各种传染病流调表.docx
《各种传染病流调表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《各种传染病流调表.docx（114页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
各种传染病流调表
疫情暴发调查资料收集表
般情况资料收集表
1.
暴发点名称（地区或单位）
3.人口构成（根据需要分年龄组）
4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日,
开始调查处理时间年月日
6.发病升高时间月日，发病人数
7.1
7.本次暴发疫情分布情况
人，女
7.4
疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？
哪些单位少或没
有？
8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？
有、无。
时间及发病人数
食源性暴发疫情资料收集表
1.一般情况
1.1暴发地点
1.2宴请者（或户主）姓名
1.3办席桌数
1.4设宴起止时间
1.5
设宴地点：
露天、室内（餐馆）1.6聚餐人数
1.7
来客波及范围
个省个市（县）
乡（镇或街道）
行政村（居委会）
自然村（或单位）
1.8
聚餐者追踪调查人数
，发病人数
，其中病原确诊
人数
，临床确诊人数
，死亡人数
1.9
聚餐者中病原携带人数
1.10密切接触人数
，做相关病原或血清学检查人数
结果
2.食谱调查
2.1
第一天：
就餐人数
，桌数
，早餐食
，中餐食谱
，晚餐食谱
2.2
第二天：
就餐人数
，桌数
，早餐食
，中餐食谱
，晚餐食谱
2.3
第三天：
就餐人数
，桌数
，早餐食
，中餐食谱
，晚餐食谱
3.现场卫生状况
3.1
食品采购时间及种类
3.2
烹调场所：
露天、室内
3.3
熟食存放地点：
室内、室外、加盖、不加盖
3.4
熟食存放时间：
最短小时，食品名称
，最长小时,
食品名称
，吃前是否加热？
是、否
3.5
当地饮用水源类型：
并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称
3.6
苍蝇：
有、无，检测结果
3.7
水源类型及检测结果
3.8
可疑食品名称及检测结果
3.9
烹调人员：
人数
，其中培训过
人，未培训
人，有
健康证
人，无健康证
人，本次暴发中发病：
有、无，发
病人数
人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数
人，培养结果
4.引起本次食源性暴发原因
水源性暴发疫情资料收集表
1.暴发地点名称
2.暴发地点人口数
3.暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）
4.暴发地区内饮用水源类型：
井水（大口井、手压井及其他）、塘水、
5.
河水、自来水
9.
，死亡人数
首例病人发生时间年月日，发病高峰时间年月
日，末例病人发生时间
11.
阳性水源首次消毒时间
年
月
日，维持消毒时间
天
12.
阳性水源首次转阴时间
年
月
日
13.
水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）
10.暴发地区内饮用其他水源人数
发病：
有、无，发病人数_
霍乱流行病学个案调查表
病例编码口口口口
国标码口口口口口口
1.一般情况
1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别
（1）男
（2）女
1.3年龄（岁、月）
1.4职业
（1）幼托儿童
（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育
员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）
民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详
1.5文化程度
（1）学龄前儿童
（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高
中（6）大学及以上（7）不详
1.6现住址
1.7户口地
1.8工作（学习）单位
1.9联系人，联系电话（或手机）「
2.发病情况
2.1发病日期
年
月
日
时
2.2发病地点
2.3首诊时间
年
月
日
时
