医疗质量安全.docx

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医疗质量安全

第二章医院服务

患者健康教育&随访预约管理

自觉症状对策指导ﻩﻩﻩ　　　责任护士／值班护士

用药指导　　责任护士/值班护士

疼痛及处理　　责任护士/值班护士

饮食与营养指导　　　　　　　责任护士/值班护士

生活方式及行为指导　　　　责任护士/值班护士

活动量指导　　　　　　　　　　　责任护士/值班护士

预防感冒的方法　　　　　　责任护士/值班护士

康复知识　　　　　　　责任护士/值班护士

出院后用药　责任护士／值班护士

出院后随访复诊　　　　责任护士/值班护士

随访方式指导　　责任护士／值班护士

复诊时间及复诊相关要求　　　　　　　主诊医师

戒烟宣教　　　　　　　　　医师、护士

　　　　　患者权利

（1）医疗保障权　《宪法》第45条第1款

（2）获得赔偿权　《宪法》　　　第41条第3款

　　　　　　《民法通则》第1１9条　

（3）生命健康权　《民法通则》　　第9８条

（4）隐私权　《民法通则》　第101条

（5）名誉权　　　《民法通则》　　第10１条

（5）受尊重权　　《职业医师法》　第22条　　第3款

（3）知情同意权　《医疗机构管理条例》第３3条

　（7）服务选择权　　　《医疗机构管理条例》第50条

肖像权　《民法通则》　第100条

第三章患者安全

200９年CHA患者安全目标

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；

目标二、提高用药安全；

目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到　

　　　正确执行医嘱；

目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；

目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求;

目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度；

目标七、防范与减少患者跌倒事件发生；

目标八、防范与减少患者压疮发生；

目标九、主动报告医疗安全（不良）事件；

目标十、鼓励患者参与医疗安全

1、确立查对制度、识别患者身份;

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；

3、确立手术安全核查制度、防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求;

5、特殊药物管理，提高用药安全；

6、临床“危急值”报告制度;

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；

8、防范与减少患者压疮发生；

9、妥善处理医疗安全（不良）事件；

卫医管发（2011）4号《医疗质量安全事件报告暂行规定》

卫办医管函（２0１1）２37号　关于统一使用医疗质量安全事件信

息报告系统的通知

10、患者参与医疗安全.

监管：

一级质控点

手术环节质控检查表

时间：

　年　　月　　日时　分

地点：

（）号手术室

手术科室:

　　术者：

　　　一助：

　　　麻醉医师：

患者姓名：

性别：

　年龄：

　岁　

住院号：

　　　入科时间：

拟行手术名称:

　　　　手术等级（核实）：

术前诊断:

伴发疾病:

有无请专科会诊:

有/无,主要会诊意见：

是否执行专科会诊:

有／不完善问题：

术前讨论：

有/无；术前小结：

有/无;手术知情同意书:

完善／不完善

　问题：

　　　　　心电图：

血常规等重要指标检查结果：

手术风险评估:

有切口评估　分/无;有麻醉分级:

分/无；

特殊审批：

输血知情同意：

有／不完善问题:

　医嘱备血量：

输血审批:

麻醉知情同意：

有/不完善问题:

　麻醉会诊：

有/无　授权委托书（以委托人关系）

手术安全核查：

（1）麻醉手术前核对:

完成/未做;

（2）皮肤切开前核对：

完成／未做；

预防用抗菌药物：

1.医嘱；２。

首次执行时间：

第四章医疗质量安全管理与持续改进

公共部分

　质量与安全管理组织

1.医疗质量管理与持续改进

　２009-９－29卫生部关于加强医院业务科室建设与管理的通知

卫医政发（2０09）77号《健康体检管理暂行规定》

卫医管发（2０11）3号《医疗质量安全告诫谈话制度暂行规定》

　卫办医政函　（２０1１）５4号《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》20１1版

2011-07-20关于开展医疗服务监管信息网络直报试点工作的通知

卫办医管函（２011）6８3号　关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知

2.医疗技术管理

卫医政发（2009）18号　《医疗技术临床应用管理办法》

　　卫办医政发（2009）84号　关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录的通知

卫医发（2006）2５3号《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》《非血缘造血干细胞采集技术管理规范》

