内科常见病临床护理路径.docx
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内科常见病临床护理路径
内科常见病临床护理路径
急性心肌梗死
日期
项目
护理内容
入院当天
评估
1、一般评估：
生命体征、情志等。
2、专科评估：
心前区持续性压榨样窒息感或烧灼样疼痛，伴放射痛，胃肠道症状。
治疗
1、吸氧，心电血压监护。
必要时备临时起搏器、呼吸机和除颤议。
2、建立双静脉通道
检查
做相关检查：
床边全胸片、心电图、心脏彩超，血液检查（血常规、急诊生化、凝血三项、心肌酶、肌红肌钙蛋白、心酶谱等。
药物
正确使用药物，注意用药后的观察，如溶栓药（注意是否有内出血的倾向，特别是颅内出血）、硝酸酯类药，（注意是否有低血压）镇痛药（是否对呼吸有抑制）等情况。
活动
绝对卧床休息。
饮食
1、根据辩证指导饮食。
2、蛋白、低脂肪、低热量、低盐、无刺激性、易消化食物。
3、两天内宜进流质，之后改为饮食，少量多餐。
护理
1、准备好床单位，及时安置病人
2、监测生命体征、血氧的变化和24小时出入量，准确记录好病情记录。
3、注意观察用药后胸痛的性质、程度，和伴随症状的缓解情况。
4、保持大便通畅、配合使用中药大承气汤剂灌肠通下治疗。
5、施行介入治疗者，按照冠脉介入前的准备和护理。
抗凝治疗者要注意病人的出血情况，特别要注意有无颅内出血的情况。
注意静脉用药抗凝用药的速度和量。
6、做好基础护理，皮肤护理，口腔护理，管道护理。
7、做好心理护理和与病人、家属的沟通。
健康宣教
1、与患者或家属讲解疾病的相关知识、各项检查的知识等。
2、心理指导：
解释先进的治疗方法，监护设备的作用，减轻病人的焦虑情绪
3、告诉病人绝对卧床休息的意义及护理人员协助其翻身的重要性和必要性，
4、保证充足的睡眠时间。
5、大便干结时，不要用力排便，告诉医护人员协助解决。
第二天
评估
1、心电图改变及心肌酶改变。
2、生命体征变化，有无发热。
检查
凝血三项、心肌酶、肌红肌钙蛋白、心电图。
活动
卧床休息，如病情平稳则可在床上作被动运动
饮食
低盐、低脂、易消化半流质饮食。
护理
1、基础护理、各管道护理。
2、密切观察有无抗凝后的出血如，测ACT。
3、注意患者有无不适如：
疼痛，心电图变化。
防再次出现心肌梗死。
4、观察PTCA后的足背动脉博动及肤温，术后患肢制动12h
5、保持大便通畅。
6、注意观察胸痛的情况，做好体温、心率、心律、血压、呼吸的监测
7、做好各种监测数据的记录
第3~5天
活动
适当床上运动
饮食
低盐、低脂、易消化软饭，
其余同前
第5~6天
活动
适当床周围活动
饮食
高蛋白，高热量，高维生素，富含铁，锌及钙的食物。
检查
心电图，心肌酶，肌红肌钙蛋白，凝血三项，血常规等
其余同前
第7天
活动
在室内活动，时间不宜太长。
治疗
遵医嘱告知出院随诊计划
药物
同前
饮食
同前
检查
复查心肌酶、血常规等。
护理
1、协助生活护理
2、了解胸部有无不适
3、根据病情改级别护理
健康宣教
1、保证每天睡眠充足，保持心情舒畅
2、服药指导。
按医嘱继续服药，不能自行更改剂量或停药
3、注意安全，慢慢增加活动量，3~6周恢复正常生活避免过度劳累。
4、最初三个月内不宜坐飞机及单独外出，原则上不过性生活
5、饮食清淡，避免饱餐，宜清洁而富营养，防便秘。
6、随身携带药物、病历以防路上发病及时含服。
出院前一天
活动
健康宣教
适当室内活动
定期看门诊，一般出院一周后门诊复查，如有胸闷痛等随时就诊，教会照顾者心肺复苏基本技术以备急用。
出院随访
出院一个月内每周随访一次，以后每半月随访一次
心力衰竭（NYHAII—IV级）
时间
项目
护理内容
入院当天
评估
