急性肾损伤早期诊断生物标记物的研究进展概要.docx

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急性肾损伤早期诊断生物标记物的研究进展概要

中国急救复苏与灾害医学杂志２００８年１２月第３卷第１２期

・综述・

急性肾损伤早期诊断生物标记物的研究进展

张琳琳周树生刘宝

【中图分类号】

Ｑ３４

【文献标识码】

Ａ

【文章编号】

１６７３—６９６６（２（）０８）１２—０７５５—０４

急性肾损伤（ａｃｕｔｅ

ｋｉｄｎｅｙ

ｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）一直是临床

中标记物的表达，如对氨基葡萄糖酐酶和Ｂ２微球蛋白。

而人类的研究需要检验测量ＮＧＡＬ在急性肾损伤患者中表达的实用性。

美国ＣｉｎｃｉｎｎａＩｉ儿童中心曾对７ｌ例行心脏分流术的患儿进行研究，发现术后发生急性肾衰竭（ａｃｕｔｅ

ｒｅｎａｌ

上一个头痛的问题。

ＩＣＵ收治患者中３０％～５０％是急性肾损伤，其中５％有明确的危险因子…。

有报道术后发生ＡＫＩ患者的死亡率在２４％～１００％之间，重症监护室需要透析患者的死亡率为５０％～７０％。

近年的研究认为，传统的血（肌酐、尿素氮）和尿标志物（管型、滤过钠排泄分数）对ＡＫＩ的诊断缺乏一定的敏感性和特异性，所以ＡＫＩ的治疗迫切需要早期生物标记物。

但是，目前还缺乏对损伤早期诊断比较可靠的生物标记，同时还缺乏对患者进行分型和疗效预后判断的指标，这非常不利于ＡＫＩ的诊断和治疗。

最好的生物标记应是非侵袭性的，便于测量的，可以对在门诊或者床边患者容易获得的体液进行检测。

本综述主要讨论近年来一些具有潜力的生物标记物。

１

ｆａｉｌｕｒｅ，ＡＲＦ）的２０例儿童的尿液

中，ＮＧＡＬ能在术后２ｈ测得，而随后的血清肌酐（ＳＣｒ）升高则发生在术后ｌ～３ｄ内陋ｌ。

在一项比较研究中，ｌＣｕ中确诊为ＡＲＦ（５ｄ内血肌酐升高超过２倍）继发脓毒症的患者，血清ＮＧＡＬ升高为正常组的１０倍，尿中的ＮＧＡＬ升高１００倍吲。

肾活检提示大量的免疫性ＮＧＡＬ在５０％的皮质小管沉积。

这些结果均提示ＮＧＡＬ升高在确诊的ＡＫＩ患者中是作为一个广泛的、敏感的反应。

ＮＧＡＬ也被用作肾移植术后出现ＡＫＩ的生物标记物。

血管吻合１ｈ后的肾活枪显示ＮＧＡＬ染色的强烈程度和移植后功能恢复是有很强的关联１７】。

总之，

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（ｎｅｕｔｍｐｈｉｌ

ＮＧＡＬ在ＡＫＩ的生物标记物领域是一个新近出现的重要角色。

但是ＮＧＡＬ的检测还有许多的影响因素存在。

大量的多中心研究将有助于把尿和血的ＮＧＡＬ作为预测ＡＫＩ的公认的指标，但目前还没有成熟的临床检测手段。

２光抑素Ｃ

非糖基化碱性蛋白，是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，合成比较稳定，被有核细胞释放入血。

血光抑素Ｃ

（ＣｙｓｔａｔｉｎＣ）被肾小球自由滤过，在近曲小管分解代

ｇｅｌａｔｉｎａｓｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｌｉｐｏｃａｌｉｎ，ＮＧＡＬ）是ｌｉｐｏｃａｌｉｎ超家

