类风湿性关节炎的药物治疗.docx

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类风湿性关节炎的药物治疗

类风湿性关节炎的药物治疗

类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗。

采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。

现行治疗的目的在于：

控制关节及其他组织的炎症，缓解症状；保持关节功能和防止畸形；修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。

类风湿性关节炎的治疗药物主要有以下九类。

■非甾体类抗炎药（NSAIDS）

用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎止痛的效果。

但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。

本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用，因此不主张联合应用，并应注意个体化。

水杨酸制剂：

能抗风湿，抗炎，解热，止痛。

剂量每日2～4克，如疗效不理想，可酌量增加剂量，有时每日需4～6克才能有效。

一般在饭后服用或与制酸剂同用，亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。

吲哚美辛：

系一种吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解热和镇痛作用。

患者如不能耐受阿司匹林可换用本药，常用剂量25毫克，每天2～3次，每日100毫克，以上时易产生副作用。

副作用有恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等。

丙酸衍生物：

是一类可以代替阿司匹林的药物，包括布洛芬（ibuprofen）、萘普生（naoproxen）和芬布芬（fenbufne）作用与阿司匹林相类似，疗效相仿，消化道副作用小。

常用剂量：

布洛芬每天1.2～2.4克，分3～4次服，萘普生每次250毫克，每日2次。

副作用有恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激怒等。

    灭酸类药物：

为邻氨基苯酸衍生物，其作用与阿司匹林相仿。

抗类酸每次250毫克，每日3～4次。

氯灭酸每次200～400毫克，每日3次。

副作用有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻及食欲不振等。

偶有皮疹、肾功能损害、头痛等。

    ■金制剂（含金盐）

    目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。

常用硫代苹果酸金钠（gold,sodiumthiomalatemyochrysin）。

用法：

第一周10毫克肌注，第二周25毫克。

若无不良反应，以后每周50毫克。

总量达300～700毫克时多数病人即开始见效，总量达600～1000毫克时病情可获稳定改善。

维持量每月50毫克。

因停药后有复发可能，国外有用维持用药多年，甚至终身者。

金制剂用药愈早，效果愈著。

金制剂的作用慢，3～6个月始见效，不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。

若治疗过程中总量已达1000毫克，而病情无改善时，应停药。

口服金制剂效果与注射剂相似。

副作用有大便次数增多、皮疹、口腔炎等，停药后可恢复。

    口服金制剂金诺芬（Auranofin）是一种磷化氢金的羟基化合物。

剂量为6毫克每日一次，2～3月后开始见效。

对早期病程短的患者疗效较好。

副作用比注射剂轻，常见为腹泻，但为一过性，缓解显效率62.8%。

    ■青霉胺

    是一种含巯基的氨基酸药物，治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。

它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少。

副作用有血小板减少、白细胞减少、蛋白尿、过敏性皮疹、食欲不振、视神经炎、肌无力、转氨酶增高等。

用法第一个月每天口服250毫克，第二个月每次250毫克，每日2次。

无明显效果第三个月每次250毫克，每日三次。

每次总剂量达750毫克为最大剂量。

多数在3个月内临床症状改善，症状改善后用小剂量维持，疗程约一年。

    ■氯喹

    有一定抗风湿作用，但显效甚慢，常6周至6个月才能达到最大疗效。

可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。

每次口服250～500毫克，每日2次。

疗程中常有较多胃肠道反应，如恶心、呕吐和食欲减退等。

长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。

    ■左旋咪唑

    可减轻疼痛，缩短关节僵硬的时间。

剂量为第恢苊看?

