医疗社会保障.ppt

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第第12章章医疗社会保障医疗社会保障本章学习要点本章学习要点l医疗社会保险的定义、特征及其产生发展的历史过程l医疗社会保险的筹资、给付项目、支付方式及费用分担方式l当前国际医疗社会保险制度改革的趋势l我国城镇医疗保险制度的现状、问题及改革的情况l我国农村医疗保障的历史沿革和新型合作医疗制度的建立l我国建立城乡医疗救助制度的探索12.112.1医疗社会保险概述医疗社会保险概述12.1.1医疗社会保险的定义和特点医疗社会保险医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。

一种制度。

其特点：

其特点：

第一，医疗社会保险具有普遍性。

第一，医疗社会保险具有普遍性。

第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。

第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。

第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。

第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。

12.112.1医疗社会保险概述医疗社会保险概述12.1.2医疗社会保险的产生和发展医疗保险制度起源于欧洲。

医疗保险制度起源于欧洲。

早早在在古古希希腊腊、古古罗罗马马时时代代就就有有了了专专为为贫贫民民和和军军人人治治病病的的国国家家公公职职医医务务人人员员。

中中世世纪纪晚晚期期，基基督督教教会会为为贫贫困困病病人人建建立立了了慈慈善善医医院院，手手工工业业者者则则自自发发成成立立了了行会组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。

行会组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。

1883年年，德德国国政政府府颁颁布布了了职职工工疾疾病病社社会会保保险险法法，标标志志着着世世界界上上第第一一个强制性医疗保险制度的诞生。

个强制性医疗保险制度的诞生。

从从20世纪世纪30年代开始，以美国的年代开始，以美国的社会保障法社会保障法颁布为标志，社会政策颁布为标志，社会政策取得了重大进展。

取得了重大进展。

“社会保障社会保障”已成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利已成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。

这些发展对医疗社会保险产生了重大影响。

之一。

这些发展对医疗社会保险产生了重大影响。

1944年，国际劳工组织通过年，国际劳工组织通过医疗服务建议医疗服务建议，呼吁各国政府对公民实，呼吁各国政府对公民实行行“综合的、普遍的健康保护综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。

式定期集体筹集。

第二次世界大战结束后，民族国家兴起，医疗社会保险制度在亚非拉等发第二次世界大战结束后，民族国家兴起，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也得到了重视。

展中国家也得到了重视。

12.212.2医疗社会保险筹资机制医疗社会保险筹资机制12.2.1筹资原则医医疗疗保保险险基基金金筹筹措措的的基基本本原原则则就就是是“以以收收定定支支、收收支支平平衡衡、略略有节余有节余”。

12.2.2筹资来源医疗社会保险资金来源是：

（医疗社会保险资金来源是：

（1）被保险人个人缴纳的保险费；）被保险人个人缴纳的保险费；

（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（3）政府资）政府资助以及其他方面的收入等。

其中个人和单位缴纳的保险费是医助以及其他方面的收入等。

其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。

疗社会保险资金的主要来源。

政府资助医疗社会保险的方式有以下几种：

（政府资助医疗社会保险的方式有以下几种：

（1）为政府雇员）为政府雇员缴纳保险费；（缴纳保险费；

（2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、低）对某些没有能力缴费的人群（如老人、低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会保险计划中；收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会保险计划中；（3）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。

）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。

12.212.2医疗社会保险筹资机制医疗社会保险筹资机制12.2.3筹资方式保险费的缴纳有多种方式：

保险费的缴纳有多种方式：

（1）固定保险费金额；）固定保险费金额；

（2）与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）；）与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）；（3）与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）；）与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）；（4）按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几）按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别），等等。

种保险费级别），等等。

其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。

其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。

医疗社会保险缴费率（医疗社会保险缴费率（CR）的计算公式为：

）的计算公式为：

CR=（支付待遇（支付待遇+管理费管理费+必要节余储备金）必要节余储备金）/被保险人工被保险人工资总额资总额12.312.3医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目12.3.1医疗社会保险的给付原则1.以收定支、收支平衡原则以收定支、收支平衡原则2.权利与义务对等原则权利与义务对等原则3.按时、足额、合理偿付的原则按时、足额、合理偿付的原则12.312.3医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目12.3.2医疗社会保险的给付项目及其发展趋势医疗服务习惯上分为下列几项：

