食管最新诊疗指南.docx

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食管最新诊疗指南

ACG：

Barrett食管最新诊疗指南

概述

胃食管反流病（GERD）在世界范围内发病率逐年上升，其中10%~15%发生Barret食管（BE）。

后者因与食管腺癌（EAC）密切相关，其诊治受到广泛关注。

2015年11月，美国胃肠病学会（ACG）在AmJGastrolenterol杂志上在线发布了更新的BE临床诊治指南，对该病诊治提供了更多的循证依据，尤其是对需要筛查的高危患者范围规定以及内镜治疗的新内容更是亮点。

该指南共有45条推荐意见，分为诊断、筛查、监测、治疗（药物、内镜、手术）、内镜治疗后续处理、内镜培训等几个方面。

采用GRADE系统，证据等级分为：

高、中等、低、极低四级，推荐等级分为：

强烈、有条件二级（详见表1）。

部分内容解读及循证依据

1.BE诊断的建立

突起长度<1cm不诊断BE的原因为不同观察者之间可能存在差异及发生EAC的风险极低。

在美国诊断BE要求存在肠上皮化生（IM），而英国不要求。

研究发现BE发生EAC风险与IM有关，因此本指南仍以IM做为诊断BE的条件。

而IM的检出率与取材量正相关。

未证实IM者需在1~2年内复查，因有研究发现约30%会在复查时检出IM。

2.BE的流行病学及自然史

发生BE的危险因素包括：

慢性（5年以上）GERD史、年龄>50岁、男性、吸烟、中心型肥胖、白种人。

饮酒并不是危险因素，甚至可能是保护因素。

BE患者的一级亲属更易罹患。

BE患者发生异型增生及EAC的危险因素包括：

年龄、BE的突起长度、中心型肥胖、吸烟、非甾体类抗炎药（NSAIDs）/质子泵抑制剂（PPI）/他汀类药物使用不足。

BE不同阶段与癌变的关系：

无异型增生者癌变率约0.2%~0.5%/年，轻度异型增生（LGD）0.7%/年，重度异型增生（HGD）7%/年，＞90%的BE患者并非死于EAC。

3.BE的治疗

近年来成瘤性BE的内镜治疗方面进展迅速， 与上一版相比，本版指南的最大变化在于治疗。

化学预防：

目前 大部分BE患者存在症状性GERD，使用PPI可以控制症状，即使无GERD的BE患者，也有研究显示持续PPI治疗可降低癌变风险。

加之PPI目前价廉、安全，因此推荐使用。

尽管有研究表明NSAIDs有预防食管癌的作用，但鉴于其副作用可能致命，且内镜治疗能有效预防LGD癌变，因此本指南不推荐使用NSAIDs。

内镜治疗：

近10年来，内镜治疗技术的进展大大拓展了BE的治疗人群，这也要求内镜医师更好地掌握循证研究成果进行内镜治疗决策。

内镜治疗前应进行内镜下BE粘膜评估以尽可能检出有无癌变，必要时对可疑区域行EMR。

如排除异型增生可随访监测；对存在LGD、HGD者应行内镜消融术以彻底消除IM。

EAC患者则根据侵犯深度以及是否有高危因素决定治疗方案。

手术治疗：

BE患者行抗反流手术预防EAC的研究资料有限且结果矛盾，因此不推荐手术治疗。

但食管切除术对相应分期的EAC患者不可替代。

表1：

ACG新版Barrett食管临床诊疗指南推荐项目

BE的诊断 

1.内镜下见橙红色粘膜从胃食管连接处（GEJ）突入食管≥1cm，活检证实有肠上皮化生（IM）时应诊断BE。

（强烈推荐，低级别证据）

2.齿状线正常或齿状线变化＜1cm时不应活检。

（强烈推荐，低级别证据）

3.存在BE时，内镜医生应依据Prague分类法描述化生程度，包括环周和舌状突出的最大长度。

（有条件推荐，低级别证据）

