消化内科部份教案.docx

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消化内科部份教案

第一讲：

消化系统疾病总论

消化器官概要：

消化系统由消化管和消化腺，即由食管、胃、肠、肝、胆囊和胰腺等器官组成。

消化器官的活动受植物神经系统的支配。

精神与消化系统的关系紧密。

第一节消化系统疾病的病因和分类：

常见的病因有：

感染、物理化学因素、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障碍、肿瘤、神经系统功能失调、自身免疫障碍、变态反映、外伤、先本性畸形、遗传因素等。

按病变器官分类有：

1、食管疾病

2、胃、十二指肠疾病

3、小肠疾病

4、大肠疾病

5、肝胆疾病

6、胰腺疾病

7、腹膜、肠系膜疾病

第二节消化系统疾病的常见临床表现

1、症状：

（1）吞咽困难

（2）烧心

（3）食欲不振或厌食

（4）恶心呕吐

（5）嗳气与反酸

（6）腹痛

（7）腹胀

（8）呕血、黑便和便血

（9）腹泻与里急后重

（10）便秘

（11）黄疸

（12）其他

2、体征：

主要体征表现在腹部。

体检要全面系统，包括发育营养、皮肤粘膜、淋巴结等。

腹部望诊主要注意腹部外形、胃肠型和蠕动波及腹壁静脉；触诊是腹部检查的主要方法，注意检查腹壁紧张度、压痛及反跳痛，触诊肝脏时要注意肝脏大小、质地、表面状态和边缘、有无压痛、搏动及震颤等；触到腹部肿块时要注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动及移动度；还要注意检查有无振水音和液波震颤等；腹部扣诊可以发现肝上下径、胃泡鼓音区、脾浊音区和移动性浊音等；听诊时注意肠鸣音有无亢进或减弱。

对于有便秘、慢性腹泻、便血、下腹痛的病例直肠指检应作为常规检查项目。

第三节消化系统疾病的诊断

1、详细讯问病史及体格检查：

病史是诊断疾病的最基本资料，其完整性和准确性对疾病诊治有很大影响；我们应该掌握正确的采集病史方法和技巧，通过问诊了解疾病的发生、发展情况、诊治经过和既往健康情况；腹部检查，尤其是触诊检查对消化系统疾病的诊断十分重要，但也忽视全面的系统体格检查。

2、辅助检查：

（1）实验室化验检查

a.血常规：

缺乏特异性，但有时可估计某些疾病的活动度和严重性，如通过检查血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容，可估计失血程度；

b.粪便检查：

包括常规、隐血试验及粪便培养

c.肝功能检查：

对肝病的诊断和预后有重要价值，包括：

i）反映肝细胞损伤的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、g-谷氨酰转移酶（GGT）；

ii）测定肝脏转移有机离子的功能，如胆红素定量试验有助于黄疸的鉴别诊断；

iii）反映肝细胞合成功能的指标，如血清清蛋白（酶原A）、凝血时间（PT）和血清凝血因子；

iv）反映肝脏摄取、排泄功能的实验，如靛氰绿清除实验和利多卡因实验；

d.腹水常规：

按照腹水一般性状、生化检查、显微镜检查和细菌学检查判断属于渗出液或漏出液，对辨别肝硬化、腹腔内肿瘤和腹腔结核等有重要价值；

e.淀粉酶检查：

血、尿、腹水或胸水的淀粉酶检查可用于胰腺炎和胰腺癌的诊断；

f.胃液检查：

对为良、恶心溃疡的辨别及胃泌素瘤的诊断有必然价值，五肽胃泌素胃酸分泌实验已作为诊断胃泌素瘤的常规检查；

g.病毒性肝炎血清标志物检查：

对病毒性肝炎诊断、分型、预后和有无传染性均有必然价值；

h.肿瘤标志物检测：

包括甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）等的肿瘤标记物测定对肝癌、结肠癌和胰腺癌等的诊断、医治效果和预后判断都成心义；

i.免疫学检查：

检查免疫球蛋白、细胞免疫和自身抗体等，对自身免疫性疾病的诊断有价值；

j.活组织和脱落细胞检查：

肝穿刺活检是确诊慢性肝病最有价值的方式之一；内镜下取食管、胃、小肠、结肠和直肠粘膜病变组织活腹腔镜下取材进行病理学检查，有助于肯定病因；经内镜刷取消化道粘膜脱落细胞做病理检查，有助于消化道恶性肿瘤的诊断；

