称

法定代表人

（负责人）

社会信誉代码

（身份证号码）

住处

经营场所

库房地址（如

有）

主体业态

经营项目

能否举行

□是□否

听证举行

听证

日期

听证结论

能否现场

现场核查

核查

□是□否

日期

现场核查

核查结论

负责人

受理建议受理人员署名：

年月日

审察建议审察人员署名：

年月日

审察人员署名：

审批人员署名：

批准建议

年

月

年

月

日

日

平时监察管理

机构

平时监察管理

人员

备注

佛山市核发《食品经营允许证》登记表

允许证编号

经营者名称

打证人署名打证日期年代日

发证人署名发证日期年代日

自己领取了允许证正本壹份，副本壹份。

领取允许证状况领取人署名（盖印）：

年代日

电话：

领取人身份证复印件粘贴处

装订档案人归档日期年代日

允许证登记文件、

证件归档状况

备注