4.内镜报告中应报告膈裂孔、胃食管连接、鳞状柱状上皮连接的位置。

（有条件推荐，低级别证据）

5.疑诊BE时应至少随机取活检8块，尽量提高IM检出率。

突出片段较短（1~2cm）者无法取8块活检，应至少环食管周每1cm活检4块，舌状BE每1cm活检1块。

（有条件推荐，低级别证据）

6.疑诊为BE，组织学无IM，应在1~2年内复查内镜以筛查BE。

（有条件推荐，极低级别证据）

BE的筛查 

1.筛查人群应为男性、存在长期（>5年）和/或频繁（每周）反流症状（烧心、反酸），以及有2项或以上危险因素者。

危险因素包括：

年龄>50岁、白种人、中心型肥胖（腰围>102cm，腰臀比>0.9）、吸烟史、家族BE/EAC史（一级亲属）。

（强烈推荐，中等级别证据）

2.由于发生EAC可能极低，不推荐在女性中筛查BE。

但对存在多项危险因素个体可考虑。

危险因素包括：

年龄>50岁、白种人、长期或频繁GERD、中心型肥胖（腰围>88cm，腰臀比>0.8）、吸烟史、家族BE/EAC史。

（强烈推荐，中等级别证据）

3.不推荐在普通人群中筛查BE。

（有条件推荐，低级别证据）

4.在筛查前，应考虑患者总体生存预期。

如果诊断BE合并异型增生，需定期内镜检查及治疗，需与患者沟通并讨论。

（强烈推荐，极低级别证据）

5.非麻醉鼻胃镜可替代常规上消化道内镜用于BE筛查。

（强烈推荐，低级别证据）

6.首次内镜排除BE，不推荐复查内镜以确定BE。

如果存在反流性食管炎（LAB~D级），则在PPI治疗8~12周后复查内镜了解食管炎愈合情况及排除潜在的BE。

（有条件推荐，低级别证据）

BE的监测 

1.只有在充分讨论监测的利弊后才能对患者进行监测。

（强烈推荐，极低级别证据）

2.应使用高分辨率、高清晰的白光内镜进行 监测。

（强烈推荐，低级别证据）

3.除了电子色素内镜，不推荐常规使用其他高级显像技术。

（有条件推荐，极低级别证据）

4.无异型增生者内镜检查应在四个象限间隔2cm活检，既往有异型增生者则间隔1cm活检。

（强烈推荐，低级别证据）

5.粘膜异常应分别取材活检，最好行EMR。

如因结节型BE无法行EMR，应转诊至三级医疗中心。

（强烈推荐，低级别证据）

6.活检不应在内镜下明确存在糜烂性食管炎的区域取材，应待强效的抗反流治疗使粘膜愈合后进行。

（强烈推荐，极低级别证据）

7.BE存在各种级别异型增生，需要2名病理医生（至少一名是胃肠道病理专家）读片以避免观察者间差异。

（强烈推荐，中等级别证据）

8.目前不推荐另外使用生物标志物进行危险分层。

（强烈推荐，低级别证据）

9.无异型增生的BE患者，内镜监测应每3~5年进行1次。

（强烈推荐，中等级别证据）

10.初次诊断为BE的患者不需要在1年内复查内镜来监测异型增生。

（有条件推荐，极低级别证据）

11.患者异型增生诊断不明确时，应在优化的抑酸药物治疗3~6月后复查胃镜。

如确定了异型增生，推荐监测间隔为12个月。

（强烈推荐，低级别证据）

12.如果明确存在LGD，无严重合并症，可首选内镜治疗，亦可考虑每隔12个月行胃镜监测。

（强烈推荐，中等级别证据）

13.存在HGD时，必须内镜治疗，除非存在严重合并症。

（强烈推荐，高级别证据）

治疗 

1.BE患者应接受每日1次的 PPI治疗，不推荐常规每日2次PPI，除非反流症状或食管炎控制不佳。

（强烈推荐，中等级别证据）

2.阿司匹林及其他NSAIDs不作为抗肿瘤的常规用药，其他可能的化学预防药物因缺乏充分证据，目前不常规推荐。

（有条件推荐，高级别证据）