1、一般评估：
生命体征、皮肤、情志等。
2、专科评估：
（1）观察有无出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难、心率增加、乏力、头晕、失眠、烦躁、尿少等症状，及时发现有无急性左心衰发作。
（2）注意尿量、双下肢水肿、气促、体重、二便等情况
（3）评估心功能的情况
治疗
1、根据病情吸氧、吸痰、建立静脉通道、上各种监护仪
2、补液者严格控制滴速，必要时用输液泵控制滴速
3、准确测量血压，记录出入量，每日床边测体重
检查
1、作相关的检查，如心电图、床边胸片、心脏彩超、血液检查等。
2、告诉患者检查内容及相关注意事项，指导患者留取各项标本
药物
正确使用药物，注意用药后的观察如静脉使用血管扩张剂（注意严密观察病人血压情况）；应用洋地黄药物（注意观察有无洋地黄中毒情况）等。
活动
嘱患者绝对卧床休息
饮食
1、根据辨证指导饮食
2、宜低盐低脂清淡饮食，纳盐<2g/d。
必要时限水
护理
1、准备好床单位，及时安置病人
2、做好入院介绍：
主管护士自我介绍、环境及各种制度介绍、发连心卡
3、测病人心率、心律、脉搏、呼吸、血压的变化，以及尿量、双下肢水肿情况。
4、基础护理：
皮肤护理、口腔护理、管道护理。
5、气道护理、血糖护理、安全护理、心理护理等。
6、备齐各种急救物品，做好抢救准备
7、根据病情给予半坐卧位
8、保持二便通畅，大便时勿努挣
健康宣教
1、讲解疾病相关知识、各项检查的知识，服药须知等。
2、安全知识：
防坠床，防烫伤，放跌倒
3、做好家属的沟通工作
第2天
评估
1、一般评估：
生命体征、情志。
2、专科评估：
尿量、体重、双下肢水肿消退，气促缓解情况等。
检查
根据病情决定
治疗
按医嘱执行治疗
药物
同前
活动
嘱患者卧床休息，视病情床边小坐（心衰症状体征急性加重期或怀疑心肌炎病人除外）
饮食
宜低盐低脂清淡饮食，钠盐5g/d。
护理
1、基础护理：
皮肤护理，口腔护理，管道护理。
2、保持气道通畅，必要时吸痰。
3、做好情志护理
4、安全护理
健康宣教
1、指导避免危险因素，避免诱因
2、讲解检查的注意事项
第3天
活动
逐渐下床活动
护理
1、基础护理：
皮肤护理、口腔护理、管道护理。
2、严密观察病情，如生命体征神志、水肿消退等情况
健康宣教
1、疾病进展教育
2、选择性讲解有关高血压，高血脂，风湿性心脏病，心肌病等的相关知识
其余同前
第4~7天
评估
心功能情况
检查
协助患者完成必要时需复查的项目
饮食
低盐饮食，根据患者心功能好转情况，可适当增加总入量及钠盐的摄入量，钠盐<5g/b。
活动
每日步行数次，每次3-5分钟
健康宣教
指导患者运动
第8-14天
评估
心功能情况
活动
适当户外运动
检查
协助患者完成应复查的项目
健康宣教
根据检查的结果，从饮食、活动、起居等几方面进行健康指导
其余同前
出院前一天（出院指导）
活动
根据心功能情况制定出院后活动计划：
心功能I级病人可继续日常工作，但避免过累；Ⅱ级病人可做些轻微的活动；心功能Ⅲ级以上要限制活动，增加卧床休息；心功能一到三级及恢复期的病人可适当进行锻炼，以增强体质。
饮食
出院后饮食宜清淡，低盐低脂、易消化为主，轻症钠盐每日限制在5g以下，重症（心功能三级以上）每日钠盐限制在3g以下，少食多餐，多食含粗纤维丰富的食物。
健康宣教
1、用药指导，疾病预防，避风寒，慎起居，节饮食，调情志。
2、保持二便通畅，大便时勿努挣，必要时给予缓泻剂
3、注意安全，防跌倒，防烫伤
4、出门在外时带齐病历，急救药物。
出院随访
一周内随访第一次，三个月内随访第二次，六个月内随访第三次，一年随访一次。
糖尿病
日期
项目
护理内容
入院当天
评估
1、一般评估：
