最新版预防接种证查验与漏种疫苗补种相关表格.docx
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最新版预防接种证查验与漏种疫苗补种相关表格
附件1
云南省儿童预防接种证查验漏种情况登记表
＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿乡＿＿＿＿＿村学校名称：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：
＿＿＿查验时间：
＿＿＿＿＿＿＿
姓名
性别
出生日期
有无
接种
证
免疫史
是否完
整
漏种疫苗及针次
备注
脊灰
百白破
乙肝
白破
甲肝
麻风
麻腮风
乙脑
A群流脑
A+C群流脑
其他
查验人员：
登记者：
云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明
1.所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。
2.幼儿园和中小学所有儿童必须进行登记。
3.如果在查验儿童接种证时，儿童能够出示接种证则在“入托、入学时是否有
接种证”栏内登记为“√”，不能出示接种证的一律登记为“×”。
4.查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如某种疫苗已
完成免疫程序要求接种针剂，则相应栏目内填“0”，如未完成，则填写在相应栏目
填写漏种的具体针次数。
6.注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。
附件2
云南省托幼机构、学校漏种儿童补种完成情况登记表
＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿乡＿＿＿＿＿村学校名称：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：
＿＿＿
儿童姓名
性别
出生日期
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
流脑疫苗
麻风（或
麻疹）
疫苗
麻腮风（或麻腮）疫苗
乙脑疫苗
甲肝
其他疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
注：
疫苗对应栏目填写接种日期。
格式为：
年/月/日
附件3
云南省入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联
尊敬的家长：
根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗：
其中：
为国家免费疫苗；
为收费自愿接种疫苗。
家长意见
家长签名
云南省入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通知书
尊敬的家长：
按照《传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关
规定，经过查验预防接种证，您的小孩需补种以下疫苗及针次：
其中：
为国家免费疫苗；
为收费自愿接种疫苗。
带上您的小孩及其预防接种证到，按接种医生建
议完成所有疫苗补种。
特别提示：
有发热、过敏史及脑、心、肝、肾、肺等部位严重疾病
的请主动告知接种医生；接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出
疹等情况，一般不须特殊处理可于两三日内自行消退，如遇其它异常情
况，请与接种单位联系，以便及时处理。
接种单位与学校盖章：
附件4
云南省儿童查验预防接种证与疫苗漏种补种工作汇总表（幼儿园补种情况）
填报单位（盖章）：
填报人：
审核人：
填报时间：
年月日
单位
幼儿园数
培训幼儿园数
开展查验接种证的幼儿园数
新生人数
实查验人数
接种证
补种情况
有证人数
无证人数
补证人数
脊灰疫苗
百白破
乙肝
甲肝
麻风（或麻疹）
麻腮风
（或麻
疹）
乙脑脑
疫苗
流脑疫苗
其他疫苗
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
合计
云南省儿童查验预防接种证与疫苗漏种补种工作汇总表（中、小学补种情况）
填报单位（盖章）：
填报人：
审核人：
填报时间：
年月日
单位
小学
数
培训小学数
开展查
验接种
证的小
学数
新生人数
实查验人数
接种证
补种情况
有证人数
无证人数
补证人数
脊灰疫苗
百白破
乙肝
甲肝
麻风（或麻疹）
麻腮风
（或麻
疹）
乙脑脑
疫苗
流脑疫苗
其他疫苗
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
应种
已补种
合计
（督导学校、托幼机构用）
一、基本情况
被督导单位名称：
负责人：
联系电话：
在校学生总数：
201年春期新生人数
查验证人员姓名：
是否参加过培训：
二、工作开展情况
组织领导
是否成立查验接种证领导组：
是否固定专人负责查验接种证：
是否召开查验证工作相关会议
健康教育
发放告家长书：
份
悬挂宣传横幅：
幅
张贴宣传标语：
张
宣传专栏：
个
黑板报：
期
其它：
查验证实
施情况情
况
查验证程序是否规范：
登记是否完整正确：
工作人员相关知识掌握情况：
应查验学生总数：
目前已查验人数：
存在问题及整改意见:
（督导卫生院用）
一、基本情况
被督导单位名称
负责人
联系电话
具体负责人姓名
接种门诊性质：
（合格、规范、示范）
接种点个数
个
取得预防接种资质人员人
二、工作开展情况
组织领导
是否成立查验接种证领导组：
是否落实专人负责查验接种证：
是否召开查验证工作相关会议:
健康教育
发放告家长书：
份
悬挂宣传横幅：
幅
张贴宣传标语：
张
宣传专栏：
个
黑板报：
期
其它：
补证补种实施情
况
工作人员是否熟悉补证补种程序:
是否指导学校开展验证:
补种对象及判定标准掌握情况:
是否制定补证补种进度安排:
疫苗、注射器等补种器材准备情况
冷链运转是否规范：
安全注射管理情况：
督导意见：
1、开展入学、入托查验接种证，保护儿童身体健康。
2、主动带孩子进行预防接种，是每个儿童家长或监护
人的责任。
3、开展入学、入托查验接种证，预防学校传染病爆发。
4、开展入学、入托查验接种证，免费为儿童提供再次
免疫机会。
5、开展入学、入托查验接种证，是一项政府行为。
6、国家规定：
儿童入托入学时必须查验预防接种证。
7、免疫规划“十四苗”防“十五病”。
8、孩子的健康需要预防接种。
9、预防接种――孩子健康的保护神。
10、孩子健康成长是您的幸福。
11、预防接种消除因病致穷、因病返穷。
12、少投入防大病，保健康奔小康。
13、预防接种证，儿童健康的身份证。
14、实行免疫规划，预防疾病奔小康。
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