医院等级评审标准与评价细则护理部分.docx
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医院等级评审标准与评价细则护理部分
医院等级评审标准与评价细则（护理部分）
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
一．加强管理，促进临床护理质量持续改进（40分）
1．履行对住院患者的基础护理职责
4
此项总扣分值限4分。
（五）
护
理
管
理
与
（1）医院要负责住院患者的基础护理服务。
要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。
医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。
要规范服务语言和服务礼仪。
听汇报，查医院落实基础护理服务支持系
统的相关资料。
看是否逐年改善
医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。
（2）履行护士义务和护理职责。
护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。
优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。
查看病区危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况。
未落实危重患者、手术后和生活不能
自理的患者个人生活护理扣l分。
技
术
水
平
（3）在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。
查人事部门的资料，查护士人数、助理护理及其医院聘请陪护人员资料。
医院未聘用协助护士做好生活护理的人员扣l分。
（100分）
（4）医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护理的举措和方案。
未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。
2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新
6
此项总扣分值限6分。
（1）护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。
各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房（包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等）等高风险专科建立护士长带班制。
查看各临床护理单元组长制、高风险专科护士长带班制的情况。
未建立组长／护士长带班制扣1分。
18
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（2）扁平化护理管理机制。
科护士长协同护理部工作，落实行政查房制度，缩短管理半径，提高工作效率。
查医院科护士长设置与工作职责，抽查1名科护士长的工作情况。
未设科护士长扣1分：
科护士长工作没有与护理部和病区密切协同扣l分。
（3）优先临床的激励机制。
依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量，以及责权利统一的原则，统筹并合理划分全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬，稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。
查人事部门、护理部相关资料，了解医院专业／岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。
绩效工资未能与护士专业岗位结合，未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣l分。
（五）
护
理
管
理
与
技
术
水
平
（100分）
（4）合理提高护士的夜班劳务费，实现不同聘用方式间护士的同工同酬，缩小医护绩效工资剪刀差等。
查财务部相关资料，了解护士劳务报酬情况，含夜班劳务费、同工同酬的情况。
无同工同酬扣l分。
3．坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支持中心建设
6
此项总扣分值限6分。
（1）后勤保障系统或临床支持中心。
由后勤部门或临床支持中心负责接送病人检查、送标本、送物品、送药（注射口服药）、物资领取及运送、财务结算等工作。
听汇报及现场考察，了解后勤或临床支持中心的工作情况。
未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2分：
不建全扣l分。
（2）医院信息系统完善，建全安全给药流程。
建立医生工作站录入医嘱，药师配置并核对口服/注射药,运输队传送药到病房，护士发药用药到病人。
条件允许的医院，根据卫生部电子病历管理的有关规定，使用电子病历应配备床边电脑工作站或e工作站。
查信息系统、送药系统及医嘱系统的运行情况。
未落实药师配药／对药扣1分；为落
实护士录入医嘱扣l分：
未建立床边
电脑工作站扣l分。
（3）改善护士工作条件。
要根据病人需求及优质护理服务需求，适时购买添置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度，提高患者满意度和护理工作效率。
现场考查临床护理用具的种类、使用情况。
缺乏基本的护理用具扣l分。
19
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
4．充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式
6
此项总扣分值限6分。
（1）临床护理人力资源管理模式为足量、能级对应、人性激励、权益保障、减负增护。
充实临床一线护士队伍，护士配备标准满足或高于《护士条例》要求，满足完成临床护理工作需要。
查医院护士配备标准满足或高于《护士条例》要求。
护士在岗率≥85％；ICU护士与床位比达到2.5—3：
1；≥30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。
查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比伪<0.43扣2分；ICU、NICU床护比不符合要求扣1分。