生命体征、情志、皮肤、药物过敏史等
2、专科评估：
饮食习惯、生活方式、体重、身高、家族史、呼吸、意识、足背动脉、肤温、指端末梢感觉情况、二便等。
治疗
1、医嘱补液、治疗、勤巡视
2、根据病情按医嘱监测血糖并记录，吸氧，建立静脉通道，酮症者根据血糖及酮体情况调整补液。
3、糖尿病足者遵医嘱足部换药
检查
遵医嘱即复抽血、送病人去做B超，EKG，全胸片等，指导患者留取各种标本
药物
1、医嘱正确给药，注意用药后的观察，如降糖药、通血管药，抗炎药等，按时注射胰岛素。
2、酮症酸中毒者遵医嘱小剂量胰岛素持续静滴
活动
1、病情轻者室内活动，活动量不宜过大，时间不宜过长，以15~30min为宜，不超过1h，宜餐后1~2h进行
2、病情严重或糖尿病足患者应卧床休息
饮食
糖尿病饮食，根据病人年龄、性别、身高及体重计算所需热量，其中碳水化合物占50-60%,蛋白质15~20%，脂肪占20~35%，昏迷者予留置胃管，水肿患者严格控制饮水量。
护理
1、按服务规范要求，及时安置病人
2、了解病情，做好心理护理。
3、做好基础护理，皮肤护理，足背护理等。
4、勤巡视，做好安全防护
5、观察用药后的疗效
6、准确记录24h出入量
健康宣教
1、做好入院介绍：
主管医生、护士、病区环境、呼叫仪的使用、请销假制度、探视制度，发连心卡。
2、讲解疾病相关知识，各项检查的注意事项，并发放“病人住院诊疗安排须知”
3、正确指导口服药物的时间及方法。
4、正确指导胰岛素的注射方法及部位，可能出现不良反应及处理方法。
告诉病人胰岛素应按剂量注射，不能自行增减剂量或停用。
第2天
检查
遵医嘱抽血，指导病人正确留取大、小便标本，交待各项检查的时间安排及注意事项，送病人做空腹B超。
治疗
按医嘱定时监测血糖，按时按量准确注射胰岛素。
饮食
中医指导饮食，根据证型针对性的辩证实施饮食调整。
护理
1、需做OGTT试验者，交待试验期间的注意事项，不可饮水，不可进食，不可服药，不可静脉用药，不离开病房等，并准时为病人抽血。
2、督促病人按时按量服药
3、为病人治疗之前，详细向病人介绍各种治疗的目的、方法、时间及注意事项，如足底蜡疗时不宜下地走动等。
4、下肢水肿的病人用软枕抬高下肢
健康宣教
1、向病人说明饮食、运动、血糖监测、药物使用的意义、取得病人配合，同时发宣教资料及组织病人观看VCD宣教片。
2、教会病人低血糖的症状及处理方法
3、指导病人注意足背护理，宜穿宽松柔软的鞋袜。
4、及时了解病人对疾病的知识的接受，掌握程度。
第3~7天
检查
根据病情需要进一步完善并发症的检查，如眼科检查，双肾ECT，心电图等。
健康宣教
1、指导病人血糖的自我检测，胰岛素笔及血糖仪的使用方法
2、指导病人合理饮食和安排活动
3、指导病人学会对病情的自我监测。
其余同前
第8~14天
健康宣教
培训病人和家属胰岛素笔及血糖仪的正确使用。
其余同前
出院前一天至出院当天
护理
发出院药交待服药注意事项，发出院通知单，病人满意度调查表，征求病人意见。
健康宣教
1、教会病人家属血糖仪的正确使用及胰岛素正确注射方法，教会病人识别低血糖的表现，掌握自救方法，再次强调药物的正确服用方法
2、指导病人外出时随身携带药物及病情卡，以应急需。
3、做好出院指导，如疾病预防：
慎起居，避风寒，节饮食，调情志，足背护理，皮肤护理，注意安全，防跌倒，不适随诊。
4、指导患者按连心卡里专家出诊的时间、地点定时复诊，告诉患者办理出院的时间及程序。
出院随访
出院随访至少3次，第一次电话随访在出院后第一周内，第二次在出院后第二周内，第三次在出院后一个月内。
糖尿病肾病
日期
项目
护理内容
入院当天
评估
1、一般评估：
生命体征、皮肤、情志、药物过敏史等。
2、专科评估：
