颅脑损伤护理查房.docx
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颅脑损伤护理查房
2015年ICU科第二季度业务/教学查房
重型颅脑损伤的护理查房
时间：
2015年5月28日16:
00
地点：
七楼多媒体会议室
主持人：
方琼訇
参加人员：
详见签名单
护士长：
今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。
颅脑损伤是一种常见的外伤。
由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。
无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。
颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。
因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。
在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。
***：
由我来做下病历简介：
姓名：
***性别：
男年龄：
26岁床号：
8床住院号:
******。
入院时间：
****-*-*入院诊断：
多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：
双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？
左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。
现病史：
患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，有急诊手术指征，拟"多发伤"收住ICU。
自被发现以来呈深昏迷状态，未进食，持续导尿管引出血性尿液。
入院体格检查：
神志深昏迷，体温：
36.2℃，脉搏：
108次/分，呼吸：
32次/分，血压：
162/92mmHg。
呼吸深快、GCS评分＝E1+Vt+M3＝4VT，头颅外观无畸形，左额部见一不规则挫裂伤口，长约3.5cm，未缝合，左额颞部见一不规则挫裂口，长约7cm，未缝合，探查见额骨凹陷粉碎性骨折，骨折处见破碎脑组织，双侧眼球向左凝视，眼球无活动，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等，左侧瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失；鼻外观无畸形，鼻腔见活动性出血，耳廓无畸形，左乳突处见一皮肤挫裂伤，长约2.0cm，未缝合，双外耳道见活动性出血；口唇苍白，气管插管在位、口腔见活动性出血，口角无歪斜，左面部见多处皮肤挫裂、擦伤，长约0.5-2.0cm，未缝合，颈部抵抗，左胸锁关节处见皮肤挫裂伤，长约2.5cm，未缝合；胸部见挫擦伤，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；双侧巴氏征阳性。
四肢肌张力高，四肢感觉、肌力检查不出来。
入科后即在急诊科行术前准备后，送手术室在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。
术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。
入科时，患者双侧瞳孔不等圆，对光反射消失，呼之不应，不能配合查体，所有反射均消失，四肢未见活动，意识为深昏迷，自主呼吸微弱，气管插管距门齿23cm，接呼吸机A/C模式通气，参数调整如下：
VT:
510ml，Fio2:
40%，RR：
16n/min，左眼眶见淤青肿胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血；头部敷料见明显渗血，带入左颈部硬膜下引流管一条，持续导尿管一条，见血性尿液引出。
全身皮肤见多处擦伤。
入科后给予1、ICU护理、特级护理、心电监护、重症监护、呼吸机应用等，2、头孢米诺钠、奥硝唑抗感染，奥拉西坦、神经节苷酯钠营养脑神经、地塞米松消肿、酚磺乙胺及尖吻蝮蛇血凝酶止血、混合糖电解质及复方氨基酸营养支持、苯巴比妥抗癫痫，甘露醇及呋塞米脱水利尿，继续输血纠正休克等治疗。
5月5日患者因病情需要予行气管气管切开术。
辅助检查：
查颅脑+胸部+全腹部CT（58261）示：
"1、考虑左侧额叶脑挫裂伤，2、蛛网膜下腔出血，3、左侧顶枕部硬膜下血肿，4、左侧额颞骨、颧弓、上颌骨、双侧颞骨多发骨折，5、全组副鼻窦及双侧乳突气管（考虑积液），6、脑肿胀，7、头颅周围软组织肿胀，8、双肺多发肺挫裂伤，9.两侧肋骨可见多发重叠影，10.左肾高密度影，11.肝、胆、胰、脾未及明显异常"
实验室检查：
8-24血常规：
白细胞（WBC）10.57×10～9∕L,血红蛋白Hb96g∕L,红细胞比积（HCT）0.212,红细胞（RBC）2.91×1012∕L。
●生化钾（K）3.44mmol/L,钠（Na）143.4mmol/L。
白蛋白35.49g∕L
●8-26血常规：
白细胞（WBC）14.9.×109∕L,血红蛋白Hb91g∕L,红细胞比积（HCT）0.241,红细胞（RBC）2.91×1012∕L。
●8-28血常规：
白细胞（WBC）9.9×109∕L,红细胞（RBC）3.18×1012∕L,红细胞比积（HTC）0.304。
●8-29生化：
钾（K）3.29mmol∕L，钠（Na）142.8mmol/L。
●9-2脑脊液常规：
白细胞（WBC）36×10ˆ6∕L,红细胞（RBC）10364×10ˆ6∕L，单个核细胞30%，多核细胞70%。
护士长：
颅脑损伤患者观察的要点有哪些？
这个问题由谁来回答？
***：
1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。
2.观察颅内压的变化。
3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。
4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。
5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。
6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等
7.观察患者皮肤情况。
护士长：
颅脑损伤患者的护理问题或护理诊断有哪些？
***：
颅脑损伤的护理问题由以下这些
1.脑疝
2.脑组织灌注异常
3.疼痛
4.烦躁、焦虑、紧张
5.呼吸型态紊乱/气体交换受损
6.清理呼吸道无效
7.水电解质紊乱
8.营养失调：
低于机体需要量
9.潜在并发症：
肢体废用综合征、尿路感染、便秘
10.潜在并发症：
消化道出血
11.自我形象紊乱
12.知识缺乏
13.皮肤完整性受损
护士长：
针对以上问题我们如何做好护理措施
***：
颅脑损伤患者的护理措施是
1.保持病室安静，减少探视。
严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。
2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，脑脊液漏者卧向患侧。
痰多不易吸出时立即予气管切开。
3.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、冲洗，及时更换污染枕巾。
3.头部引流管的护理摇高床头15-30º，更换头部引流袋时注意无菌操作，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管脱出，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅。
