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中医院专家手册

二级中医医院评审

专家手册

（2013年版）

国家中医药管理局

2013年1月

目录

二级中医医院评审专家组工作职责和要求

评审专家组组成及任务分工

评审专家组预备会

评审工作预备会

评审专家组工作会

评审工作反馈会

评审工作日程安排

二级中医医院评审工作报告提纲

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）

二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）

二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）

二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）

二级中医医院评审核心指标检查记录表

二级中医医院评审检查记录表

第一部分中医药服务功能

二级中医医院评审检查记录表

第二部分综合服务功能

二级中医医院评审专家组工作职责和要求

一、评审专家组组长职责

（一）负责培训本评审组的成员并答疑。

（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。

（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。

二、评审专家组成员职责

（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。

（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。

三、评审专家组要求

（一）熟悉《二级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。

（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。

（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。

（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。

（五）着正装，佩带相应证件。

准备手提电脑。

（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。

（八）使用统一格式和内容的《二级中医医院评审专家手册》。

评审专家组组成及任务分工

专业组

人数

任务分工

管理

2-3

“中医药服务功能”部分的第一章（发挥中医药优势的措施）、第二章（队伍建设）、第七章（文化建设）和第八章（“治未病”服务）；“综合服务功能”部分的第一章（基本要求和医院服务）、第二章（患者安全）、第六章（医院管理）

临床、重点专科

3-4

“中医药服务功能”部分的第三章（临床科室建设）、第四章（重点专科建设）；“综合服务功能”部分的第三章的“一（医疗质量管理组织与制度）、二（医疗技术管理）”、“四

（一）（手术治疗管理）、

（二）（麻醉治疗管理）”和第三章的“五（病历（案）质量管理）”

药事

2

“中医药服务功能”部分的第五章（中药药事管理）和“综合服务功能”部分的第四章（药事管理）

护理

2

“中医药服务功能”部分的第六章（中医护理）和“综合服务功能”部分的第五章（护理质量管理）

其他专业

检验输血

1

“综合服务功能”部分的第三章的“三

（一）（医疗检验质量管理）”和第三章的“四（四）（输血管理）”

影像

1

“综合服务功能”部分的第三章的“三

（二）（医学影像质量管理）”

医院感染

1

“综合服务功能”部分的第三章的“四（三）（感染性疾病管理）、（五）（医院感染管理）”

合计

12-14

评审专家组预备会

一、目的

评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。

二、场所

医院协助安排合适的地方。

三、医院方面参与者

无。

四、评审组方面

评审组全体成员。

五、时间

各评审专家组成员报到后。

六、内容

（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，明确二级中医医院评审专家组工作职责和要求，学习《二级中医医院评审专家手册》，熟悉评审指标和评审方法。

（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。

（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。

评审工作预备会

一、目的

介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。

二、场所

医院自行安排院内合适的地方。

三、医院方面参与者

（一）医院领导。

（二）负责协调检查日程的医院工作人员。

（三）医院指派的其他人员。

四、评审组方面

评审组全体成员。

五、内容

（一）介绍评审组全体成员。

（二）介绍医院领导组成员。

（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。

（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。

（五）确定评审日程。

了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。

（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。

（七）确定离开当地的时间。

六、相关的准备

（一）准备会议室。

（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。

（三）与会人员人手一份评审日程安排。

（四）确定陪同的领导和相关人员。

（五）安排用餐。

（六）将评审日程安排通知相关人员。

（七）评审组成员佩戴身份牌。

评审专家组工作会

一、目的

评审专家沟通、汇总评审工作情况。

二、场所

医院协助安排合适的地方。

三、参加人员

评审组全体成员。

四、时间

通常安排在检查结束后。

五、内容

（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。

（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。

（三）讨论评审报告框架和主要内容。

评审工作反馈会

一、目的

由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。

二、场所

医院自行安排院内合适的地方。

三、医院方面参与者

医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。

四、评审组方面

评审组全体成员。

五、会议内容

（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。

不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。

（二）医院院长发表意见。

评审工作日程安排

第一天

一、上午（在会议室召开汇报会）

（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）

（一）8：

30分评审汇报会准时开始。

（二）由评审专家组组长宣布：

XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。

（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。

宣布评审工作纪律：

基本要求：

为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。

一经发现，将通报批评。

工作纪律：

由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。

（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。

（五）8:

45-12:

00实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。

二、下午

（六）13:

30-18:

00评审专家组分组继续进行实地评审。

第二天

一、上午

8：

30-12:

00评审专家组分组继续进行实地评审。

二、下午

（一）13:

30-16:

00评审专家组分组继续进行实地评审。

（二）16:

00-17:

30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。

（三）17:

30-18:

30召开评审工作反馈会议。

二级中医医院评审工作报告提纲

一、评审工作基本情况

包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。

二、工作成效

主要是在评审中发现的典型和亮点。

三、存在的主要问题

主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。

四、意见和建议

五、其他

核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论（包括二级甲等、二级乙等、不合格）、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标名称