（2）护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。
查近三年非护理岗位安排护士的人数，医
技科室护士数量／年龄／职称分布情况。
医技科室护士数与病区护士数比例
不合理（<95％）扣1分
（五）
护
理
管
理
与
技
术
水
平
（100分）
（3）护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要。
能够保证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察／巡视、治疗护理和健康教育的需要。
检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察／巡视、治疗护理和健康教育的需要。
不符合要求扣l分。
（4）护士排班模式以连续、均衡、层级、责任为原则。
增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班护士人力，增强护理服务能力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。
建立二线和三线值班制度。
查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况；查二线和三线值班制度
未建立二线和三线值制扣1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣1分。
5．落实工作责任，积极探索临床护士管理模式的改革。
6
此项总扣分值限6分。
（1）临床护士分层级管理。
有条件的医院建立专科护士岗位。
所有医院应建立高级责任护士、初级责任护士和助理护士岗位。
根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。
查护理部资料，听汇报。
护士层级岗位实施情况。
专科护士／护理组长使用培训情况。
未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣l分；专科护士/护理组长职责不落实各扣l分
1分
1分
护理组长职责不明确
20
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（2）高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，能充分发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的经验和优势。
查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。
第一学历本科护士的引进和保留情况。
不符合要求酌情扣分。
（五）
护
理
管
理
与
技
术
水
平
（100分）
（3）临床护士工作模式。
落实护士整体护理责任制／管床责任制／小组责任制，原则上每个护士每班管理病人（床）数不超过l5人。
落实“护士床边工作制”，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病
情变化；定时巡视病人．认真执行床边交接班、治疗、护理，建立护士“床边记录制”等临床护理工作方式。
配套解决护士流动护理工作站（车）、流动治疗车的配置。
使用电子病历应在床边输入记录。
查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况：
护士管床的数量及支持系统。
未同时建立护士管床职责制／小组责任制／床边工作制扣2分。
6．简化不必要的护理记录。
6
此项总扣分值限6分。
每个医院抽考
1个病区的护理文书情况。
（1）护理记录真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。
护理记录单的各“观察与护理”项目（空白可选择的部分）符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。
能保证病人安全和履行护士职责。
护理记录纳入住院病历及医院病案存档管理。
抽查病区5份住院患者护理记录及本年度出院患者5份护理记录。
1．分别检查病区、ICU和手术室等，未使用相应的表格式护理记录单扣1分。
2．“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣l分。
3．有专科护理需要或风险控制需要而没有运用“专科护理单”扣2分。
4．护理记录单未能进入流动护理站或车扣2分。
2l
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（2）住院患者使用“护理记录单”，ICU患者使用“危重症监护单”，手术室使用“手术护理记录单”。
其它专科患者根据护理需要可选择使用相应的“专科护理单”。
查病区是否正确选择使用护理记录单。
不符合要求酌情扣分。
（3）入院患者应使用首次护理记录单及时准确评估病人，掌握病情。
查入院评估单。
不符合要求酌情扣分。
（五）
护
理
管
理
与
技
术
水
平
（100分）
（4）护理记录范围应包括下列情况：
患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。
外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。
进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。
患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。
护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。
医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。
查看护士选择护理记录范围是否正确。
不符合要求酌情扣分。
7．坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系。
6
重点检查护理部／科室（选择1个）护理质量改进计划是否体现前瞻性思路及落实情况。
此项总扣分值限6分。
（1）临床护理质量责任制。
要以前瞻性质量管理的思路建立质量建设．质量监察和质量持续改进的完整体系。
医院护理质量管理委员会要把工作重心放在重点科室／高风险岗位及环节的质量监察上。