（2）内镜检查：

分为食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜和胰管镜；内镜可直接观察消化道内腔病变，也可取活检、摄片及进行医治；急诊胃镜可明确上消化道出血部位和病因，十二指肠镜下可行逆行性胰胆管造影，胶囊内镜可检查小肠疾病，腹腔镜检查对肯定腹腔肿块大小、性质、腹水原因，特别对肝病、结核性腹膜炎和腹膜癌的诊断和辨别诊断有帮忙；超声内镜是经内镜导入超声探头，可检测消化道粘膜下病变的浸润深度；

（3）X线检查

a.腹部平片：

对胃肠穿孔、胃肠阻塞、腹腔内钙化和不透X线的胆石的诊断有帮忙；

b.钡餐造影和钡剂灌肠检查：

对怀疑病变在食管至回肠或胰腺癌的病人应作钡餐造影，结肠器质性病变应作钡剂灌肠；气钡双重造影可显示粘膜细小结构；对胃肠穿孔、肠阻塞或2周内有大出血者不宜作X线钡剂检查；钡剂可降低CT清楚度，影响内镜下观察粘膜，造成B超伪影等，应放在其它检查以后；

线胆囊和胆道造影：

d.选择性腹腔血管造影

（4）超声检查

（5）放射性核素检查

（6）磁共振显象

第四节防治原则

1、一般医治：

（1）饮食与营养

（2）心理治疗

2、药物医治

（1）针对病因或发病环节的医治

（2）对症医治

3、手术或其他医治

第二讲：

胃食管反流病

gastroesophagealrefluxdisease,GERD

概念

•胃十二指肠内容物反流入食管引发烧心等症状，可引发反流性食管炎（refluxesophagitisRE）和咽喉、气管等食管外组织损害。

•内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD）

病因与发病机理

胃食管反流病是一种消化道动力障碍性疾病，原因：

•抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜解决作用-----主要机制

•抗反流防御机制减弱

（一）抗反流屏障（食管下括约肌LES，膈肌脚，His角等）

LES（10-30mmHg）的功能状态最主要，结构破坏、激素、食物、药物、腹内压、胃内压增高可致胃食管反流。

一过性LES松弛（transitLESrelaxation,TLESR）是正常人生理性胃食管反流和LES静息压正常的胃食管反流病的主要原因和机制。

（二）食管清除作用

食管蠕动---容量清除---主要方式

唾液中和

食管蠕动异样和唾液分泌异样参与致病作用

食管黏膜屏障：

食管表面粘液、不移动水层和HCO¯3，复层鳞状上皮结构及黏膜下血供。

饮酒、抽烟、抑郁等可影响黏膜屏障反流物对食管黏膜解决作用

胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等

病理

•复层鳞状上皮增生

•黏膜固有层乳头向上皮腔面延长

固有层内炎细胞（中性粒）浸润

•糜烂、溃疡

•Barrett食管改变

内镜下改变：

水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭小等。

临床表现

•反流症状为主

反酸、反食、反胃、嗳气等，反酸常伴烧心

•反流物刺激食管引发的症状

烧心、胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛

•食管外刺激症状如咳嗽、哮喘、咽喉炎

无季节性、阵发性、夜间咳嗽与气喘

•其他癔球症。

并发症

一、上消化道出血

二、食管狭小

3、Barrett食管和Barrett溃疡

辅助检查

•内镜检查诊断反流性食管炎最准确的方式，但内镜下无食管炎的表现不能排除胃食管反流病。

洛杉机分类：

正常

A级：

一个或以上黏膜破损，长径<5mm

B级：

一个或以上黏膜破损，长径>5mm，无融合

C级：

破损有融合，<75%周径

D级：

破损有融合，>75%周径

•24小时食管pH监测诊断胃食管反流病

常常利用指标：

24h内pH<4总百分时刻；

pH<4的次数

持续5分钟以上反流次数

最长反流时刻等。

•食管吞钡X线检查

•食管滴酸实验15分钟内出现胸骨后疼痛或烧心

•食管测压LES<6mmHg易致使反流。

诊断与辨别诊断

•主要依据：

1.有明显的反流症状