族中的一员。

最初对人型ＮＧＡＬ的认识是，它是一种２５ｋＤａ的蛋白质，以共价键与人类中性粒细胞的明胶酶相连瞄－。

在人类许多种组织（如肾脏、肺）上均呈低表达状态，但当上皮细胞受到刺激时会显著高表达例。

在早期缺血后的大鼠和家鼠肾脏中明显上调口，。

ＮＧＡＬ蛋白质主要在增殖细胞核抗原中表达，在近端小管呈阳性。

在大鼠和家鼠缺血性肾衰模型中３ｈ内即可检测出ＮＧＡＬ，而在大鼠的肾毒性模型中为ｌｄ刚。

有报道，在许多动物中，尿ＮＧＡＬ的检出优于其他已知的尿

谢。

肾功能下降时血光抑素Ｃ浓度升高。

几项研究表明，作为肾小球滤过率的变化指标血液中的光抑素Ｃ变化比血清肌酐敏感。

Ｈｅ增ｅｔ—Ｒｏｓｅｎｔｈａｌ等吲表明非少尿的急性肾小管坏死（ａｃｕｔｅｔｕｈｕｌａｒｎｅｃｒｏｓｉｓ，ＡＴＮ）患者

作者单位：

２３０００ｌ合肥，安徽省立医院急救医学中心

通讯作者：

刘宋，硕士，主任医师，主要从事细菌耐药和抗生索合理使用

的研究，Ｅ—ｍａｉｌ：

ｚｈｏｕｓｓｌ０８＠１６３．ｃｏｍ

作者简介：

张琳琳，硕士，副主任医师，主要从事危重病感染和抗生索合

理使用的研究

尿光抑素Ｃ比仅微球蛋白和Ｎ乙酰氨基葡萄糖胺酶具有更高的敏感性和特异性。

Ｌｉａｎｏ等比较预测需要肾脏替代治疗疾病严重程度的指标，血中的光抑素Ｃ不

万方数据　

・

７５６

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ｃＨＩＮＡ

ＪｏｕＲＮＡＬ０Ｆ

ＥＭ笪旦！

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汀’ＥＲＭＥＤＩｃｌＮＥＤｅｃｅｍｂ粤至塑坠１９Ｉ．３，Ｎｏ．１２