科室三级质控组织的重点放在获得更有成效的护理结局／成效及控制医疗护理中的高风险，减少不良事件发生。
查护理部与临床科室建立责任制的情况。
查护理质量管理委员会的职责、制度和工作记录。
未有医院和科室年度护理质量改善计划扣1分。
1分
0
大部分科室没有三级质控，只有二级质控。
22
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（五）
护
理
管
理
与
技
术
水
平
（100分）
（2）医院／科室都要加强护理质量建设、文化建设、组织建设（人员／职责）、标准建设（把卫生政策法规转化为职责和工作指引）、制度建设、环境建设（用五常法管理环境，安全有序整洁）、人力和能力建设。
查医院科室两级护理质量建设6个方面的工作情况，重点检查标准建设、制度建设和环境建设、查核心制度培训和运行情况。
没有改善计划和措施各扣1分。
（3）医院／科室要建立护理质量持续改进的长效机制。
护理部对各护理单元定期进行临床护理质量分析，确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进。
查护理部和临床科室年度护理质量改进计划。
无各护理单元护理质量分析资料扣1分；无61项护理质量评价指标分析资料扣1分。
1分
0分
无护理质量评价指标分析资料
（4）落实护理质量管理前移、质控前移的思路，调整医院和科室两级护理质量管理组织的结构、功能和职责。
临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。
查“质控”前移后风险管理的成效。
与病区责任护士、组长和护士长交谈“质控”概念和方法。
如何针对高危人群／技术／操作进行质控。
对质控的认识和方法不正确扣1分。
1分
0分
质控认识和方法不正确，临床责任护士、组长护理过程欠动态质控
（5）要建立非惩罚性不良事件报告制度。
把问责制和非惩罚制度有机结合起来，有效开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。
查护理部的资料。
61项临床护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。
无各护理单元护理质量分析资料扣1分；无61项护理质量评价指标分析资料扣1分
（6）护理管理者要主动听取患者意见，接受患者、家属、社会的监督。
定期开展患者对护理工作满意度与满意率的调查，以此不断改进服务流程和质量。
查护理部的资料。
开展患者对护理工作满意度与满意率的调查方法．结果与改进举措。
无听取患者意见，无满意度调查扣1分。
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项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
二．护理技术水平（60分）
1．加强基础护理，分层级落实责任。
5
此项总扣分值限5分。
（五）
护
理
管
理
与
技
术
水
平
（100分）
（1）明确各级人员职责，落实岗位责任制。
①责任护士认真做好基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。
②高级责任护士为患者提供康复和健康指导。
评估患者病情及生活自理能力，及时与医师沟通，准确确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。
③护理专业小组指导护士和解决病人的临床疑难问题。
听护士长汇报．现场查临床科室相关制度、人员职责落实情况。
在各层级岗位职责中都有基础护理的责任。
在各层级，尤其高级责任护士岗位职责中没有基础护理的责任或工作内容2分。
（2）高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，确保护理安全和质量。
（3）高级责任护士或组长承担本专科危重症患者／复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理。
及时与主管医师沟通，了解病情和治疗方案，制定护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程。
查病区班表及重危病人护理记录。
了解高级责任护士／组长的工作情况。
病区危重病人没有组长／专科护士的查房记录或护嘱各扣1分；查房记录没有针对性、没有风险的前瞻预测性和控制措施打l分。
1分
0分
危重病人护士长和组长查房欠缺、欠针对性
（4）高级责任护士／专科护士能前瞻性预见病情变化及转归，指导护士采取有效的护理措施，包括预防／防范不良事件的护理措施。
24
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
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扣分
原因
（五）
护
理
管
理
与
技
术
水
平
（100分）
（5）护士“负责”及“安排”病人的基础护理。
①对病情稳定不能自理的患者，由组长安排助护或经过培训的人员予以患者生活护理和帮助；并跟进质量。
②病情不稳定的患者，由责任护士负责
患者生活护理工作，组长负责指导和帮助。
③对于护理并发症高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗、衰弱等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。
④手术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。
⑤康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成，并鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，当班护士予以指导和质量控制。
查病区的相关制度，人员职责和各班工作日程，抽查排班表了解护士安排情况。
分别查①②③④⑤种情况，缺一项扣1分。
（6）夜班护士具有岗位需要的专业技术，熟练掌握观察病情与应急能力、基础护理和抢救配合等临床护理技术。
实地查看重点科室夜班护士岗前培训和岗位培训的相关资料。
夜班护士能力不能满足本班危重患者／手术患者／抢救病人的需要扣1分。
（7）对临床疑难护理问题，及时开展护理查房、会诊。
通过查房进行护理评估，涉及其他专科能及时请会诊。
查看护理记录，了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。