0毫克，每日1次，第二周每次50毫克，每日2次，第三周每次50毫克，每日3次。

副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等。

    ■免疫抑制剂

    适用于其他药物无效的严重类风湿性关节炎患者，停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤，每次50毫克，每日2～3次。

环磷酰胺每次50毫克，每日2次。

症状或实验室检查有所改善后，逐渐减量。

维持量为原治疗量的1/2～2/3。

连续用3～6个月。

副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降、肝脏毒性损害及消化道反应、脱发、闭经、出血性膀胱炎等。

    甲氨喋呤（MTX）有免疫抑制与抗炎症作用，可降血沉，改善骨侵蚀，每周5～15毫克肌注或口服，3个月为一疗程。

副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性肺炎与皮疹。

该药可能成为继金盐和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。

    ■肾上腺皮质激素

    肾上腺皮质激素对关节肿痛、控制炎症、消炎止痛作用迅速，但效果不持久，对病因和发病机理毫无影响。

一旦停药，短期内即复发，长期应用可导致严重副作用，因此不作为常规治疗，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，如眼部并发症可能引起失明者，中枢神经系统病变者，心脏传导阻滞者关节有持续性活动性滑膜炎可短期应用，或经NSAIDS、青霉胺等治疗效果不好，症状重，影响日常生活者，可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。

如疗效不著，可酌情增加。

症状控制后应逐步减量至最小维持量。

    醋酸氢代泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射，适用于某些单个大关节顽固性病变，每次关节腔内注射25～50毫克，严防亟谇荒诟腥竞凸侵势苹怠Hパ资?

br>松特丁乙酸酯，是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇，一次量为10毫克，膝关节为30毫克。

    ■雷公藤

    国内多年临床应用和实验研究证实有良好疗效。

有非甾类抗炎作用，又有免疫抑制作用，可以改善症状，使血沉和RF效价降低。

雷公藤多甙每天60毫克，服用1～4周可出现临床效果。

副作用有女性月经不调及停经、男性精子数量减少、皮疹、白细胞和血小板减少、腹痛腹泻等，停药后可消除。

    昆明山海棠作用与雷公藤相似，每次2～3片，每天3次。

疗程3～6月以上。

副作有头昏、口干、咽痛、食欲减退、腹痛、闭经。

    ■其他治疗

    胸腺素等疗法尚待探索。

    长期从事风湿尖疾病研究的北京协和医院张乃峥教授总结了国内外对类风湿性关节炎研究的新进展。

详见本版高端链接。

◆高端链接■对类风湿性关节炎的新探讨

    近年来，国际上对类风湿性关节炎的治疗，进行了全面的反思和讨论，导致对类风湿性关节炎的一些概念有了新的认识，有些已成共识，而有些需继续探索、研究。

    ★影响病情及预后的因素

    过去认为，所有按美国风湿病学会标准认为是类风湿性关节炎的患者都有相同的发病机制和预后。

但事实并非如此。

    科学家对532例类风湿性关节炎患者追踪结果显示，其中症状出现少于6个月者有46%病人症状消失，仅31%确诊。

而症状出现少于2年者，有36%病人症状消失，仅42%追踪确诊。

该研究表明，对类风湿性关节炎患者应作追踪。

    遗传型别属于组织相容性抗原（HLA）-DR4型患者，更多的发生骨侵蚀，从免疫角度来看，类风湿因子（RF）阳性、HLA-DR4阳性，HLA-DR4DRβ1亚型阳性者病情最重

    除了遗传捅鹬猓颊叩纳缁峋米纯觥⑽幕交蚴芙逃潭纫蛩兀?

br>其是受教育程度低更有影响。

类风湿关节炎在这些人群中患病率高，而且病情发展较重，这在很多国家的调查中都得到证实。

    由此可见，类风湿性关节炎是一异质性疾病，表面上表现虽相似，但有不同亚型，因而病情轻重、发展、预后、结局都可有所不同，尽管临床上区分这些亚型还有困难，但从概念上说，是否所有类风湿性关节炎都一样治疗，就很值得商榷了。

    ★评价药物疗效的新观点

    过去认为评价一个治疗类风湿性关节炎的药，经过双盲、前瞻性、交叉对比的观察研究是最科学的，现在认为并非如此。

这是因为：

第一双盲对比性的研究只能是短期（几个月至多一年）的观察，而类湿性风关节炎病本身绝大多数是一慢性进行性长期的疾病。

短期治疗的结果不能认为即长期治疗的结果，而长期治疗观察是不可能设双盲服安慰剂的对照组。

第二，过去短期观察一个药的疗效，主要依靠关节肿及压痛数目、晨僵时间的变化，短时间内血沉、类风湿因子、X线照片都不会有很大变化，但对长期疗效远期观察而言，这些又是有局限性的。