2.4首诊单位
2.5诊断医院
2.6报告时间
年
月
日
时
2.7住院时间
年
月
日
时
2.8出院时间
年
月
日
时
2.9出院依据
（1）临床症状消失
（2）两次粪检阴性（3）自动出院
（4）其他
3.临床资料
3.1临床症状
3.1.1感染类型
（1）病人
（2）带菌者
3.1.2腹泻
（1）有
（2）无
3.1.3每天最多腹泻次数
3.1.4粪便性状
（1）水样
（2）米泔样（3）洗肉水样
（4）大块黏膜
3.1.5腹泻方式
（1）
里急后重
（2）通畅
（3）失禁
（4）
绞痛
3.1.6呕吐
（1）
有
（2）无
3.1.7呕吐方式
（1）
喷射状
（2）先泻后吐
（3）先吐后泻
（4）其他
3.1.8发热
（1）
有
（2）无
最高体温
3.1.9腓肠肌疼痛
（1）有
⑵无
3.1.10失水情况
（1）
重度
（2）中度（3）
轻度
3.1.11临床类型
（1）
重（
2）中（3）轻
3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式
（1）疫源检索
（2）腹泻病门诊
（3）
乡镇级医院
（4）个体诊所（5）其他（注明）
322确诊依据
（1）临床
（2）病原学
323采样时间年月日时
3.2.4送检时间年月日时
3.2.5送样单位
（1）县以上医院
（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业
3.2.6检验结果报告时间
3.2.7检验结果
（1）小川
（2）稻叶（3）0139
3.3病人转归
（1）痊愈
（2）带菌（3）死亡
4.流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）
4.1.1外出史
（1）有
（2）无
4.1.1.1
无
无
（2）无食品名称
（1）有
（2）无
4.1.2.3在家住宿
（1）有
（1）有
⑵无
⑵无
⑵无
食品名称
4.1.2.4
4.1.2.5
在家用餐带来食品
（1）
有
4.1.3接触过同祥病人
（1）
有
（2）
无
4.1.3.1
接触时间
年
月
日时
4.1.3.2
接触地点
接触方式
4.1.3.3
同吃
（1）
有
（2）
无
4.1.3.4
同住
（1）
有
（2）
无
4.1.3.5
护理
（1）
有
（2）
无
4.1.3.6
其他
（1）
有
（2）
无
有
无
来自何地该地同样疾病
（1）来后有无下列活动
4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水
（1）有
（2）无
4.2.2水源类型
（1）井水
（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他
4.2.3吃生冷食品
（1）有
（2）无
4.2.4生冷食品名称，购买地点
4.2.5熟食冷吃
（1）有
（2）无
4.2.6熟食品名称，购买地点
4.2.7其他可疑食品名称，购买地点
428在外就餐史
429就餐地点
（1）有
（2）无
（1）排档
（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他
就餐地点名称—
4.2.10同餐人数4.2.11同餐日期
5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间5.2防疫站到达现场时间
5.3疫点个
5.4范围户
5.5解除时间年月日时
5.6终末消毒时间年月_日时
5.7病人隔离
（1）是
（2）否
5.8隔离地点
（1）住院
（2）在家
5.9解除隔离时间年月
5.10病人粪检情况
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
时间
结果
6.小结
调查者
调查日期
调查者单位审查者
经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
病例编码口口口口
国标码口口口口口口
1.一般情况
1.1患者姓名
1.2家长姓名
1.3性别
（1）男
（2）女
1.4年龄（岁）
（1）干部
（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）
1.5患者职业
个体户（7）医护（8）献血员（9）其他
1.6单位：
1.7集体居住地址：
1.8家庭住址：
1.9联系电话：
1.10联系人：
2.发病倩况
2.1发病日期：
2.2就诊日期：
2.3住院日期：
2.4就诊单位：
