分泌性中耳炎.docx

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分泌性中耳炎

入 院 记 录

姓名

XXX

工作单位

XXXXXXXXXX

性别

X

职别

XXXXXXXXXX

年龄

XX岁

入院日期

200X年XX月XX日XX时XX分

婚否

X婚

病史采取日期

200X年XX月XX日XX时XX分

籍贯

XX省XXXXXX

病史记录日期

200X年XX月XX日XX时XX分

民族

X族

病史陈述者

患者本人（可靠）

主诉：

发现双耳听力减退X月余。

现病史：

患者于X月被发现双耳听力下降，无明显耳剧痛，无脓性分泌物，无发热，无恶心、呕吐，在当地医院服用药物（具体不详）后无明显好转。

以后持续发生，性质同前，迁延未愈，逐渐加重。

不伴眩晕、口角歪斜。

现为进一步诊治遂到我院门诊，以“卡它性中耳炎”收入我科。

发病以来，精神、饮食及睡眠尚可，大、小便正常。

既往史：

X年冬季开始出现经常“鼻阻、流涕”，未予重视。

否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史。

神经、消化、内分泌、血液、循环等系统回顾无特殊。

个人史:

出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。

生活规律，无烟酒等不良嗜好，月经史：

14岁5－6天/28－3049，已婚，生育1女，爱人及女爱人体健。

家族史：

否认有明确家族性传染病及遗传病史。

体  格  检  查

体温36.5℃ 脉搏90次／min 呼吸20次／min  血压13／8kPa

发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常。

耳、鼻、咽、喉见专科检查。

口唇红润，舌苔正常，无偏斜，口角无下垂，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。

周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

肛门外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。

肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝反射、跟腱反射均可引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。

专科检查：

耳：

双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。

乳突区无明显压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红、疖，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔粘膜稍充血，双侧中、下鼻甲不大，总鼻道见少量脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。

咽：

咽部无充血，双侧扁桃体I度大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。

喉：

粘膜无充血，梨状窝无积液，会厌抬举良好，声带无息肉及结节，声带活动正常，闭合良好。

实验室及特殊检查

我院电测听示：

双耳中重度传导性聋。

鼓室曲线呈AS型。

最后诊断：

                  初步诊断：

慢性分泌性中耳炎（双侧）           慢性分泌性中耳炎（双侧）

XXXX/XX/XX                    XXX

XX

病 程 记 录

XXXX/XX/XX XX：

XX     首次病程记录

患者XXX，X性，X岁，因“发现双耳听力减退X月余”于XXXX/XX/XX XX：

XX入我院五官科。

病历特点：

1、X年X性患者。

2、病史X月余。

3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。

4、查体：

一般情况良好，生命体征正常。

双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。

乳突区无明显压痛。

检验及其它检查结果：

我院电测听示：

双耳中重度传导性聋。

鼓室曲线呈AS型。

诊断分析：

1、X年X性患者。

2、病史X月余。

3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。

4、查体：

一般情况良好，生命体征正常。

双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。

乳突区无明显压痛。

5、我院电测听示：

双耳中重度传导性聋。

鼓室曲线呈AS型。

初步诊断：

慢性分泌性中耳炎（双侧）

诊疗计划：

1、完善血、尿、便三大常规、乙肝三对检查。

2、心电图、胸片检查。

3、择期手术。

XXX

XXXX/XX/XX XX：

XX     XXX主治医师查房记录

XXX主治医师今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历，分晰该患者有以下几个特点：

1、X年X性患者。

2、病史X月余。

3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。

4、查体：

一般情况良好，生命体征正常。

双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。

乳突区无明显压痛。

5、我院电测听示：

双耳中重度传导性聋。

鼓室曲线呈AS型。

综上几个特点，目前诊断为“慢性分泌性中耳炎（双侧）”，作电子喉镜以进一步确诊（检查腺样体是否增生），完善血、尿、便三大常规、乙肝三对检查，择期手术。

XXX

XXXX/XX/XX XX：

XX

患者一般情况可，生命体征平稳。

未诉特殊不适。

纤支镜显示：

双侧鼻腔及鼻咽部见较多粘脓性分泌物，吸除后见顶后壁腺样体肿大，圆枕粘膜肿胀明显，咽隐窝狭窄，咽鼓管咽口清晰可见。

XXX

XXXX/XX/XX XX：

XX        XXX主任查房记录

XXX主任今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历后，指出患者诊断慢性分泌性中耳炎（双侧）明确。