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

一、发挥中医药特色优势的措施（50分）

1.1

3

1.3.3

5

1.2.1

2

1.4.1

4

1.2.2

3

1.4.2

2

1.2.3

3

1.4.3

3

1.2.4

4

1.4.4

8

1.3.1

2

1.4.5

5

★1.3.2

6

小计

二、队伍建设（95分）

★2.1.1

7

2.2.1

4

2.1.2

4

2.2.2

4

2.1.3

5

2.2.3

4

2.1.4

5

2.2.4

4

2.1.5

7

2.3.1

6

2.1.6

3

2.3.2

3

2.1.7

6

2.3.3

5

2.1.8

4

2.3.4

4

2.1.9

5

2.3.5

6

2.1.10

4

2.3.6

5

小计

三、临床科室建设（170分）

3.1.1

8

3.5.1

5

★3.1.2

10

3.5.2

5

3.1.3

3

3.5.3

5

3.2.1

5

3.5.4

5

3.2.2

4

3.5.5

5

3.2.3

4

3.6.1

4

3.2.4

5

3.6.2

4

3.2.5

5

3.6.3

4

3.2.6

4

3.7

9

★3.3.1

4

3.8

10

3.3.2

5

3.9.1

10

3.3.3

4

★3.9.2

6

3.3.4

4

3.9.3

4

3.3.5

4

3.10.1

3

3.4.1

4

★3.10.2

7

3.4.2

5

3.10.3

2

3.4.3

4

小计

四、重点专科建设（100分）

4.1.1

4

★4.3.1

8

4.1.2

4

4.3.2

6

4.1.3

5

★4.3.3

6

4.1.4

4

4.3.4

8

4.1.5

6

4.4.1

4

4.1.6

6

4.4.2

4

4.1.7

4

4.4.3

4

4.2.1

4

4.5.1

4

4.2.2

4

4.5.2

4

4.2.3

4

4.5.3

2

4.2.4

5

小计

五、中药药事管理（80分）

5.1

2

5.3.5

5

5.2.1

3

5.4

3

5.2.2

3

5.5.1

5

5.2.3

5

5.5.2

3

5.2.4

3

5.5.3

3

5.2.5

3

5.5.4

2

5.2.6

2

5.5.5

4

5.2.7

5

5.6

3

5.2.8

2

5.7.1

2

★5.3.1

5

5.7.2

2

5.3.2

4

5.7.3

3

5.3.3

3

5.7.4

3

5.3.4

2

小计

六、中医护理（60分）

6.1.1

3

6.2.1

6

6.1.2

2

6.2.2

7

6.1.3

3

6.2.3

4

6.1.4

4

6.3.1

6

★6.1.5

4

6.3.2

9

6.1.6

3

6.3.3

6

6.1.7

3

小计

七、文化建设（55分）

7.1.1

3

7.3.2

3

7.1.2

3

7.3.3

3

7.2.1

3

7.3.4

4

7.2.2

3

7.4.1

3

7.2.3

4

★7.4.2

20

7.3.1

6

小计

八、“治未病”服务（40分）

8.1.1

3

8.3.1

2

8.1.2

3

8.3.2

3

8.2.1

4

8.3.3

2

8.2.2

5

8.3.4

3

8.2.3

4

8.4.1

4

8.2.4

4

8.4.2

3

小计

组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日

二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）

省（自治区、直辖市）中医医院

章数

内容

应得分

实得分

第一章

发挥中医药特色优势的措施

50分

第二章

队伍建设

95分

第三章

临床科室建设

170分

第四章

重点专科建设

100分

第五章

中药药事管理

80分

第六章

中医护理

60分

第七章

文化建设

55分

第八章

“治未病”服务

40分

合计

650分

组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日

二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）

第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标名称

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

一、医院设置、功能和任务（7分）

1.1.1.1

2

★1.1.2

3

1.1.1.2

2

小计

二、医院服务（17分）

1.2.1.1

2

1.2.2.3

1

1.2.1.2

2

1.2.3.1

1

1.2.1.3

2

1.2.3.2

1

1.2.1.4

2

1.2.3.3

1

1.2.1.5

1

1.2.4

1.5

1.2.2.1

1

1.2.5

0.5

1.2.2.2

1

小计

三、应急管理（9分）

1.3.1

2

1.3.3.3

1

1.3.2.1

1

1.3.4

1

1.3.2.2

1

1.3.5.1

1.5

1.3.3.1

0.5

1.3.5.2

0.5

1.3.3.2

0.5

小计

四、临床医学教育及科研（7分）

1.4.1

2

1.4.3

1

1.4.2

2

1.4.4

2

小计

第一章应得分

40分

实际得分

组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日

第二章患者安全分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

2.1.1

3

2.3.1

3

★2.1.2

4

2.3.2

3

2.1.3

3

2.3.3

2

2.1.4

1

2.4.1

3

★2.2.1

3

2.4.2

2

2.2.2

3

第二章应得分

30分

实际得分

组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日