2.5临床表现
2.5.1纳差
（1）有
（2）无
2.5.2厌油
（1）有
（2）无
2.5.3恶心
（1）有
（2）无
2.5.4呕吐
（1）有
（2）无
2.5.5腹痛
（1）有
（2）无
2.5.6头痛
（1）有
（2）无
2.5.7巩膜黄染
（1）有
（2）无
2.5.8尿黄
（1）有
（2）无
2.5.9皮肤黄染
（1）有
（2）无
2.5.1口发热
（1）有
（2）无
2.5.11体温C
2.5.12其他症状
（1）有:
（2）无
2.6诊断依据
2.6.1症状体征
（1）有
（2）无
2.6.2肝功能
（1）正常
（2）异常（3）未做
2.7病毒感染标志
（1）抗-HAVIgM阳性
（2）抗-HAVIgM阳性
2.8甲肝疫苗注射史
（1）有
（2）无（3）不详
（mmKdd/yy）
2.8.1注射年月：
2.8.2注射单位：
3.流行病学调查（发病前15-75天）
3.1进食冷饮史
3.1.1冷饮种类及品名：
3.1.2进食频次数量：
3.2零食嗜好
3.2.1种类及品名：
3.2.2购买地点或店名：
3.2.3迸食频次数量：
3.3在外就餐史
3.3.1集体就餐方式：
3.3.2集体就餐日期：
3.3.3集体就餐人数：
3.3.4
3.3.5
3.3.6
3.3.7
3.3.8
3.3.9
发病人数：
摊点地址或饭店名称:
就餐频次：
摊点进食品种：
使用餐具：
餐具消毒情况：
_
3.4生吃瓜菜史
3.4.1瓜菜品名：
3.4.2洗涤方式
3.4.3消毒
3.5饮用水倩况
3.5.1
3.5.2
3.5.3
3.5.4
3.5.5
主要水源:
消毒喝生水频次：
—每次饮量:
（1）水冲
（2）用手或手帕擦抹（3）其他
（1）有
（2）无
（1）有
（2）无
（1）有
（2）无
3.6外出史
3.6.1地点：
3.6.2日期：
3.7传染源接
与病人关系：
调查者单位:
审查者：
接触日期（起止）：
接触程度：
接触方式
调查者：
调查时间：
年—月—日
经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表
病例编码口口口口
国标码口口口口口口
1.患者惰况
1.1患者姓名：
—
1.2户主姓名：
_
1.3家庭住址：
—
（1）男
（2）女
1.4患者性别
1.5患者年龄（岁）：
1.6与户主关系
（1）户主
（2）夫妻（3）父子（4）父女
（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他
1.7患者职业
（6）个体户（7）
1.8患者文化程度大学及以上
1.9婚姻状况
结婚时间_
1.10乙肝疫苗接种史1.11乙肝疫苗接种时间年月
1.12初次发病时间_1.13首次就诊时间_1.14本次就诊单位
（镇）级（5）村级
1.15诊断依据1.15.1症状体征
1.15.2肝功能
1.15.3病毒感染标志
（1）己婚
_月
（1）有
第一针
HCV-RN阳性（5）抗-HCVIgM阳性
抗-HDVIgM阳性（9）未检测口
1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者
（1）是
（2）不是（3）
1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者
（1）是
（2）不是（3）
l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者
（1）是
（2）不是（3）
以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人
2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况
2.1.1住院
2.1.1.1
2.1.1.2
2.1.1.3
级
2.1.1.4
（6）其他2.1.2手术
2.1.2.1
2.1.2.2
2.1.2.3级
2.1.3受血史
2.1.3.1
2.1.3.2
（5）母子
（5）教师
大专（5）
不清楚
不清楚
不清楚
2.1.3.3受血起止时间：
2.1.3.4医疗单位
（1）省级
（2）地（市）级
⑶县（区）级
（4）乡（镇）
级
2.1.4献血史
（1）有
（2）无
2.1.4.1献血次数：
次
2.1.4.2献血单位：
2.1.4.3献血类型
（1）献全血
（2）献血浆
（3）两者均献
2.1.5静脉输液
（1）有
（2）无
医疗单位
（1）省级
（2）地（市）级
（3）县（区）级
（4）乡（镇）