2.内镜下可能有反流性食管炎的表现

3.食管过度酸反流的客观证据

反酸烧心---初步诊断反流病

+内镜有食管炎表现---诊断成立

-内镜阴性而24小时pH监测有食管过度酸反流---诊断成立

PPI诊断性医治

排除其他疾病如心原性胸痛和食管癌、药物性食管炎医治

•一般医治改变生活方式与饮食适应，避免应用降低LES压力的药物

•药物医治多用递减法

1.促胃肠动力药

2.抑酸药

（1）H2受体拮抗剂

（2）PPI

（3）抗酸剂

•维持医治

•抗反流手术医治胃底折叠术

内科严格医治无效

内科医治虽有效，但不能忍受长期服药

食管狭小反复扩张后仍复发

确证由反流引发的严峻呼吸道疾病

•并发症的医治

食管狭小----扩张术，外科手术

•Barrett食管长期PPI医治，抗反流手术

最主如果增强随访。

第三讲：

慢性胃炎

慢性胃炎系指不同病因引发的各类慢性胃粘膜炎性病变，是一种常见病。

【病因和发病机制】

幽门螺杆菌感染

免疫因素

十二指肠液返流

其他因素

【临床分类】

慢性胃窦炎B型胃炎，90%由Hp感染引发

慢性胃体炎A型胃炎，多由自身免役反映引发

【病理】

慢性浅表性

慢性萎缩性

肠腺化生

假性幽门腺化生

不典型增生

【临床表现】

本病进展缓慢，迁延，常反复发作，中年以上好发病，病程迁延，大多无明显症状，消化不良：

部份人存在上腹饱餐后加重或隐痛、腹胀、嗳气、反酸、呕吐等。

A型胃炎一般消化道症状较少，有时可出现明显厌食、体重减轻，舌炎、舌乳头萎缩，贫血，萎缩性胃炎影响胃窦时胃肠道症状较明显，有时可有反复小量上消化道出血。

【实验室检查】

HP检测

胃液分析A型胃炎均有胃酸缺乏

血清学检查A型胃炎可出现抗壁细胞抗体和抗内因子抗体

胃镜及活组织检查确诊

X线钡餐检查少用

【诊断和辨别诊断】

诊断：

慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃粘膜活组织检查。

在我国约有50－80％患者在胃粘膜中可找到幽门螺旋杆菌。

辨别诊断：

胃癌、消化性溃疡、慢性胆道疾病、其他如肝炎、肝癌及胰腺疾病

【医治】

一、B型胃炎

HP（+）抗菌医治：

三联疗法

HP（-）病因医治：

饮食医治：

二、A型胃炎无特异医治、恶性贫血可注射维生素B12

三、胃黏膜肠化和不典型增生：

心理医治，使病人了解病变可逆，药

物（胡萝卜素、维生素C、E及叶酸等抗氧化维生素）

四、手术医治慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生在目前多以为系癌前病变，有人主张应考虑手术医治。

第四讲：

消化性溃疡

临床表现症状

上腹痛为主要症状，占90%，尤其十二指肠溃疡发作具有慢性、周期性、节律性，即空肚痛、饥饿痛、夜间痛。

GU多在餐后半小时－1小时出现，至下次餐前消失，但GU节律性不如DU明显。

10%患者无腹痛，按照典型疼痛肯定有无溃疡，敏感性及特异性达60%。

溃疡病腹痛属内脏性疼痛，常位于上腹中部偏左/右边，常表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛有关。

部份患者可有上腹不适，反酸，嗳气、恶心呕吐、烧心、食欲不振等消化不良症状，多在伴发胃窦炎、幽门阻塞、LES松弛时出现，因此缺乏特异性。

体征

溃疡活动时剑突下可有固定而局限性压痛点，范围2－8厘米，部份在胸锥10－12棘突的左/右边（Boas点）可有压痛，减缓期无明显体征。

一、出血为消化性溃疡最多见的并发症，发生率15%－25%，约有10%－25%以出血为首发症状。

二、穿孔约5%－10%消化性溃疡可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多见，冬季多发

3、幽门阻塞约2%－4%消化性溃疡患者发生幽门阻塞，多发生于幽门周围

4、癌变少数GU可癌变，而DU则否。

实验室和辅助检查

1：

HP检测

HP感染诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目，其方式可分为侵入性和非侵入性两大类，前者需作胃镜和胃粘膜活检，可同时肯定存在的胃十二指肠疾病，后者仅提供有无HP感染。