医疗服务习惯上分为下列几项：

（1）一般医疗服务，包括住院服务、通科医师服务、专科医）一般医疗服务，包括住院服务、通科医师服务、专科医师服务、辅助性服务（如师服务、辅助性服务（如X光、化验等实验室检查）、视力检光、化验等实验室检查）、视力检查和配镜、救护车服务、护理服务、康复服务等；查和配镜、救护车服务、护理服务、康复服务等；

（2）牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复；）牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复；（3）精神卫生，包括心理咨询、治疗和监护；）精神卫生，包括心理咨询、治疗和监护；（4）预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健，计划免疫、）预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健，计划免疫、健康体检等；健康体检等；（5）药品，包括药品供应和医生开处方。

）药品，包括药品供应和医生开处方。

12.312.3医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目12.3.2医疗社会保险的给付项目及其发展趋势医疗社会保险给付项目的发展趋势是：

医疗社会保险给付项目的发展趋势是：

第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险，而复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险，而不仅仅是医疗服务的保险。

不仅仅是医疗服务的保险。

第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将付将“初级医疗保健初级医疗保健”或或“一揽子基本医疗服务一揽子基本医疗服务”作为核心项作为核心项目。

目。

第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。

许多国家的第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。

许多国家的医疗社会保险项目中，只有处方药才能保险，非处方药则不是医疗社会保险项目中，只有处方药才能保险，非处方药则不是给付项目。

有些国家的给付只是世界卫生组织规定的基本药物。

给付项目。

有些国家的给付只是世界卫生组织规定的基本药物。

12.412.4医疗社会保险的支付方式医疗社会保险的支付方式12.4.1支付的地位与作用医疗社会保险费用的支付医疗社会保险费用的支付（medicalpayment）也称为医疗）也称为医疗保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。

疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。

支付支付是被保险方与医疗服务提供者之间的经济纽带。

是被保险方与医疗服务提供者之间的经济纽带。

支付支付一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费人）之间的三角关系；另一方面，对医疗保险者和医疗服务提人）之间的三角关系；另一方面，对医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用。

供者之间的经济关系起着调节作用。

12.412.4医疗社会保险的支付方式医疗社会保险的支付方式12.4.2支付方式的分类1.第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构支付费用）第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构支付费用）

（1）按服务项目付费；（）按服务项目付费；

（2）按人头定额付费；（）按人头定额付费；（3）总额）总额预算；（预算；（4）定额付费；（）定额付费；（5）按病种付费（）按病种付费（DRGs）；（）；（6）工资制；（工资制；（7）“以资源为基础的相对价值标准以资源为基础的相对价值标准”（RBRVS）支付制。

支付制。

2.需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）

（1）定额自付（）定额自付（co-payment）；（）；

（2）扣除保险）扣除保险（deductibles）；（；（3）共付保险）共付保险（co-insurance）；（；（4）限额保险（限额保险（limitsandmaximums）。

）。

12.512.5国际医疗保险制度改革趋势国际医疗保险制度改革趋势1.从后付制转向预付制从后付制转向预付制2.集服务提供和筹资为一体的集服务提供和筹资为一体的“管理式保健管理式保健”兴起兴起3.储蓄型医疗保险制度独树一帜储蓄型医疗保险制度独树一帜12.612.6中国医疗保障制度及其改革发展中国医疗保障制度及其改革发展12.6.1改革的背景与历史沿革1.我国传统职工医疗保险制度及其存在的问题我国传统职工医疗保险制度及其存在的问题

（1）覆盖面窄。

）覆盖面窄。

（2）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重。

）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重。

（3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的制约机制。

人有效的制约机制。

2.我国医疗社会保险改革探索我国医疗社会保险改革探索第一阶段，第一阶段，1981-1985年年8月月，主要是坚持，主要是坚持“低水平、广覆盖低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。

，保障职工基本医疗需求。

第二阶段，第二阶段，1985年年9月月-1989年年3月月，主要是基本医疗保险费由单，主要是基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。

位和个人共同负担，形成新的筹资机制。

第三阶段，第三阶段，1989-1994年年，在原试行大病统筹意见的基础上开始，在原试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点。

制度改革试点。

12.612.6中国医疗保障制度及其改革发展中国医疗保障制度及其改革发展12.6.2城镇职工医疗保险制度改革1.城镇职工基本医疗保险制度框架城镇职工基本医疗保险制度框架

（1）坚持）坚持“低水平、广覆盖低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。

，保障职工基本医疗需求。

（2）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。

筹资机制。

（3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度。

）完善社会统筹和个人账户相结合的制度。

（4）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。

）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。

（5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，）加强医