慢性鼻炎教案.docx

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慢性鼻炎教案

慢性鼻炎教案（大纲）

一、学科名称：

耳鼻咽喉头颈外科  

二、授课课题级其类型：

慢性鼻炎，理论讲解课

三、教学时数：

1课时

四、教学目的：

掌握慢性鼻炎的临床表现以及防治原则。

慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的鉴别诊断。

了解慢性鼻炎的病因、病理。

五、教学内容：

（一）、了解慢性鼻炎的致病因素和病理，以及临床分类。

（二）、掌握慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的临床表现、防治原则，熟悉鉴别要点。

六：

教学重点：

慢性鼻炎的诊断及鉴别诊断。

7、教学难点：

病理改变

8、教学手段：

多媒体以及挂图，模具。

基本内容

慢性鼻炎

引出课题：

可了解同学们是否知道慢性鼻炎这一疾病，或者身边是否有家人或者朋友有这方便的困扰，PPT展示一些慢性鼻炎图片2分钟左右。

1、慢性鼻炎概念：

简单来说既是鼻腔黏膜以及黏膜下层的慢性炎症性疾病。

临床表现以鼻腔黏膜肿胀、分泌物增多、无明确治病微生物感染，病程持续数月以上或反复发作等为特征。

（慢性鼻炎作为耳鼻喉科常见病以及常见病多发病，在临床越发受到重视：

其发病不论男女老幼，均可发病。

2、病因：

（5分钟）

1、局部因素：

1）急性鼻炎反复发作迁延不愈（鼻窦炎未及时或者彻底治疗）

2）鼻腔及鼻窦慢性疾病所致：

鼻中隔偏曲、鼻窦炎、过敏性鼻炎等（鼻中隔偏曲阻碍鼻腔通气引流，增加鼻腔粘膜反复发生感染的机会，而鼻腔黏膜与鼻窦粘膜是相同相延续的，所以鼻腔的炎症会累积鼻窦，而鼻窦炎症亦会累积鼻腔，如：

慢性鼻窦炎，是鼻腔及鼻窦粘膜发生炎症改变，是鼻腔粘膜不易彻底恢复功能。

）

3）临近器官慢性炎症所致：

如慢性扁桃体炎，腺样体肥大等（因其解剖结构，可堵塞后鼻孔，那么鼻腔通气引流状况发生改变，增加粘膜感染机会）

4）鼻腔用药不当：

如长期使用鼻腔血管收缩剂，如麻黄碱类的呋麻滴鼻液，或者许多都是在就近的药店里买的含有麻黄素类药物的滴鼻剂，此类药物长期滴鼻易产生药物性鼻炎，而利多卡因等要会损伤鼻腔黏膜粘液毯的运输功能。

2、职业及环境因素：

慢性鼻炎近年来发病率逐年上升与当今环境以及空气因素相关性极大，如大气污染，室内空调的广泛应用，汽车尾气，以及煤炭燃烧提供的保暖措施等等常常是我们吸入过多粉尘；而在生活以及生产过程中有温度与湿度的急剧变化（钢铁智障，冷冻作业）；有害的化学气体（二氧化硫、甲醛等，由近期就诊的部分患者，其从事室内装修工作，鼻炎发病率高于普通患者）均可导致本病。