外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。
4.保持术部敷料干燥固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。
5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。
6.饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40度,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。
7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。
8.加强基础护理：
保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高15-30，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；保持床铺平整、清洁，按时翻身、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。
做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。
体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。
及时更换病号服，防止感冒。
9、心理护理：
颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。
多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
让同病房的已康复的病人给其现身说法。
护士长：
该患者有颅底骨折，脑脊液漏，那么谁来说下发生脑脊液漏时我们该如何护理？
***：
这个问题由我来回答，脑脊液漏的护理：
①病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏。
②确定是脑脊液漏，注意：
a卧位，前3~7天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，
c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。
d每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。
e禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。
f禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。
g病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。
h遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理
多数漏口在伤后1~2周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可考虑行硬脑膜修补术。
护士长：
颅脑损伤的患者观察意识是非常重要的，那谁来阐述下意识障碍的分类？
***：
意识障碍的分类
（1）嗜睡：
病人持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。
（2）意识模糊：
表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、精神错乱。
（3）昏睡：
病人处于熟睡状态，不易唤醒，可在强烈刺激下被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。
（4）浅昏迷：
意识大部分丧失，无自主活动，对光声刺激无反应，对痛苦刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
（5）中昏迷：
患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。
呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。
（6）深昏迷：
意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。
护士长：
观察意识形态对病情的判断至关重要，那么我们该如何判断患者意识发生变化？
***：
从患者表现方面：
患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。
如何观察：
通过对话，呼唤姓名，定时定向力的测定来进行判断。
对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，观察患者是否有呻吟，是否出现吞咽反射、咳嗽反射
护士长：
GCS评分是判断损伤严重程度的重要依据，那谁来说下GCS评分表：
***：
GCS昏迷记分法：
总分15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下罕有生存。
分值越低表示意识障碍越严重。
伤后评分3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24h内，意识恶化再次昏迷6h以上的患者，归为重度颅脑损伤，其中3-5分者为特重型患者。
睁眼反应
计分
言语反应
记分
运动反应
记分
自动睁眼
4
回答正确
5
遵医嘱活动
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
语无伦次
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发声
2
刺痛肢曲
3
不能发声
1
刺痛肢伸
2
不能活动
1
护士长：
颅脑损伤患者生命体征及瞳孔的观察非常重要，颅脑损伤患者生命体征及瞳孔会起哪些变化？
***：
生命体征
生命体征包括：
意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。
它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。
血压：
颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。
呼吸：
特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。
当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。
脉搏：
评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。
脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有力，晚期则快而弱。
评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。
中脑受损：
瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。
脑疝：
早期：
瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。
中期：
患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。
晚期：
俩侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。
药物性瞳孔：
双侧瞳孔散大：
阿托品中毒。
双侧瞳孔缩小：
吗啡，水合氯醛中毒。
注意综合分析判断病情变化。
护士长：
颅脑损伤患者颅内压增高提示着病情变化，危及生命，必须马上做出处理，那么颅内压增高的典型临床表现是什么?