3.BE区段存在结节状病变应行EMR切除病变作为初步的诊治策略，对EMR切除标本的组织学评定决定下一步治疗。

如果存在HGD、粘膜内癌（IMC），应对残余BE区域进行内镜消融术。

（强烈推荐，高级别证据）

4.如果EMR切除病变标本边缘存在肿瘤，提示有残存肿瘤，应考虑手术治疗、全身治疗及进一步的内镜治疗。

（强烈推荐，低级别证据）

5.无异型增生BE患者由于发生EAC可能性极低，不推荐使用内镜消融治疗（强烈推荐，极低级别证据）。

确定存在LGD、HGD者可选择内镜下根治术。

6.对T1a期EAC，内镜治疗是首选。

（强烈推荐，中等级别证据）

7.T1b期EAC，应先进行多学科讨论。

对上述患者，内镜治疗可作为食管切除术的替代方案，尤其是肿瘤浅表（sm1）、高分化、无淋巴血管侵犯、以及手术耐受性差者。

（强烈推荐，低级别证据）

8.未证实EUS或其他显像方法对结节型BE患者在EMR前进行分期对治疗有益。

由于可能造成分期过高或过低，上述检查方法的结果不能替代EMR进行肿瘤分期。

（强烈推荐，中等级别证据）

9.T1b期由于淋巴更易受侵，EUS对评估局部淋巴结及淋巴结取材具有一定价值。

（强烈推荐，中等级别证据）

10.存在异型增生而无结节性病变的BE患者拟行内镜消融术，射频消融术是目前最佳内镜消融方法。

（强烈推荐，中等级别证据）

11.抗反流手术不应做为BE患者预防肿瘤的方法，而应用于充分的药物治疗后反流症状控制仍不满意的患者。

（强烈推荐，高级别证据）

12.EAC伴粘膜下浸润，尤其是中、深度浸润（T1b，sm2~3）患者，推荐行食管切除术，并考虑新辅助化疗。

（强烈推荐，低级别证据）

13.T1a或T1b的sm1腺癌患者，若分化差、淋巴血管侵犯、EMR切除不完全应考虑及早手术和/或多学科治疗。

（强烈推荐，低级别证据）

内镜切除后处理

1.成功的内镜治疗及完全清除肠化（CEIM）后，仍需继续内镜监测以便及早发现复发的肠化和/或异型增生。

（强烈推荐，低级别证据）

2.HGD及IMC患者CEIM后，第1年推荐每3个月进行内镜监测，第2年每6个月一次，以后每年1次。

（有条件推荐，低级别证据）

3.LGD者CEIM后第一年每6个月进行1次内镜监测。

以后每年1次。

（有条件推荐，低级别证据）

4.CEIM后随访监测期间，应用高清晰白光内镜及NBI仔细观察食管壁及GEJ（分别从顺行及逆行方向），以检出复发的IM和/或异型增生。

（强烈推荐，低级别证据）　

5.治疗复发的化生和/或异型增生应遵循消融前治疗化生/增生的指南。

（强烈推荐，低级别证据）

6.CEIM后药物抗反流的目标是控制反流（使反流症状少于每周1次）和/或内镜下可见的食管炎。

（有条件推荐，极低级别证据）

内镜根除治疗：

训练及教育

计划开展内镜消融术的内镜医师应具备EMR能力。

（强烈推荐，极低级别证据）

总结

本指南与以往显著不同之处包括：

1.扩大内镜消融术应用于LGD，这是基于高质量的一级证据，证明治疗后发展为腺癌的可能性消失；2.进一步阐明了无异型增生的BE及性别对EAC发生风险的影响，使BE筛查的目标人群范围缩小。

例如，女性GERD患者不需要常规筛查；3.由于认识到无异型增生BE极少进展、内镜监测的益处尚不明确，因此本指南弱化了内镜监测的要求。

尽管本版指南未推荐生物标志物及高级内镜成像技术的应用，但此二项以及使用分子生物学技术识别BE病变中的癌变、开发侵袭性更小、更廉价的筛查方法等仍是值得期待的发展方向。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）