级（5）村（个体）
2.1.6针灸治疗
（1）有
（2）无
2.1.6.1医疗单位
（1）省级
（2）地（市）级
（3）县（区）级
（4）乡（镇）
级（5）村（个体）
2.1.7肌肉、静脉注射
（1）有
⑵无
2.1.7.1一次性注射器
（1）是
（2）否（3）
不清楚
2.1.7.2一人一针一管
（1）是
（2）否（3）
不清楚
2.1.7.3医疗单位
（1）省级
（2）地（市）级
（3）县（区）级
（4）乡（镇）
级（5）村（个体）
2.1.8预防接种
（1）有
（2）无
2.1.8.1一次性注射器
（1）是
（2）否（3）不清楚
2.1.8.2一人一针一
管
（1）是
（2）否（3）不清楚
2.1.8.3接种单位
（1）省级
（2）地（市）级
（3）县（区）级
（4）乡（镇）
级（5）村（个体）
2.1.9拔牙
（1）有
（2）无
2.1.9.1拔牙次数：
次
2.1.9.2拔牙时间：
年月
日
2.1.9.3拔牙单位
（1）省级
（2）地（市）级
（3）县（区）级
（4）乡（镇）
级（5）村（个体）
2.2家庭接触情况
2.2.1家庭内乙肝病人或HB\携带者父子有有有
与患者关系
（1）
2.2.2共用牙刷（I）
2.2.3共用刷牙杯
（1）
2.2.4共用剃刀
（1）
2.2.5家庭成员中痔疮患者
2.2.6月经血污染物品
23其他
2.3.1理发时刮面
2.3.2文眉
2.3.3文身
调查者单位：
—审查者：
（1）
（1）
（1）
（2）母子
（2）
（2）
（2）
（1）
（1）
（2）
（2）
（2）
（1）有
（3）夫妻
（3）不清楚
⑵无
（4）兄弟姐妹（5）其他
无无无有有
⑵无
⑵无
调查者：
调查时间：
年—月—日
HIV/AIDS个案调查表
国标码口口口口口口
例编码口口口口
1.一般情况：
1.1个案编号
口口口口
年—月—日（或HIV抗体阳性报告编
1.2首次确认抗体阳性时间:
号:
）
1.3姓名：
上）
1.4性别：
（1）男
1.5年龄（周岁）：
1.6居住地址：
_然村户—
1.7身份证号码：
_
口口口口口口口
1.8民族
口
1.9职业
员
（2）女
（若同时有几个名宇，均填
口
（或出生日期：
年_月）
市县（市、区）乡（镇）行政村
口口口口口口口口口口口
（1）
汉族
农民
（6）
无业
回族
工人
干部
（3）
其他（请注明）：
个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务
其他（请注明）
（9）不详
口
1.10文化程度
（1）
（5）
小学
文盲
大专或大学及以上
（3）
（6）
初中（4）高中或中专不详
口
1.11受教育年限：
1.12婚姻状况
（1）未婚口
2.供血史
2.1有无献血（浆）
口
2.2献血类型
口
2.3首次献血（浆）
史
（1）
有
（2）
无
选
“⑵
无”者，跳至3.1
（1）
全血
（2）
血浆
（3）
全血+血浆
时间：
年
月
2.4首次献血（浆）
口
2.5最近一次献血
地点
（1）
本县
（2）
本市
（3）
本省
（4）外省
（浆）时间
•
•
年
月
2.6最近一次献血
（浆）地点
（1）
本县
（2）
本市
（3）本省（4）
外
省口
3.受血和血液制品史
3.1有无受血史口
3.2首次受血时间：
_
3.3首次受血地点：
_
3.4最近一次受血时间：
3.5最近一次受血地点
（1）有
（2）无
选“
（2）无”者，跳至4.1
3.6有无使用过血液制品
（1）有
（2）无口
3.7最近一次使用血液制品时间：
年月
4.性行为4.1有无性病史口
4.2有无嫖娼或卖淫史
（1）有
（2）无
（1）有
（2）无
口
4.3除配偶外，有无其他性伴至5.1口
4.4性伴为
口
（1）同性
4.5性伴数（除配偶以外的数目）：
口口
4.6性伴来自何地
口
4.7是否使用避孕套答口
5.吸毒行为5.1是否吸过毒
至6.1口
5.2开始吸毒时间：
5.3目前吸毒方式口
（1）本省
（1）有
（2）异性
（2）外省
（3）
无选“
（2）无”者，跳
双性（同性和异性）
不详
（1）从不用
（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回
（1）是
（2）否（3）拒绝回答选“
（2）无”者，跳
年月
（1）口吸
（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射
5.4开始静脉注射吸毒时间：
5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒口