未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣1分。
（8）根据《临床护理技术规范》的要求，制定本医院的临床护理工作制度、指引等，特别是基础护理／专科护理服务项目／工作内容和工作标准。
符合各专科临床实际和病人的需要。
查临床科室的基础护理／专科护理服务项
目／工作指引的资料。
未建立服务项目和指引各扣l分。
25
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
2．加强基础护理，保障病人安全。
10
此项总扣分值限10分。
（1）认真落实我省各专科l0大护理安全质量目标及卫生部患者安全l0大目标。
查临床科室安全目标培训和运行情况。
检查培训、制度、指引和在病例中如何体现在护理措施中。
未落实酌情扣分。
（2）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；服药、注射、输液严格执行三查七对制度。
医嘱经双人查对无误方可执行。
手术患者查对、输血查对制度落实。
落实床边双人查对制度。
查病区的查对制度实施情况。
未落实手术患者身身份查对制度扣2分。
未落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度各扣l分。
（五）
护
理
管
理
与
技
术
水
平
（100分）
（3）认真执行护理交接班制度。
交／接班护士要对工作质量负责。
由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作。
下级护士在上级护士的指导下开展工作。
查病区交接班制度。
抽查病区交接班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作符合要求。
交接班重点不突出／内容不清晰扣1分。
（4）提高用药安全。
制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度，指引性强，保证病人安全。
查病区药物管理、查化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。
未建立药物使用指引，或不落实扣1分。
（5）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
参加病区查房及征求主管医生意见，了解医护之间的配合情况。
未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣l分。
（6）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
见手术室质量管理要求。
不落实扣l分。
（7）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求：
落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。
查临床科室医院感染控制和消毒隔离制度落实情况。
不落实扣l分。
（8）建立临床实验室“危急值”报告制度。
抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌握情况。
未建立“危急值”报告制度扣2分；护士未掌握扣l分。
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项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
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扣分
原因
（五）
护
理
管
理
与
技
术
水
平
（100分）
（9）预防护理不良事件发生，鼓励患者参与医疗安全。
①防范与减少患者压疮跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。
②防止患者院内感染、烫伤、走失等。
③防范与减少患者跌倒和坠床事件发生：
落实病人告知制度。
有约束病人风险评估表。
特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。
结合《临床护理质量指标》，查病区对护
理不良事件的预防、报告措施是否到位。
根据不同科室，选择61项指标中的基础指标或专科指标，包括压疮／跌倒／坠床／切口感染／插管引起尿道感染／深静脉插管血流感染等，查看风险评估、高危警示、预防措施落实等情况，未建立及落实各扣1分。
（10）主动报告医疗护理安全（不良）事件。
查相关制度和资料。
有以上不良事件但未主动报告扣l分。
3．加强基础护理，搭建医疗服务的基本平台。
5
此项总扣分值限5分。
（1）做好新收和出院患者的病情观察．治疗与护理工作。
①新收患者：
当班护士认真做好新收患者首次护理单的评估项目，妥善安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，并及时通知主管医师：
②出院患者：
要交代出院宣教的内容和要求，予以必要的康复知识，以保证出院后治疗和护理的连续性。
查病区患者出入院的工作流程与护士工
作情况。
护士工作不落实扣l分。
（2）正确执行医嘱。
①护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措旌：
②加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议：
③做好术前准备和术后护理：
④做好患者实验室检查的各种标本采集、辅助科室检查安排和检查前准备。
抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行
医嘱注意事项。
护士对医嘱不熟悉，执行不正确扣1
分。
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项目
内容
评审标准
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检查方法
判定结果
扣
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扣分
原因
（五）
护
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管
理
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平
（100分）
（3）对患
升级会员 