3、全身因素：

慢性鼻炎可以为全身疾病的局部表现，与身体整体健康有着密切的关系。

1）全身慢性疾病：

贫血，糖尿病，风湿病，结核，心肺肾疾病，长期便秘，植物神经功能紊乱等，可引起鼻腔粘膜血管长期淤血或反射性充血。

2）营养不良：

vitA,C缺乏（可导致鼻粘膜肥厚，腺体退化）

3）内分泌疾病或失调：

妊娠后期或青春期鼻腔粘膜常生理性充血，肿胀；甲状腺功能减退可引起鼻粘膜水肿。

4、其他因素：

如嗜食烟酒，长期过度疲劳，免疫功能障碍等致鼻腔粘膜血管功能障碍变态反应性疾病。

3、病理变化（难点）5分钟

慢性鼻炎主要可分为2种病理类型：

慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎

1、慢性单纯性鼻炎：

①血管扩张：

鼻黏膜深层动脉和静脉，特别是下鼻甲的海绵状血窦呈慢性扩张和通透性增加；②炎性浸润：

血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润；③腺体活跃：

黏液腺功能活跃，分泌增加。

2、慢性肥厚性鼻炎：

可由单纯性发展或转化而来，早期表现为黏膜层黏膜下层动、静脉扩张，静脉和淋巴管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，静脉及淋巴回流受阻，静脉通透性增高，粘膜固有层水肿；晚期发展为黏膜、黏膜下层，甚至是骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚。

下鼻甲改变最为明显，其前、后端和下缘可呈结节状，桑葚样，或分叶状肥厚，严重的粘膜水肿可发生息肉样变或息肉，病变向深层发展则累及骨膜及骨质。

 中鼻甲亦可以发生增生，肥厚，息肉样变。

四、临床表现（重点掌握临表，鉴别诊断25-30分钟）

1、慢性单纯性鼻炎

症状：

1）鼻塞：

可为间歇性（白天，夏季温度高，或者运动时--运动时，全身自主神经兴奋，鼻黏膜血管收缩，鼻塞减轻。

而夜晚，静坐，或寒冷时加重）或交替性（中医有句话讲的十分传神意为此可很好解释慢性鼻炎一个非常重要的表现。

可能与平卧时颈内静脉压升高有关。

侧卧后，下侧鼻腔出现鼻塞，可能与肩臂的自主神经反射有关）

2）流涕：

一般为粘液涕，继发细菌感染时可见脓涕。

3）其他症状：

如下鼻甲后端肥大压迫咽鼓管咽口，可有耳鸣、听力减退。

下鼻甲前端肥大，可阻塞鼻泪管开口，引起溢泪。

长期张口呼吸以及鼻腔分泌物的刺激，易引起慢性咽喉炎。

体征:

前鼻镜检查或纤维鼻咽镜检查可见：

鼻腔粘膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑，柔软，富于弹性，以探针或棉签轻压之会出现凹陷，移开后立刻恢复，对减充血剂敏感。