第三章医疗质量分数汇总表（170分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标名称

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

一、医院质量管理组织与制度（10分）

3.1.1

3

3.1.3

4

3.1.2

3

小计

二、医疗技术管理（15分）

3.2.1

7

3.2.3.1

2

3.2.2

3

3.2.3.2

3

小计

三、医技科室质量管理（40分）

3.3.1.1.1

1

3.3.1.5

2

3.3.1.1.2

1

3.3.2.1.1

3

3.3.1.1.3

2

3.3.2.1.2

2

3.3.1.1.4

1

3.3.2.1.3

1

3.3.1.2.1

1

3.3.2.2.1

2

3.3.1.2.2

2

3.3.2.2.2

2

3.3.1.2.3

2

3.3.2.2.3

1

3.3.1.2.4

1

3.3.2.3.1

3

3.3.1.2.5

1

3.3.2.3.2

2

3.3.1.3

1

3.3.2.4.1

2

3.3.1.4

5

3.3.2.4.2

2

小计

四、其他科室质量管理（85分）

3.4.1.1

2

3.4.4.2.2

2

3.4.1.2.1

2

3.4.4.2.3

2

3.4.1.2.2

2

3.4.4.3.1

1

3.4.1.2.3

1

3.4.4.3.2

1

3.4.1.3.1

3

3.4.4.3.3

1

3.4.1.3.2

2

3.4.4.4.1

1

3.4.1.4

3

3.4.4.4.2

1

3.4.1.5.1

3

3.4.4.4.3

1

3.4.1.5.2

2

3.4.4.5.1

1

3.4.2.1.1

2

3.4.4.5.2

1

3.4.2.1.2

2

3.4.5.1.1

1

3.4.2.2.1

2

3.4.5.1.2

2

3.4.2.2.2

2

3.4.5.2

2

3.4.2.3

2

3.4.5.3.1

2

3.4.2.4.1

1

3.4.5.3.2

2

3.4.2.4.2

2

3.4.5.3.3

1

3.4.2.4.3

2

3.4.5.4

2

3.4.3.1

2

3.4.5.5.1

2

3.4.3.2

2

3.4.5.5.2

2

3.4.3.3.1

1

3.4.5.5.3

2

3.4.3.3.2

2

3.4.5.6.1

2

3.4.3.4

2

3.4.5.6.2

1

3.4.3.5.1

0.5

3.4.5.6.3

1

3.4.3.5.2

0.5

3.4.5.7.1

2

3.4.4.1

2

3.4.5.7.2

1

3.4.4.2.1

1

小计

五、病历（案）质量管理（20）分

3.5.1

4

3.5.3.2

1.5

3.5.2.1

1

3.5.3.3

1

3.5.2.2

2.5

3.5.3.4

2

3.5.2.3

1.5

3.5.4.1

2.5

3.5.3.1

2.5

3.5.4.2

1.5

小计

第三章应得分

170分

实际得分

组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日

第四章药事管理分数汇总表（35分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

4.1.1

2

★4.3.1

3

4.1.2

4

4.3.2

1

4.1.3

2

4.3.3

2

4.1.4

3

4.3.4

3

4.1.5

1

4.3.5

2

4.2.1

2

4.4.1

2

4.2.2

4

4.4.2

2

4.2.3

2

第四章应得分

35分

实际得分

组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日

第五章护理质量管理分数汇总表（35分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

5.1.1

2.5

★5.4.1

3

5.1.2

1.5

5.4.2

1

5.1.3

2

5.4.3

3

5.2.1

2

5.4.4

1

5.2.2

2

5.4.5

2

5.3.1

4

5.5.1

3

5.3.2

3

5.5.2

2

5.3.3

3

第五章应得分

35分

实际得分

组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日

第六章医院管理分数汇总表（40分）

省（自治区、直辖市）中医医院

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

6.1.1

2

6.4.1

3

6.1.2

2.5

6.4.2

1.5

★6.1.3

2.5

6.4.3

1.5

6.2.1

1

★6.4.4

2

6.2.2

2

6.4.5

1

6.2.3

2

6.5.1

2

6.2.4

2

6.5.2

2

6.3.1

3

6.5.3

2

6.3.2

2

6.5.4

1

6.3.3

2

6.5.5

1

6.3.4

2

第六章应得分

40分

实际得分

组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日

二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）

省（自治区、直辖市）中医医院

章数

内容

应得分

实得分

第一章

基本要求和医院服务

40分

第二章

患者安全

30分

第三章

医疗质量

170分

第四章

药事管理

35分

第五章

护理质量管理

35分

第六章

医院管理

40分

合计

350分

组长签字：

组员签字:

检查时间：

年月日

二级中医医院评审核心指标检查记录表

省（区、市）医院评审得分：

分

说明：

关于核心指标的判定

核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。

举例说明如下：

如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣0.5分。

”分值为7分，扣完为止。

但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；中医类别执业医师占执业医师总数的比