线钡餐检查

溃疡X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，间接征象包括局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠激收缩使周围粘膜皱裂向其集中。

显微镜下溃疡由浅入深分四层，1：

急性炎性渗出物层；2：

嗜酸性坏死层；3：

肉芽组织层；4：

瘢痕层惹和球部畸形，间接征象仅提示有溃疡。

3.胃镜检查和粘膜活检

医治目的：

控制症状，愈合溃疡，预防复发，防治并发症。

抑制胃酸分泌药物

碱性抗酸药：

如铝碳酸镁具有中和胃酸及有必然的细胞保护作用，对减缓疼痛有较好效果。

抑酸药：

包括H2受体阻断剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI），H2RA出现使溃疡病手术医治大为减少，1972年Black博士研究H2RA，于1976年西米替丁应用于临床，至今已进展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，罗沙替丁。

H2RA8周溃疡愈合率达80%，PPI作用于壁细胞上胃酸分泌终末环节关键酶H＋-K＋-ATP酶，使其不可逆失去活性，致使壁细胞内H＋不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌，临床常常利用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑，四者剂量别离为20mg、30mg、40mg、10mg。

胃粘膜保护剂：

常常利用药物有硫糖铝，枸橼酸铋钾和前列腺素药物-米索前列醇，上述药物溃疡愈合率与H2RA相似。

硫糖铝在酸性环境下覆盖在溃疡面形成保护膜，阻止胃酸，胃蛋白酶侵袭，增进内源性前列腺素合成和刺激EGF分泌。

抗生素：

常常利用于HP的抗生素包括羟氨苄青霉素（阿莫西林），克拉霉素，甲硝唑，替硝唑，呋喃唑酮，目前甲硝唑耐药率较高，已逐渐被替硝唑，呋喃唑酮所替代。

NSAID溃疡：

对NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减量NSAID，米索前列醇可预防NSAID相关性溃疡，PPI亦能起到预防作用，但标准剂量的H2RA则否。

对于HP感染者需长期服用NSAID者，可先行抗HP医治。

溃疡复发的预防

外科医治：

手术适应征：

一、大量出血经内科紧急处置无效时；

二、急性穿孔；

3、瘢痕性幽门阻塞；

4、内科医治无效的顽固性溃疡；

五、胃溃疡疑有癌变；

第五讲：

肠结核

概念

结核杆菌侵犯肠道引发的慢性特异性感染

病理：

溃疡型肠结核：

集合淋巴组织、孤立淋巴滤泡—充血、水肿--

干酪样坏死—溃疡（绕肠周径扩展，边缘不规则、深浅

一、可达浆膜层）—累及周围腹膜或临近肠系膜淋巴结

动脉内膜炎---少有出血

粘连---一般不发生急性穿孔

慢性穿孔---包裹性脓肿或肠瘘

修复和瘢痕形成---肠管收缩变形或环形狭小

增生型肠结核：

多局限在盲肠，肠壁局限性增厚与变硬—肠腔

狭小、阻塞

临床表现：

青壮年，女性略多于男性

（一）腹痛多位于右下腹，常有上腹和脐周痛，隐痛或钝痛，多在餐后诱发，伴有排便感，便后腹痛

能够减缓；阻塞时为绞痛。

（二）腹泻与便秘

腹泻—溃疡型肠结核的主要表现之一，糊状，无里急后重，2~4次或10次以上。

五更泻。

腹泻与便秘交替：

与肠功能紊乱有关

便秘—增生型肠结核的主要表现。

（三）腹部肿块主要见于增生型；溃疡型与肠外组织粘连时，也可出现包块，多位于右下腹。

（四）全身症状和肠外结核表现

结核中毒和营养不良症状多见于溃疡型，同时，多有肠外结核的表现；

增殖型则不然。

（五）并发症肠阻塞和肠瘘，肠出血、急性穿孔少。

辅助检查：

1.常规检查：

贫血；白细胞正常；糊状便，无脓血。

血沉快—结核活动指标之一；

结核菌素实验—强阳性对诊断有帮忙。

线检查

X线胃肠钡餐造影（肠阻塞者慎重）或钡剂灌肠。

溃疡型：

可见X线钡影跳跃征（Stierlinsign）；回末钡剂积滞；黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘锯齿状；肠腔狭小、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失。