随年龄、性别、人种或是胖瘦的影响，在预测慢性肾病患者的肾小管功能时光抑素Ｃ是优于血肌酐的指标ｌＩｌｌ。

在ＡＫＩ病例中，血ＮＧＡＬ值在术后２ｈ升高，而

Ｃｙｓｔａｔｉｎ

Ｃ值在１２ｈ后。

在１２ｈＣｙｓｔａｔｉｎＣ和ＮＧＡＬ都是

很好的ＡＫＩ独立预测指标，但ＮＧＡＬ在时间上要早于

Ｃｖｓｔａｔｉｎ

Ｃ。

因此，ＣｖｓｔａｔｉｎＣ和ＮＧＡＬ都是有希望成为通过

血检测ＡＫＩ的牛物标记物。

ＣｙｓｔａｔｉｎＣ的优点是有了商业化标准的免疫速率散射比浊法，其可以自动化操作和短时间内获取结果。

另外，常规的标本储存条件，标本的冻融，干扰因素及ＡＫＩ的病因对于ＣｙｓｔａｔｉｎＣ的检测影响不大。

３肾脏３型钠氢交换蛋白

肾脏３型钠氡交换蛋白（Ｎａ＋一Ｈ＋ｅｘｃｈａｎｇｅｒｓ，ＮＨＥ３）蛋白是一种钠转运器，在肾小管顶端最丰富，主要功能是重吸收大量滤过的钠。

ＮＨＥ３集中在肾脏近曲小管和髓袢升支粗段的顶端膜中。

在正常人的尿液中ＮＨＥ３无法检测。

国内王贵宪等”０ｌ研究表明，尿ＮＨＥ３明显下降可能与肾脏近曲小管重吸收钠的能力

下降和排尿增多有关。

Ｂｅｚｅｍ等”ｕ研究提示，ＮＨＥ３是

受到包括甲状旁腺激素（ｐａｒａｔｈｙｍｉｄｈｏ肌ｏｎｅ，ＰＴＨ）在内的许多生物因子的调节。

一般在发生肾前性氮质血症患者的膜上可以枪测到ＮＨＥ３，移植排斥、原发性肾小球肾炎，血管炎性肾炎所致的急性肾小管坏死时均未能检测到”羽。

尿中ＮＨＥ３水平可以用米区分肾小管坏死与肾前性氮质血症，及其他原因所致的肾衰。

严重肾损伤的患者尿ＮＨＥ３显著升高。

由于在肾前性氮质血症和肾小管坏死之问没有重叠，可以假设尿ＮＨＥ３水平或许对于区分肾前性氮质血症和ＡＴＮ及除ＡＴＮ以外其他原因引起的急性肾损害。

但是并不清楚在ＡＫＩ过程中的哪一阶段能够检测出尿ＮＨＥ３。

ｄｕｃｈｅｙｍｎ

Ｄｍｌ研究还提示，尿ＮＨＥ３水平同入ＩＣＵ时

有感染性休克和早期正常后来发展成急性肾损伤的两类患者肾功能存在正相关。

随着患者肾功能的恢复，尿中的ＮＨＥ３也逐渐降低直垒消失。

所以在各种

临床隋况下进一步研究尿ＮＨＥ３的实用性是十分重

要的。

４白介素１８

白介素１８（Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ１８，ＩＬ一１８）主要是在近端小管产生，是一种促炎因子，继发性缺血性ＡＫＩ动物模型早期尿液中可榆出。

有研究报道“引，确诊为ＡＫＩ患者的（没有尿路感染，慢性肾病或是肾前性因素）尿中ＩＬ一１８

万　

方数据显著升高在诊断ＡＫＩ中有９０％的敏感性和特异性。

另外，肾移植后一天患者尿中的ＩＬ＿１８如显著升高，这部分患者后来出现了肾功能恢复延迟。

Ｋｗｏｎ等”４，建议移植术第一天的尿ｌＬ—１８可以预测持续性肾衰。

ＩＬ—１８已经显示出与许多器官间接炎症反应有关。

ＩＬ—１８在缺血性ＡＴＮ中显著增加，在延迟的同种异体移植物患者中，移植后的２４ｈ内增加。

尿ＩＬ一１８可能是诊断ＡＴＮ和延迟器官移植极好的指标。

ＩＬ—１８在缺血ＡＫＩ有很强的特异性，但在非毒性。

肾损伤，慢性肾损伤，尿路感染作用不大１１５ｌ。

因此，ＩＬ一１８也可作为ＡＫＩ的候选生物标记物。

研究发现在实验性缺血性ＡＲＦ模型中，ＩＬ＿１８起着负性作用，这可能与其能增加中性粒细胞对肾实质的浸润

有关，故提示对尿ＩＬ一１８的检测对预测ＡＲＦ可能有帮

助。

Ｐ撕ｋｈ等对急性肺损伤的患者进行前瞻性研究，发

现尿中ＩＬ—１８不仅可以作为危霞患者发生ＡＫＩ的敏感指标，而且可以有效地预测患者的死亡率。

５谷胱甘肽Ｓ一转移酶

谷胱甘肽Ｓ一转移酶（ｇｌｕｔａｔｈｉｏｎｅ８

Ｓ—ｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅｓ，

ＧＳＴｓ）是出现在近曲小管（ｄ亚型，５ｌＫＤａ）和远曲小管（订亚型，４７ＫＤａ）的町溶的细胞溶质酶，参与许多化合物的解毒。

ＧＳＴｓ主要存在于尿液中，在不同的肾损伤中均可检测到它的存在。

在肾移植患者中，发生急性排斥患者尿盯ＧＳＴｓ的水平显著的升高，而尿ｄＧｓＴｓ在环胞素Ａ造成的。

肾损害患者中升高。

据报道，由于尿ＧＳＴｓ在肌酐浓度增加前ｌ～２ｄ已经升高，因此是检测早期肾损伤的有效指标。

对于有肾小球疾病和蛋白尿的患者，尿排泄的两种ＧｓＴ同工酶被发现不依赖于其血液浓度和蛋白尿，这表明ＧＳＴｓ是通过受损肾小管丢失的ｎ捌。

新西兰的一个小样本研究，观察了重症监护室中的２６个患者，其中４个发生急性肾衰而不需要透析治疗的，进入重症监护室患者的霄一ＧＳＴｓ和７谷氨酰基转肽酶表现出对ＡＫＩ预测的高度灵敏性，此外类ｆ以指标还有仅一ＧＳＴｓ、碱性磷酸酶和对氨基葡萄糖胺酶。