可于明日在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术，术中仔细小心，避免并发症出现。

XXX

XXXX/XX/XX XX：

XX       术前小结

姓名：

XXX 性别：

X 年龄：

X岁 职别：

XXXXX

术前诊断：

慢性分泌性中耳炎（双侧）。

诊断依据：

1、X年X性患者。

2、病史X月余。

3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。

4、查体：

一般情况良好，生命体征正常。

双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。

乳突区无明显压痛。

5、我院电测听示：

双耳中重度传导性聋。

鼓室曲线呈AS型。

电子喉镜显示：

双侧鼻腔及鼻咽部见较多粘脓性分泌物，吸除后见顶后壁腺样体肿大，圆枕粘膜肿胀明显，咽隐窝狭窄，咽鼓管咽口清晰可见。

手术适应症及禁忌症：

该患者诊断明确，有确切的手术适应症，无明确的手术禁忌症。

术前准备：

术前查三大常规，心电图，胸片，青霉素皮试，普鲁卡因皮试，备皮。

手术计划

1、拟行手术日期：

2、手术者：

3、拟行术式：

双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。

4、拟用麻醉：

全麻

5、其它：

术中注意事项：

仔细操作，严格止血，严防术中、术后并发症如面瘫、鼻咽部出血等的发生。

术后注意事项及处理：

加强抗感染及止血 

XXX

手 术 记 录 单

姓名：

   科别：

   年龄：

    科别：

    床号：

手术日期：

           手术全程时间

手术前诊断：

手术后诊断：

手术名称：

施手术者：

            助手：

麻醉方式：

施行麻醉者：

           洗手护士：

手术经过：

手术程序：

置患者于仰卧位，全麻成功后，口、双耳周常规消毒，包头铺巾。

安放好口腔扩张器，显露出口咽部。

避开悬雍垂，用腺样体挤切刀向鼻咽部上后方挤切腺样体，经数次切除干净。

检查见无残留及活动性出血，吸尽分泌物，退出口腔扩张器，结束腺样体手术。

左耳朝上，常规酒精消毒，扩大外耳道后显微镜下观察，见鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失。

鼓膜切开刀从后下象限切开一小口，放入硅胶通气管，完全相同行右耳手术。

心电监护贯穿于手术全过程，未出现异常，手术较顺利，出血量约30毫升，术后病人全麻清醒，安全送回病房。

送检标本：

腺样体组织。

XXX

XXXX/XX/XX XX：

XX         

患者今日XX：

XX在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。

术中见双侧鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，从后下象限放入硅胶通气管，同时腺样体摘除。

手术顺利，麻醉效果佳，术中出血较少，术后观察无面瘫征。

安返病房，生命体征平稳，给予抗感染及对症处理。

XXX

术 后 病 程 记 录

XXXX/XX/XX XX：

XX    XXX主治医师查房记录

术后第一天，患者一般情况可，生命体征平稳。

诉双耳及鼻咽部疼痛，考虑为手术正常反应。

无眩晕、呕吐、心悸，无口角歪斜。

XXX主治医师查房，指示继续抗感染及对症处理。

XXX

XXXX/XX/XX

术后第二天，患者一般情况可，生命体征平稳。

诉双耳及鼻咽部疼痛减轻。

无眩晕、呕吐、心悸，无口角歪斜，继续抗感染及对症处理。

XXX

XXXX/XX/XX

术后第三天，患者一般情况可，生命体征平稳。

诉双耳及鼻咽部疼痛继续缓解。

无眩晕、呕吐、心悸，无口角歪斜。

今日抽出双外耳道内碘仿纱条，XXX主治医师查房，指示继续抗感染及对症处理。

病理报告已回，示：

XXXXXX。

XXX

XXXX/XX/XX

患者一般情况可，生命体征平稳。

诉无眩晕，双耳疼痛基本消除。

XXX主治医师查房，指出患者恢复可，今日出院，继续换药和口服抗菌素。

XXX

XXXX/XX/XX              出院记录

患者XXX，X性，X岁，职别

入院日期：

        第 次入院

出院日期：

        住院 天

入院诊断：

慢性分泌性中耳炎（双侧）。

出院诊断

慢性分泌性中耳炎（双侧）。

病理诊断

诊治经过：

主因“发现双耳听力减退X月余”入院，入院后完善辅助检查，无手术禁忌症，于XXXX/XX/XX在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。

术中见双侧鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，从后下象限放入硅胶通气管，同时腺样体摘除。

术中、术后未见并发症，术后经抗感染及对症处理，恢复可，准予今日出院。

出院时情况：

一般情况好。

无眩晕，双耳疼痛基本消除。

出院时医嘱：

1、继续抗感染治疗；2、定期门诊复查；3、注意患耳保健。

XXX