增生型：

充盈缺损。

3.结肠镜检查

环形溃疡，边缘呈鼠咬状，有特征性；活检可确诊。

诊断和辨别诊断

诊断：

1.青壮年，有肠外结核病

2.有结核中毒症状，伴腹泻、腹痛、右下腹压痛或腹部包块、不明原因肠阻塞

3.胃肠钡餐造影见回盲部激惹、跳跃、肠腔狭小、肠腔缩短变形等征象

4.结核菌素实验呈强阳性

5.抗结核医治2~6周有效

6.肠镜检查或手术证明（不典型者）

辨别诊断：

病：

①无肠外结核证据；②病程更长，有减缓与复发趋势；③回肠末段为主，可有其它肠段受累，节段性散布；④肠瘘多见，可有直肠肛门周围病变；⑤抗结核医治无效；⑥切除的标本及周围肠系膜淋巴结无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死。

2.右边结肠癌：

年龄大，40岁以上，无结核中毒症状，病变范围局限，肠镜及活检可确诊。

3.阿米巴病或血吸虫性肉芽肿：

既往有相应感染史，多见脓血便，粪便中可查到相应病原体，肠镜检查可辨别，相应特效医治有效。

4.其它：

肠道恶性淋巴瘤等，均应肠镜检查及活检。

医治

目的：

消除症状；改善全身状况；增进愈合；防治并发症。

1.休息与营养是基础。

2.抗结核化学药物医治是关键，同肺结核。

3.对症医治止痛、止泻、维持水、电解质和酸碱

平衡，必要时胃肠减压。

4.手术医治①完全性肠阻塞；②急性肠阻塞或肠瘘内科医治未能闭合；③肠道大量出血经踊跃医治效

果不睬想者。

预后初期与否；是不是正规抗痨。

第六讲：

结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）

概念

病理

渗出、粘连、干酪三型为大体，可有混合型

渗出型：

充血、水肿、纤维蛋白渗出，少-中量草黄色腹水，可为淡血性，偶为乳糜性

粘连型：

大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，彼此粘连，团块、阻塞

干酪型：

干酪样坏死为主，粘连分隔成小房、结核性脓肿、窦道、瘘管形成

临床表现

多数慢而轻；少数急性（腹痛或发烧）起病或无症状

1.全身症状

2.腹痛

3.腹部触诊

4.腹胀

5.腹部肿块

6.腹泻或腹泻与便秘交替

7.并发症

肠阻塞；急性肠穿孔；肠瘘；腹腔脓肿

辅助检查

1.血象、血沉：

贫血；血沉增快

2.结核菌素实验：

强阳性

3.腹水检查：

草黄色渗出液，自凝，淡血色或乳

糜样，比重>，蛋白>30G/L，白细胞>

500×106/L，淋巴细胞为主

4.腹膜活检：

确诊价值，简便实用

型超声：

发觉少量腹水或辨别诊断

线检查：

钙化影、粘连、阻塞等征象

7.腹腔镜检查：

确诊价值，普遍粘连为禁忌

诊断和辨别诊断

诊断依据：

1.青壮年，有结核病史或腹外结核的证据

2.不明原因发烧2周以上，伴上述表现

3.腹腔穿刺取得腹水，性质同上，未查见癌细胞

4.胃肠钡餐造影见肠粘连等征象

5.结核菌素实验呈强阳性

6.抗结核医治2周有效

7.腹腔镜、腹膜活检证明或手术证明（不典型者）

辨别诊断：

一、以腹水为主要表现者

1.腹腔恶性肿瘤：

腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤—腹水细胞学检查、影像和内镜、腹腔镜检查

2.肝硬化腹水：

原发性腹膜炎或归并结核—活检

3.其它病引发的腹水：

结缔组织病、Meigs综合征、udd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等—影象、活检

二、以腹部肿块为主要表现者

主如果肿瘤或克隆氏病：

临床、影象、剖腹探查，穿刺要慎重。

三、以发烧为主要疾病者

按照临床及辅助检查辨别。

四、以急性腹痛为主要表现者

按照临床及辅助检查辨别。

医治

原则：

初期、规则、全程抗结核化疗

目的：

增进康复，避免复发和并发症

一、抗结核化学药物医治

同肺结核。

二、排放腹水和肾上腺皮质激素的正确应用

三、手术医治

手术适应症：

①完全性、急性肠阻塞或不完全性、慢性肠阻塞内科医治无效；②肠穿孔致急性腹膜炎；③肠瘘经内科医治未能闭合者；④确诊有困难，不能排除肿瘤或其它原因引发的急腹症，需要剖腹探查时。