因此，尿ＧＳＴｓ或许是检测和识别不同类型急性。

肾损伤的有效指标。

６肾损伤分子１

肾损伤分子１（ｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ

ｍｏｌｅｃｕＩｅ

１，ＫＩＭ一１）是

一种跨膜蛋白质，在正常。

肾组织中不易被发现，但是在人类和啮齿动物发生缺血或者中毒性损伤时，在细胞形态消失的近端肾小管卜皮细胞中高水平表达。

其分解产物在尿中能早期检出ｕ卫。

在人类的小样本研究

中国急救复苏与灾害医学杂志２∞８年１２月第３卷第１２期

中，在确诊为ＡⅪ（主要为缺血）的患者的肾活检中的近端小管的ⅪＭ一１高表达，肾前性氮质血症和慢性肾疾病的尿ＫＩＭ—ｌ显著升高Ｍ。

但ＡⅪ患者尿中的ＫＩＭ—ｌ没有升高。

在顺铂的毒性实验中，在血清肌酐增长到能够被测量之前，就已经很好地观察到尿ＫＩＭ—ｌ。

ＫＩＭ—ｌ与ＮＧＡＬ相比，优点是对肾缺血和肾毒性导致的肾损伤的特异性更好，在慢性肾疾病或尿路感染中表达不显著。

ＮＧＡＬ和ＫＩＭ—ｌ很可能作为ＡＫＩ的临时性的相关标记，ＮＧＡＬ在早期时间点上更敏感，ＫｌＭ一１在稍晚的时间点上显示了更好的特异性。

Ｖａｉｄｙａ等”８１在一项研究报道，肾损伤后的小鼠尿液中ＫｌＭ一１水平明显升

高，而其血清肌酐、尿素氮、ＮＡＧ、尿糖、尿蛋白均未有

明显改变。

然而，ＫＩＭ—ｌ能否单独作为急性肾衰竭的

早期诊断指标，仍需要大量的进一步临床验证。

７富半胱氨酸蛋白６１

富半胱氨酸蛋白６ｌ（Ｃｙｓｔｅｉｎｅ

ｒｉｃｈ６１，Ｃｙｒ

６１）是ＣＣＮ家族的成员，ＣＣＮ家族包括结缔组织生长因子、Ｃｖｒ６１、肾母细胞瘤过度表达基因、ＥＬＭｌ（或称ＷＩＳＰ一１）、ＨＩＣＰ和ＷＩｓＰ一３。

ＣＣＮ蛋白质是分泌性的细胞外基质相关蛋白质，具有多种功能。

Ｃｙｆ６ｌ可以分泌的肝素凝

结蛋白（ｈｅｐ枷ｎ－ｂｉｎｄｉｎｇｐｍｔｅｉｎ），在各种体外和体内实

验中肝素凝结蛋白与创伤愈合和组织重建有关。

Ｍｕｒａｍａｔｓｕ等ｍ１表明Ｃｖｒ６ｌ在肾缺血后的近曲小管迅速被释放，并排泄到尿中。

在缺血性肾损伤的３～６ｈ尿中可检测出，在６～９ｈ达到高峰，然后降低。

因为要求在损伤的早期阶段测量，他的迅速消失成为实用性的限制因素。

然而，它的在尿中的快速增量调节和出现表明或许可以是有效的早期生物标记物。

因此要求在人类的研究中检测ＡⅪ患者尿液中ｃｙｒ６ｌ表达的是否具有实用性。

８其他

肌动蛋白是最丰富的细胞骨架蛋白质。

Ｋｗｏｎ发现移植后不久即发展为持续性肾衰的患者中尿肌动蛋白升高。

尿肌动蛋白的排泌反应肾脏全部的细胞损伤。

碱性磷酸酶（ａｌｋａｌｉｎｅｐｈｏｓｐｈａｔａｓｅ，ＡＰ）、卜谷氨酰转肽酶（卜ｄｕｔａｍｙｌｔｍｎｓｐｅｐｔｉｄ艄ｅ，卜ＧＴ）都是刷状缘酶，因此刷状缘受损时会分泌增加。