最重要的是观察骨破坏、关节功能、体能状态，而过去又忽略这些。

一个患者即使关节肿痛数目减少了，但关节破坏增加或体能（包括日常生活状况、残废程度等）日益恶化，如何能说疗效好呢？

例如，一项对患者长期（9年）观察的研究，其晨僵时间明显改善，而体能调查发现其日常生活困难日益增加，两者并不完全平行。

    过去对所谓“改变病情”药如金剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、环磷酰胺等的评价过高了。

据国外报道，485例患者用这些药物治疗，真正达到缓解的（按美国风湿病学会缓解标准），1年只达18%，追踪年此18%中仅10%仍持续缓解（即只1.8%缓解），效果实在令人不满意。

原因是：

有的患者遗传型别可能就是病情重、对药物反应差。

更重要的是过去治疗的病例大多为非早期病例。

如果是早期患者，其疗效可能与已延误治疗相当一段时间的患者有所不同。

英国专门成立了多中心早期类风湿性关节炎研究组，他们年的观察结果初步证实了这一点。

    ★对临床医生提出的新挑战

    如何诊断早期的类风湿性关节炎？

现在更引起人们的关注，因为早期患者临床表现可以很不典型，人们正在探讨一些新的血清学诊断方法，以期对临床有所帮助。

例如测类风湿关节炎抗体（RA-33抗体），虽在类风湿性关节炎中约30%呈阳性，但特异性很高，一些病人抗体阳性时临床表现并不典型，但追踪2年则发现为肯定的类风湿性关节炎。

另有一些抗体如抗Sa抗体、抗角化蛋白抗体、抗核周因子抗体大致也是如此。

这些抗体的测定在国际上也尚未普遍常规采用，国内也刚刚开始使用，故早期诊断仍有赖于临床的全面检查，排除其他疾病（例如抗核抗体谱、滑液、滑膜的检查等）。

诊断确难肯定时应密切追踪。

    由于对习称的二线药或“改变病情”药的评价比过去低，故人们开始取两种或更多种这类药同时使用的联合疗法，但到目前还不能得出统一的结论，国内应当总结自己的经验。

    面对一个类风湿性关节炎病人，医生应为患者制订出一个符合其具体情况的至少一年的治疗计划（早期患者亦同），并争取得到病人的合作和贯彻。

举例说，不良预后因素多的患者（如周身症状重、关节肿痛数目多、类风湿因子滴度高、有关节外表现、HLA-DR4阳性、体能功能损伤多等），开始即予联合疗法亦无不可；但对轻型±部上却佑靡桓鲆┛迹缂装编┻省V匾氖悄昙苹欢ㄒ?

br>有密切的追踪。

为此，美国风湿病学学会制订出了最核心的追踪项目（“核心”意指必不可少的，核心项目之外也可增加其他观察项目），其中除临床表现外（肿及压痛关节数目），如前已述及的还包括X线照片追踪及体力功能的测定，类似这些继续原治疗或加强原治疗（联合疗法）的研究国内尚无报告，类似的评价一个药或一个疗法也尚无报告。

国外类似的评价二线药的报告陆续增多，包括对联合疗法的评价报告也在增多。

为提高我国对类风湿性关节炎的治疗水平，我们应当跟上国际发展的趋势。

    应当承认，以目前医学发展的水平，尚无根治类风湿性关节炎的良策；但只要早诊断，早治疗，而且治疗合理，有计划有追查，若干年后使得这一本是进行性发展、逐渐恶化的疾病，在患者身上造成的危害不重，还能保持较好的体力、活动能力，则是医生以及患者都该满意的了。

图：

风湿性关节炎与类风湿性关节炎的区别