第七讲：

肝硬化

一、 概念（Concept）

二、病因与发病机制

三、病理及分类

分类

小结节性肝硬化

大结节性肝硬化

混合性肝硬化

不完全分隔型肝硬化

四、临床表现

（一）代偿期

轻而无特异性，可有：

症状：

乏力、纳差、腹胀、腹泻、右季肋区疼痛

体征：

肝肿大、质地改变、脾大、肝掌、蜘蛛痣

少数仅意外发觉

（二）失代偿期

1，肝功能消退的表现

全身症状

消化道症状

出血偏向和贫血

内分泌紊乱：

雌激素↑、雄激素↓；继发性醛固酮↑、ADH↑；

肾上腺皮质功能消退。

2，门脉高压症（正常<,18cmH2O）

（1）脾肿大，脾功能亢进；

（2）侧枝循环的成立和开放（>时）：

（3）腹水形成：

（4）胸水，5%~10%,右边多；横膈小孔、奇、半奇静脉压高

3，肝肺综合征：

无肺病，肝硬化，低氧血症

同时肺内短路，灌注异样

4，高动力循环：

30%~50%,心输出量，外周血管

阻力，表现为心率快，脉压差大

肝触诊质地硬，边较薄，无触痛，滑腻或结节感

五、并发症

1.上消化道大出血；2.肝性脑病；3.感染；4.肝肾综合征；5.原发性肝癌；6.电解质紊乱及酸碱失衡；7.低钠血症；8；低钾低氯血症和代谢性碱中毒；8.门脉血栓形成。

六、辅助检查

1，血常规；2，尿常规；3，肝功能检查；4，免疫功能检查；

5，腹水检查；6，超声检查；7，胃镜、x线钡餐；8，肝穿刺活组织检查

9，肝纤维化指标.

七、诊断与辨别诊断

（一）诊断

失代偿期较易诊断：

按照

①   既往病史、②肝功损害及门脉高压的

临床表现、③肝硬，有结节感，④相应的辅检异样，⑤肝活检见假小叶形成。

代偿期较难诊断，宜随访观察，必要时行肝活检。

（二）与下列疾病辨别

1，肝肿大相关疾病：

慢性肝炎、肝癌、肝吸虫、肝包虫病、布-加氏综合征、血液病等。

二、脾肿大相关疾病：

慢性血吸虫病，慢粒，特发性门脉高压症等。

3、有腹水的疾病：

结核性腹膜炎、腹膜转移癌

肝硬化并发症的辨别

①   上消化道出血：

溃疡病、出血性胃炎、胃癌

②   肝性脑病：

低血糖、尿毒症、酮症酸中毒

③   肝肾综合征：

慢性肾炎，急性肾小管坏死

八、医治

目前无特殊医治方式，主如果初期预防、初期诊断

注意休息及医治、抢救并发症。

（一）腹水医治：

根本办法是改善肝功能。

（二）并发症的医治（出血和脑病专门讲）

（三）门脉高压症的外科手术医治

四）肝移植手术

九、预后

第八讲：

原发性肝癌

一、概念（Concept）

二、流行病学

三、病因及机理

四、病理学

五、临床表现

早期常无症状，有症状时多已属晚期。

（一）症状

一、肝区疼痛

二、消化道症状

3、乏力、消瘦

4、发烧：

常低热，不伴寒战。

个别39度以上，伴有寒战。

五、肝外转移症状或伴癌综合征症状。

（二）体征

一、进行性肝肿大与腹块：

最多见，局限，不对称。

二、脾肿大：

多为肝硬化所致。

3、黄疸：

肝细胞性或阻塞性。

4、腹水：

草黄色或血性，晚期表现。

五、其他：

肝硬化体征和肝外转移体征。

（三）伴癌综合征

四）并发症

一、上消化道出血：

静脉