Ｎ一乙酞一Ｂ—ｄ一氨基葡萄糖甘酶（Ｎ—ａｃｅｔｙｌ＿ｂｅｔａ—ｄｕｃｏｓａｍｉｎｉｄ聃ｅ，ＮＡＧ）主要在近曲小管上表达，因此尿液中ＮＡＧ的升高提示着小管细胞的损伤。

角质化细胞衍生趋化因子（Ｋｅｍｔｉｎｏｃｖｔｅ—ｄｅｒｉｖｅｄｃｈｅｍｏｋｉｎｅ，ＫＣ）及它的人类同构

万　

方数据体Ｇ舻仅也被认为是一种检测早期缺血性ＡＫｌ的标志

物。

在急性缺血性损伤过程中，ＮＦ—ＫＢ的激活起了重要作用，测定ＮＦ—ＫＢ的活性及其二聚体的比例，可能在预测ＡⅪ的发病有重要作用。

ｓｓＡＴ（ｓｐｅｎｎｉｄｉｎｅ，

ｓｐｅｎｎｉｎｅ

Ｎ—ａｃｅｔｙｌｔｍｎｓｆｅｒａｓｅ）在急性缺血性肾损伤中早

期大量地表达，能作为区分肾小管损伤和肾实质的标志物。

胎球蛋白一Ａ（Ｆｅｔｕｉｎ—Ａ）也被证实预测早期缺血性ＡＫＩ的发生。

９结语

目前有希望的生物标记物必须达到『１．个要求，以鉴别各种临床情况。

标记物应该有利于肾损伤的早期诊断，鉴别肾单位受到的最人影响，为临床研究分期提供理论依据，指导治疗，反应肾损伤的改善和恶化，并且可以快速可靠地测量。

但是，急性肾损伤可能没有单一标记物能够同时具有高敏感性和高特异性的水平，所以

继续研究在整个ＡＫＩ过程中有效的临床指标是非常必要的。

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２００６，２９０（２）：

５１７—５２９．

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２００４，４３（３）：

４０５—４１４．

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（收稿日期：

２００８．０４—２８）

・消息・

《中国急救复苏与灾害医学杂志》获评“全国抗震救灾宣传报道先进期刊＂

１２月１１日，中国期刊协会在北京召开表彰大会，表彰在四ＪＩＩ汶川地震抗震救灾宣传报道中做出突出贡献的期刊和个人。

经中宣部、民政部、新闻出版总署、巾国期刊协会等有关部门领导和专家组成的评审小组的严格评审，全国共有１０６家期刊、３７名个人获得“先进”称号，《中国急救复苏与灾害医学杂志》被评为“全国抗震救灾宣传报道先进期刊”。

四川汶川地震发生后，《中国急救复苏与灾害医学杂志》立即启动应急机制，充分利用自身优势，不仅积极参与到抗震救灾的各项工作巾去，更发挥了灾害医学救援专业杂志的功能，刊登对救援具有指导意义的学术论著。

杂志从２００８年第６期开始推出“四川汶川地震医学救援”专栏，发表以此次四川汶川地震灾害医学救援为主要内容的论著文章，对灾害医学救援的理念、知识、技能、装备、实践、运作等内容进行研讨。

参加了地震现场救援的《中国急救复苏与灾害医学杂志》常务编委们及时铸就文章，使得最宝贵的经验得以集纳、总结和传播。

２００８年６月～１１月，杂志共刊发有关四川汶川地震医学救援文章３９篇，均为高质量的文章，社会反响强烈。

值得一提的是，杂志社社长兼总编辑、急救复苏和医学救援专家李宗浩教授，不仅对抗震一线的紧急医疗救援工作给予指导、利用杂志平台会面开展宣传报道工作，还积极联系了国际著名的挪度公司，向抗震第一线无偿援助了价值６０万元的脊柱板、颈托等医疗器材。

此外，杂志还向北京昌平农家女实用技能培训学校捐赠了７０本由李宗浩教授编写的《急救ＡＢｃ》，作为对四川地震灾区基层村务工作人员进行急救、防疫培训的教材。

本刊编辑部

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