要观察哪些内容？
***：
临床表现是头痛、呕吐、视神经乳头水肿
库兴三联：
血压升高、心率减慢、呼吸不规则
颅内压增高观察内容
1、严密观察意识、瞳孔变化：
正常瞳孔
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
大小
直径
3-4mm
不等大，患侧瞳孔短暂缩小继之进行性散大
忽大忽小
对光反射
灵敏
迟钝或消失
迟钝或消失
2、观察头痛、呕吐症状：
剧烈头痛、颈项强直、喷射性呕吐
3、观察生命体征：
呼吸：
不规则的呼吸、血压：
血压进行性升高、脉搏：
缓慢
颅内压增高患者该如何护理
1、呼吸道护理：
保持呼吸道通畅，防止发生误吸，间断给予吸痰，必要时应用机械通气。
2、体位护理：
头部抬高30，以利颅内静脉回流，降低颅内压
3、吸氧：
防止血管扩张、减少脑的血流量，有益于降低颅内压
4、脱水治疗的护理：
20％甘露醇250ml快速，激素
5、避免患者情绪过于激动.，保持大便通畅.，避免使用镇静剂
6、静点甘露醇的注意事项：
•开启后应及时使用，余液弃去。
20℃以下时，药液会有结晶现象，使用前应加热使结晶完全溶解，以免影响疗效。
•急性肺水肿和严重失水者禁用
•老人应用易引起肾功能不全，应注意观察患者尿量，长期应用的患者需检测血电解质、肾功能，有肾功能异常者宜选用其他脱水剂。
•严格遵医嘱定时定量给药，并注意观察脱水效果及病情变化。
•使用时宜选择粗大血管，并嘱患者穿刺肢体避免随意活动，以免药液外漏而造成组织水肿和皮肤坏死。
护士长：
该患者还进行了气管切开手术，谁来讲下气管切开的适应症？
气管切开术的适应症有以下几点
1.重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍。
逐渐加重或出现间断呼吸时。
2.颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷，脑脊液、血液分泌物有误吸的可能时。
3.脑干损伤出现呼吸困难时。
4.头颅、面颅严重变形损伤有呼吸道阻塞时。
5.咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。
6.合并胸腹部、颈髓损伤有呼吸障碍时。
护士长：
做好气管切开护理对病人预防肺部感染非常重要，那我们该如何做好气管切开患者的护理？
1、正确的体位放置 术后患者取头高15°～30°卧位,软枕垫于患者肩颈部,头轻度后仰，分泌物易滞留在下肺,常变换体位,以减少滞留。
2、 套管的护理 套管系带打手术结,松紧度适宜,以放入一指为宜。
为避免口腔内分泌物,胃内容物误吸入气管，防止气体内呼吸道返流（呼吸机应用时）,气囊充气压力应控制在2.4kPa以下,2h～4h放气1次,10 min/次～15 min/次,避免长时间压迫内壁,引起黏膜缺血坏死。
3、充分湿化气道 长期机械通气的患者呼吸道黏膜脱水,分泌物稠厚不易排出,易引起感染。
雾化吸入液行雾化吸入,每2h～4h雾化1次,15min/次～20min/次,雾化前吸净痰液,雾化后立刻翻身拍背吸痰,以清除呼吸道分泌物。
4、口腔护理，2次/d，以保持口腔清洁；盐水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜；凡士林纱条覆盖双眼，保护角膜。
本组1例出现角膜炎，经滴氯霉素眼药水，3次/d，涂红霉素眼药膏，4次/d，炎症消退。
各项操作均应遵守无菌原则戴口罩，使用一次性无菌手套。
接触患者前后应洗手等，尽可能使用一次性输液器、导尿管、尿袋、电极板等。
呼吸机管道中段应低于患者头部，防止管内积液倒流，积水过多应及时倒出。
5、氧气的湿化 常用蒸馏水作为氧气湿化液,每天更换吸氧鼻导管及湿化瓶气管切开患者进行氧疗时,应在湿化瓶内氧气管口装配有细砂样多微孔金属头的给氧装置,以使氧气经过湿化瓶时形成许多细小气泡,增加氧气与水的接触面积,加大氧气湿化程度。
6、氧饱和度的监测 如发现SpO2下降,首先检查传感器是否松动,当其低于90%时应先吸痰,看有无痰液堵塞,检查套管是否脱出。
如吸净痰液后SpO2仍低应给予增大氧气流量；如血氧饱和度仍未上升,宜做动脉血气分析,真正做到合理有效的给氧。
7、正确有效的排痰保证有效痰液引流,以保持呼吸道通畅。
临床实践中,我们总结了三步排痰顺序,即:
一吸、二拍、三吸。
1）、一吸 即吸入药物,通过气管滴药（每次滴入药液20ml～30ml,24h滴入药液总量不超过500ml）或雾化吸入将药物吸入支气管肺内,起到溶解、稀释干燥痰液及灭菌的作用，使粘痰变稀易于咳出。
2）、二拍 即翻身拍背，吸入药物后协助患者翻身,叩击背部使药物与粘痰充分接触后发挥药效。
在翻身同时固定呼吸机各管道以防脱开，拍背应自下而上,从边缘到中央,手成勺状以增加共振力量,使痰松动,同时嘱患者咳嗽,将痰咳出。
3）、三吸 即吸痰，由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失,即使采用上述方法仍不能有效排痰,此时应予吸痰。
使用呼吸机的患者吸痰时可致血氧分压降低,在吸痰前应加大吸氧浓度。
如痰液过多,在2次吸痰中间应连接呼吸机呼吸10次后再吸引,以免缺氧。
吸痰时选择外径为气管内径1/2的无菌硅胶吸痰管,作双侧主支气管吸引,左右旋转,导管边吸边上提,每次吸痰不超过15s,以免造成缺氧。
吸痰应轻柔迅速,同时观察病情，如发生紫绀或心率过快,应立即停止。
8、气管切口的护理由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤。
使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。
9、拔管拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。
堵管时，一般第一天塞住
1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，睡、进食、咳嗽即可拔管。
拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。
早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
护士长：
今天的查房我们共同回顾性的学习了颅脑损伤患者的相关知识，学习是永无止境的，让我们一起不断学习，共同进步，谢谢大家。
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