卫办医发（２007）87号人体器官移植诊疗科目登记

卫办医政发（2００9）18３号《妇科内镜诊疗技术管理规范》

卫生部令第14号（2001）《人类辅助生殖技术管理规范》

卫办医政发（2012）６8号《人工髋关节置换技术管理规范（20１2版）》

卫办医政发（2０12）１０0号《呼吸内镜诊疗技术管理规范》

3.临床路径与单病种质量管理与持续性改进

　　卫医管发（20０9）99号关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知

　　卫办医政函（2０09）425号　关于印发第一批单病种（０8管理年）质量控制指标的通知

4.住院诊疗管理与持续改进

　　　卫医政发20０９年123号《新生儿病室建设与管理指南（试行）》

　　卫办医政发（2０1１）23号　　《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》

　卫生部第42号令　《医师外出会诊管理暂行规定》20０5年7—１施行

5.手术治疗管理与持续改进

卫办医政发（20１0）41号　　关于印发《手术安全核查制度》的通知

卫生部令第19号　《医疗美容服务管理办法》２00２年5月1日施行

卫医发（200２）第１2３号　《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》

7.麻醉管理与持续改进

医疗机构临床麻醉质量管理规范

8.急诊科管理与持续改进

卫医政发20０９,50号,《急诊科建设与管理指南》（试行）附件　急诊医师、护士技术和技能要求

9.重症医学科管理与持续性改进

　　卫医政发　2009年，9号,《重症医学科建设与管理指南》（试行）

10.感染性疾病管理与持续性改进

卫医发2０0４（2９2）关于二级以上医院感染性疾病科建设的通知

卫办医发２0０４（16６）《二级以上医院感染性疾病科工作制度和人员职责》

《感染性疾病病人就诊流程》

主席令第1７号，《中华人民共和国传染病防治法》

卫生部令第41号《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2005—2-23施行

11.中医管理与持续改进

国中医药医政发　201１（１４号）《综合医院中医药工作指南（试行）》

《综合医院中医临床科室基本标准》《医院中药房基本标准》　《医疗机构中药煎药室管理规范》

12.康复治疗管理与持续改进

卫医政发2011（31）《综合医院康复医学科建设与管理指南》　　卫医政发2011（47）　《综合医院康复医学科基本标准（试行）》

卫办医政发2012（52）　《常用康复治疗技术操作规范（201２）》

13.疼痛治疗管理与持续改进

　　卫医发200７（227）慢性疼痛的诊断与治疗

　　卫办医政发2０１1（161）《癌症疼痛的诊疗规范（201１版）》

14.心理疾病的管理与持续改进（可选）

　　《医疗机构临床心理科门诊基本标准（试行）》

15.药事和药物使用管理

《中华人民共和国药品管理法（修订）》

　　《麻醉药品和精神药品管理条例》2００5年1１—1实施

　《处方管理办法》2００７年实施

　　　《国家基本药物目录管理办法（暂行）》

《中国国家处方集2010年版》

《医院处方点评管理规范（试行）》

　卫办医政2０１0年６２号，《静脉用药集中调配质量管理规范》

《医疗机构药事管理规定》

《二三级综合医院药学部门基本标准（试行）》

《抗菌药物临床应用管理办法》

《关于进一步规范医疗机构药品集中采购的工作意见》

16.临床检验

卫医发　２０06．73　医疗机构临床实验室管理办法

卫医发2007。

180　　医疗机构临床检验项目目录

卫办医政发20１０．1９4号医疗机构临床扩增管理办法

卫办医政发2010．２0９医疗机构临床便携式血糖检测仪的管理和临床操作规范（试行）

17.病理科

卫办医政发２０09（3１号）　　　病理科建设与管理指南（试行）

《临床技术操作规范－病理学分册》

18.医学影像学

国务院第449号　（2０0５—12－1）　《放射性同位素与射线装置安全防护条例》

卫生部令第46号　　放射诊疗管理规定

　四类管理:

1.放射治疗　2.核医学３.介入放射学4.X射线影像诊断

19.输血科

　主席令9３号　中华人民共和国献血法

　　　卫医发　医疗机构临床用血管理办法《临床输血技术规范》

　卫办医政发2009。

1５1　关于进一步加强血液管理的进一步通知

　卫生部令８5号　《医疗机构临床用血管理办法》（201２-06-07）

20.核医学

　《临床核医学卫生防护标准》

21。

介入诊疗

《放射性同位素与射线装置安全防护条例》

《放射诊疗管理规定》

《心血管疾病介入与诊疗技术管理规范》２011版

综合介入诊疗技术管理规范

外周血管介入诊疗技术管理规范

神经血管介入诊疗技术管理规范

22.血液净化室

医疗机构血液透析室管理规范

血液净化标准操作规程2010版

血液透析器复用操作规范

23.营养科　

临床营养科建设与管理指南试行

中华人民共和国食品安全法

中华人民共和国食品安全法实施条例

24.医用氧舱

　　医用氧舱安全管理规定

医用氧舱临床使用安全技术要求

高压氧临床应用技术规范

25.放射治疗管理与规定

《放射性同位素与射线装置安全防护条例》

《放射诊疗管理规定》

院感管理与持续改进

卫生部4８号　医院感染管理办法　2006年试行

　卫办医发２０08年130号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》

《医院感染爆发报告及处置管理规范》

《外科手术部位感染预防及控制技术指南（试行）》

　《导管相关血流感染预防及控制技术指南》试行

《导管相关尿路感染预防与控制技术指南》　试行

卫办医政发２０12年70号　

强制性卫生行业标准：

医院消毒供应中心:

第一部分　管理办法第二部分:

清洗消毒及灭菌技术操作规范第三部分:

清洗消毒及灭菌效果监测标准

推荐性卫生行业标准:

医院隔离技术规范

医院感染监测规范

医务人员手卫生规范

医疗机构消毒技术规范

医院空气净化管理规范

病历管理与持续改进