6.就医及其他行为
6.1有无手术史口
6.2最近一次手术时间：
_
6.3实施手术的医院是口
6.4是否拔过或修补过牙齿
口
6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：
6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点
（1）私人诊所
（2）
（1）有
年_月
（1）经常
（2）偶尔（3）从不
（2）无选“
（2）无”者，跳至6.4
（1）乡级
（2）县级（3）市级（4）省级
（1）是
（2）否选“
（2）否”者，跳至6.7
乡镇卫生院（3）县级或以上医院
口
6.7有无文身
口
6.8有无穿耳洞
口
6.9其他（注明）：
7.临床症状
7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间
（1）有
（1）有
7.2有无下列症状或疾病
7.2.1进行性体重下降〉10%
（1）有
（2）无
口
7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月
（1）有
（2）无
口
7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月
（1）有
（2）无
口
7.2.4口腔炎症或溃疡
（1）有
（2）无
口
7.2.5持续性全身淋巴结肿大
（1）有
（2）无
口
7.2.6持续咳嗽一个月以上
（1）有
（2）无
口
7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（
1）有
（2）无
口
7.2.8全身瘙痒性皮疹
（1）有
（2）无
口
7.2.9妇女浸润性宫颈癌
（1）有
（2）无
口
7.2.10反应迟钝或痴呆
（1）有
（2）无
口
7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与
HIV无关因素）
口
7.2.12反复感染
（1）有
（2）无
口
7.2.13儿童生长发育迟缓
（1）有
（2）无
口
7.2.14结核
（1）有
（2）无
（1）有
（2）无
8.4一般状况
（1）
较好
（2）中等
（3）
较差
口
8.5皮疹
（1）
斑疹
（2）丘疹
（3）
疱疹
（6）
无
口
8.6皮肤紫癜
（1）
有
（2）无
口
（4）玫瑰疹（5）其他:
[体重指数=体重（kg）/身高（m）2]
（评价：
V20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）
9.配偶或性伴基本情况
9.1配偶或性伴姓名：
_
（1）男
周岁
（2）女
月）
（或出生日期:
年
（1）汉族
（2）回族
（3）其他：
（1）农民
（2）工人
（3）个体商
（4）驾驶员
（6）无业（7）干部（8）其他（9）不
9.2配偶或性伴性别"口
9.3配偶或性伴年龄：
9.4配偶或性伴民族口
9.5配偶或性伴职业
9.6.1口吸药瘾
（1）
是
（2）
否
口
9.6.2静脉药瘾
（1）
是
（2）
否
口
9.6.3卖淫或嫖娼
（1）
是
（2）
否
口
9.6.4多性伴
（1）
是
（2）
否
口
9.6.5性病病人
（1）
是
（2）
否
口
9.6.6是否有供血（浆）
史
（1）
是
9.6.7是否受血或输注血液制
1品“
1）
是
（2）否
（2）否
（5）娱乐餐饮服务员详口
9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。
年月）
10.2最小子女的年龄为：
周岁（出生日期：
10.3最小子女性别“1）男“2）女
口
10.4子女有无进行HIV抗体检测“1）有
（2）无选““2）无”者，跳至10.9
口
10.5子女检测结果
（1）阴性
（2）阳性（3）可疑
口
10.6子女检测时间：
年月
10.7子女HIV抗体阳性报告编号
10.8个案表报告日期：
年月
10.9若送检者为儿童（V15岁），母亲有无HIV或AIDS口
10.10母亲检测时间：
年月
10.11母亲HIV抗体阳性报告编号：
10.12个案表报告日期：
年_月
调查者单位：
审核者：
（1）有
（2）无
调查者：
调查时间:
急性弛缓性麻痹病例个案调查表
e.如无出生日期，年龄：
_岁_月
f.
（3）流动人口
居住状况
（1）散住
（2）集体（托、幼、学校）
（4）其他（请注明）：
9_不详
T2Hn
g.病人详细地址：
升级会员 