饮食习惯、生活方式、体重、身高、既往史、家族史、呼吸、意志、足背动脉搏动、肤温、肢端末梢感觉、水肿程度、二便等。
治疗
1、遵医嘱补液，治疗，勤巡视
2、根据病情监测血糖并记录
检查
遵医嘱及时抽血，送病人去做B超，EKG，全胸片等，指导患者留取各项标本。
药物
遵医嘱正确给药，注意用药后的观察，如降糖药、降压药、降脂药、抗凝药、补钙药、利尿药等，按时注射胰岛素
活动
病情轻者院内活动，病情严重应卧床休息，双下肢水肿用软枕抬高下肢
饮食
低盐优质低蛋白糖尿病饮食，水肿患者严格控制饮水量。
护理
1、按服务规范要求，及时安置病人。
2、了解病情，做好心理护理。
3、做好各种基础护理、皮肤护理、出入量护理等
4、勤巡视，做好安全防护
5、观察用药后的疗效
6、准确记录24h出入量
健康宣教
1、做好入院介绍：
主管医生、护士、病区环境呼叫仪的使用，请销假制度、探视制度、发连心卡。
2、详细讲解疾病相关知识，各项检查的注意事项，并发放病人住院诊疗安排须知。
3、正确指导口服药服用的方法及时间，如拜糖苹与第一口饭嚼服等。
4、正确指导胰岛素的注射方法及部位，可能出现的不良反应及处理方法，告诉病人胰岛素应按剂量注射，不能自行增减或停用。
第2天
检查
遵医嘱抽血，指导病人正确留取大小便常规、24h尿、交待各项检查的时间安排及注意事项，送病人做空腹B超。
治疗
按医嘱定时监测血糖，按时按量准确注射胰岛素。
饮食
中医指导饮食，根据证型有针对性的辩证实施饮食调护，如健脾补肾化湿、活血化瘀等。
护理
1、需做OGTT试验者，交待试验期间注意事项，不可饮水、不可进食、不可服药、不可静滴用药、不离开病房，并准时为病人抽血。
2、指导病人按时按量服药
3、为病人治疗之前，详细向病人介绍各种治疗的目的、方法、时间及注意事项，如足底蜡疗时不宜下地走动等。
4、下肢水肿的病人用软枕抬高下肢。
健康宣教
1、向病人说明饮食、运动、血糖监测、药物使用的意义，取得病人的配合，同时发宣教资料及组织病人观看VCD宣教片。
2、教会病人低血糖的症状及处理方法
3、指导病人注意足背护理，宜穿宽松柔软的鞋袜。
4、及时了解病人对疾病的知识的接受，掌握程度。
其余同前
第3~7天
检查
根据病情需要进一步完善并发症的检查，如眼科检查，双肾ECT，24h动态血压，动态心电图，肌电图、心脏彩超等。
健康宣教
1、指导病人血糖的自我监测，胰岛素笔及血糖仪的使用方法
2、指导病人合理饮食和安排活动
3、指导病人学会对病情的自我监测。
其余同前
第8—14天
检查
定期复查24h尿蛋白、尿微量白蛋白定量等。
健康宣教
培训病人或家属胰岛素笔及血糖仪的正确使用。
其余同前
出院前一天至出院当天
护理
发出院药，交待服药注意事项，发出院通知单，病人满意度调查表，征求病人意见。
健康宣教
1、教会病人家属血糖仪的正确使用及胰岛素正确注射方法，教会病人识别低血糖的表现，掌握自救方法，再次强调药物的正确服用方法
2、指导病人运动宜在餐后血糖高时进行。
3、指导病人外出时随身携带药物及病情卡，以应急需。
4、做好出院指导如疾病预防：
慎起居，避风寒，节饮食，调情志，足背护理，皮肤护理，注意安全，防跌倒，不适随访。
5、指导患者按连心卡里专家出诊的时间、地点定时复诊，
6、告诉患者办理出院的时间及程序。
7、指导患者定期复查肾功、肾ECT、肌酐、血糖、血压等。
出院随访
出院随访至少3次，第一次电话随访在第一周内，第二次出院后第二周内，第三次在出院后一个月内。
糖尿病足
日期
项目
护理内容
入院当天
评估
1、一般评估：
生命体征，情志，皮肤，药物过敏史等
2、专科评估：
饮食习惯、生活方式、体重、身高、家族史、呼吸、意识、足背动脉、肤温、指端末梢感觉情况、二便等。
治疗
1、遵医嘱补液，治疗，勤巡视