2、慢性肥厚性鼻炎：

症状：

单侧或双侧持续性鼻塞，无交替性。

鼻涕量不多，粘液性或粘脓性，不易擤出。

常有闭塞性鼻音，且常伴有相邻器官等不适症状（头痛：

鼻塞之头部氧气吸入不足；咽干：

长期鼻塞以口呼吸，刺激咽部粘膜所致；），少数严重者可出现嗅觉下降（慢性肥厚性鼻炎，后期出现中鼻甲息肉样变，中鼻甲紧抵鼻中隔，使其阻挡呼吸区粘膜，而致嗅觉下降。

）

体征：

下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。

黏膜表面凹凸不平，可呈结节状或桑葚样改变，临床上尤其以下鼻甲前端和后端游离缘为甚。

以探针轻压为实质干，无凹陷，或可见凹陷，但不立即复原，且对减充血剂不敏感。

鼻腔分泌物主要鼻腔底部和下鼻道。

慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点（5，在黑板上板书）

症状

慢性单纯性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎

鼻塞

交替性，间歇性 

持续性 

鼻涕 

略多，粘液性

不多，粘液性或粘脓性不易擤出

嗅觉

减退不明显

可有减退

头昏、头痛

可有

常有

闭塞性鼻音

可有可无

常有

咽干、咽痛

可有

常有

闭塞性鼻音

可有可无

常有

体征

下鼻甲肿大，表面光滑，呈暗红色

下甲粘膜肥厚表面不

光滑呈桑椹样凹凸不平灰白色或淡红色或紫色。

探针触诊

软有弹性探针移去后立即恢复

下甲硬压之无凹陷或

有凹陷但不能立即恢复。

对麻黄素反应

敏感，下甲缩小

不敏感，下鼻甲有轻度缩小，或不缩小

并发症

无

有鼻窦炎，渗出性

中耳炎

治疗

保守治疗为主

手术治疗为主

5、诊断

在临床诊断过程中一般遵循原则即：

病史+症状+体征+（实验室及影响检查），慢性鼻炎亦遵行此原则。

6、治疗（10）

慢性鼻炎治疗原则：

对于慢性鼻炎患者，去除病因，最大程度的改善鼻腔通气，恢复鼻腔功能为其根本原则。

1、慢性单纯性鼻炎：

（以药物治疗为主）

1）病因治疗：

（在临床中需详细追问患者病史，找出可能的我全身和局部病因）全身慢性疾病局部刺激因素中隔偏曲，鼻窦炎，慢性扃炎，腺样体肥大，环境因素等。

改善生活和工作环境，增加锻炼，提高免疫力。

2）局部治疗。

①鼻用糖皮质激素：

慢性鼻炎首选用药（许多临床患者，特别是对于有儿童患者的家长，会拒绝使用激素类用药，认为危害性会很大，但实际是糖皮质激素的鼻腔局部用药，参与到机体的代谢是极少的，无明确的研究说多对身体的危害，且在临床使用中，当以改善患者不适症状为主。

）

②鼻腔清洗：

这是对于拒绝糖皮质激素患者的又一选择方式，现临床常用是：

鼻郎,是一种生理性海水，以其冲洗鼻腔。

若鼻腔分泌物较多，可选用在家中使用鼻腔冲洗球来冲洗鼻腔，用凉开水加少许盐冲洗鼻腔而起到清洁鼻腔作用。

③鼻用减充血剂：

临床常用鼻腔减充血剂多含有麻黄碱（高血压患者禁用，因其收缩血管，增加血管压力，升高血压）类药物（此类药物会损伤鼻粘膜纤毛结构）此类药物连续使用不能超过七天（连续使用，可引起药物性鼻炎，临床许多慢性鼻炎患者，未正规及规律就医，常在药店买鼻用滴剂，常常是鼻腔用药后通气立刻改善，但只要停药，鼻塞流涕等症状的反复发作，甚则加重。

即因不当用药而引起的药物性鼻炎）

3）其他疗法：

①封闭疗法：

（调节局部的N功能）0。

25%~~0。

5%普鲁卡因作下甲注射（下甲前端注射）2ml/次，隔日一次5次为一个疗程。

也可作穴位封闭（迎香，鼻通穴每日一次7次为一个疗程）。

一般临床运用较少

②微波治疗 

2、慢性肥厚性鼻炎

1）药物治疗：

同慢性单纯性鼻炎

2）手术治疗：

①手术治疗 

A.下鼻甲部分切除术（现临床已较少使用）切除范围不易过多，不超过下鼻甲1/3为宜，切除过多易引起下鼻甲萎缩。

B.下甲粘膜下切除,切除增生的下甲骨,保留粘膜. 

C.下鼻甲骨折外移术：

（临床常用）将下鼻甲全长向外侧骨折移位，减轻鼻甲肿胀，增加通气量。

是简便易行的改善通气的方法。

D、鼻窦手术（若只是单纯的慢性肥厚性鼻炎，无鼻窦炎，此种方法较为少用。

）

②低温等离子消融术：

在临床较为常用，等离子烧灼下鼻甲前、中、后三点，待结痂脱落后，减少下鼻甲肿大，改善通气。

③其他方法（临床较少使用，慎用）：

A、激光（YAG激光）治疗，二氧化碳激光器对准肥厚部分散在间断照射约7-8处，每处照射0.3-0.5秒,破坏增生的肥厚组织） 

B、微波或冷冻治疗：

对粘膜肥厚可使用   

7、小结（5）

了解：

慢性鼻炎病因，病理 

掌握：

慢性鼻炎（单纯性、肥厚性）的临床特点及防治原则。

二者的鉴别诊断。

8、课后复习

（2）

慢性鼻炎分为几型？

两类慢性鼻炎的病理表现是什么？

两类慢性鼻炎（单纯性、肥厚性）鉴别诊断要点有哪些？

慢性肥厚性鼻炎的手术治疗有哪些？

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