山西省燃气经营申请表.docx
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山西省燃气经营申请表
山西省燃气经营许可证申请表
申报企业：
（公章）
填表日期：
年月日
山西省住房和城乡建设厅制
初审部门审查意见
指
标
类
别
序号
审查指标
审查认定值
综合指标
1
企业法人营业执照正、副本（企业名称预先核准通知书）
2
企业章程
3
燃气工程项目规划许可、竣工验收等批准文件
4
经营区域证明文件
5
供气协议或供气合同
6
燃气设施档案
7
经营场所证明
8
企业安全生产管理制度
9
企业经营方案
人员指标
10
专业技术
职称人员
高级
中级
初级
11
企业管理人员持证上岗人数
12
企业一线操作人员持证上岗人数
13
劳动合同和缴纳劳动保险证明
安全记录
14
发生安全事故，瞒报安全事故
复印件与原件核对一致
□是□否
核对人签字
（此栏内应填写明确意见）
负责人签字：
初审部门盖章：
年月日
企业法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《山西省燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：
（签名）（公章）
2013年月日
一、企业基本情况
企业名称
企业注册地址
邮编
营业执照注册号
成立时间
注册资本金
（万元）
固定资产
（万元）
企业经营类别
企业网址
电子信箱
联系电话
传真
法定代表人
职务
职称
企业经理
技术负责人
职务
职称
经营负责人
安全负责人
经营区域
燃气专业技术
职称人员数量
高级
中级
初级
企业管理
人员数量
持证上岗人数
企业一线操作人员数量
持证上岗人数
备注：
1、企业经营类别分为四类。
即：
经营管道燃气为“G”,经营瓶装燃气为“P”、经营燃气汽车加气站为“J”,经营其他类为“T”，如经营类别有多项，则按以上顺序排列。
2、企业管理人员和企业一线操作人员数量为企业实际在编人员数量，持证上岗人数为经省住房和城乡建设厅统一组织培训并颁发《山西省城镇燃气管理人员岗位证书》或《燃气行业职业技能岗位证书》的持证人员数量。
3、本表所有数据不得有空项，如无数据填写，应在数据项填空处用“无”表示。
二、企业简介
注：
本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
四、企业经理简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
燃气管理资历
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
奖
惩
情
况
奖励情况
处罚情况
本人签字：
×××年××月××日
五、企业技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
燃气管理资历
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
奖
惩
情
况
奖励情况
处罚情况
本人签字：
×××年××月××日
六、企业经营负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
2006.7.1毕业于西南科技大学经济学
燃气管理资历
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
奖
惩
情
况
奖励情况
处罚情况
本人签字：
×××年××月××日
七、企业安全负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
燃气管理资历
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
奖
惩
情
况
奖励情况
处罚情况
本人签字：
×××年××月××日
八、企业有职称专业技术人员
序号
姓名
身份证号
学历
职称
职称专业
九、企业管理人员
序号
姓名
性别
身份证号
职务
专业
岗位证书编号
十、企业一线操作人员
序号
姓名
性别
身份证号
工种
专业
岗位证书编号
十一、应急抢险车辆、设备、工具
序号
名称
规格型号
数量
完好程度
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