2、根据病情监测血糖并记录。
3、遵医嘱足部用药
检查
1、遵医嘱即复抽血，送病人去做B超，EKG，全胸片等，指导患者留取各项标本。
2、足背检查，足背动脉搏动，X线等。
药物
1、遵医嘱争取给药，注意用药后的观察，如降糖药，抗炎药，扩血管药，止痛药等，按时注射胰岛素
2、根据足背情况合理用药，如足背皮肤溃疡者可用654-2,庆大霉素，胰岛素药物等。
活动
卧床休息
饮食
糖尿病饮食，根据病人年龄、性别、身高及体重计算所需热量，其中碳水化合物占50-60%,蛋白质占15~20%，脂肪占20~35%。
护理
1、按服务规范要求，及时安置病人
2、了解病情，做好心理护理。
3、做好基础护理，皮肤护理，足背护理等。
4、协助病人做好生活护理，勤巡视，做好安全防护
5、观察用药后的疗效。
6、皮下注射胰岛素时注意无菌操作，交替注射部位，预防感染。
健康宣教
1、做好入院介绍：
主管医生，护士，病区环境，呼叫仪的使用，请销假制度、探视制度、发连心卡。
2、详细讲解疾病相关知识，各项检查的注意事项，并发放病人住院诊疗安排须知。
3、正确指导口服药服用的方法及时间，如拜糖苹与第一口饭嚼服等。
4、正确指导胰岛素的注射方法及部位，可能出现的不良反应及处理方法，告诉病人胰岛素应按剂量注射，不能自行增减或停用。
5、指导病人足背护理，禁用热水袋和电热毯。
第2天
检查
遵医嘱抽血，指导病人正确留取大小便标本，交待各项检查的时间安排及注意事项，送病人做空腹B超，下肢动、静脉彩超。
治疗
按医嘱定时监测血糖，按时按量准确注射胰岛素，按医嘱足背换药。
饮食
中医指导饮食，根据证型有针对性的辩证实施饮食调护，如活血化瘀通络，益气养阴等。
护理
1、需做OGTT试验者，交待试验期间注意事项，不可饮水、不可进食、不可服药、不可静滴用药、不离开病房，并准时为病人抽血。
2、督促病人按时按量服药
3、为病人治疗之前，详细向病人介绍各种治疗的目的，方法、时间及注意事项，如足底蜡疗时不宜下地走动等。
4、观察病人足部溃疡程度，用药后疗效。
健康宣教
1、向病人说明饮食、运动、血糖监测、药物使用的意义，取得病人配合，同时发宣教资料及组织病人观看VCD宣教片。
2、教会病人低血糖的症状及处理方法
3、指导病人注意足背护理，宜穿宽松柔软的鞋袜。
4、及时了解病人对疾病的知识的接受、掌握程度。
其余同前
第3~7天
检查
根据病情需要进一步完善并发症的检查，如眼科检查，双肾ECT，24h动态血压，动态心电图，肌电图、心脏彩超等。
健康宣教
1、指导病人足背护理。
2、指导病人血糖的自我监测，胰岛素笔及血糖仪的使用方法
3、指导病人合理饮食和安排活动
4、指导病人学会对病情的自我监测。
其余同前
第8~14天
健康宣教
1、培训病人和家属胰岛素笔及血糖仪的正确使用。
2、培训病人家属伤口换药的家庭护理。
其余同前
出院前一天至出院当天
护理
发出院药交待服药注意事项，发出院通知单，病人满意度调查表，征求病人意见。
健康宣教
1、教会病人家属伤口换药的家庭护理
2、教会病人家属血糖仪的正确使用及胰岛素正确注射方法，教会病人识别低血糖的表现，掌握自救方法，再次强调药物的正确服用方法
3、指导病人外出时随身携带药物及病情卡，以应急需。
4、做好出院指导如疾病预防：
慎起居，避风寒，节饮食，调情志，足背护理，皮肤护理，注意安全，防跌倒，不适随访。
5、指导患者定期监测血糖情况
6、指导患者按连心卡里专家出诊的时间、地点定时复诊，
7、告诉患者办理出院的时间及程序。
出院随访
出院随访至少3次，第一次电话随访在第一周内，第二次在出院后第二周内，第三次在出院后一个月内。
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