产科病历书写范文产科病历书写范文.docx

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产科病历书写范文产科病历书写范文

产科病历书写范文产科病历书写范文

主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。

妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾

五官器：

外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：

平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：

无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：

近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：

无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：

无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：

无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：

无。

中毒及药物等过敏史：

无

个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

无烟酒嗜好。

月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。

末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28～30婚产史27岁结婚，无流产、早产史。

丈夫30岁，体健。

家族史父64岁，健在。

母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa（200/130mmHg）。

兄妹各一，均健康。

否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），身高162cm，体重75kg。

发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：

无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：

大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

好。

耳部：

耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：

无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：

呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

舌

苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。

扁桃体不肿

大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。

咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏

动，甲状腺不肿大。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

张血管。

双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：

呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏视诊：

未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：

心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

擦感。

叩诊：

左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊：

心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

音。

腹部视诊：

全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

触诊：

肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：

肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：

肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。

肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系四肢运动及感觉良好。

二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

检验及其他检查

小结

患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。

停经后发现血压高已13周。

以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。

入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。

宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

初步诊断1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度

参考资料：

一篇好的医学论文，要求具备两个方面：

其一是论文内容的科学性、先进性、实用性;其二是写作技巧上要文字简洁、观点鲜明、图表恰当。

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运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。

书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。

在记录中应注意：

1．反映客观，不可存在任何主观偏见。

从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：

①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。

出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：

根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：

针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23－2护理病历首页

姓名冠×性别男年龄72床号13住院号179872

民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.13

11

入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm通知军医时间

√

入院方式：

卧位、坐位、步行

√

入院处理：

洗澡、更衣、未处理。

入院介绍：

对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因：

间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查：

√

神志：

清楚、嗜睡、恍惚

√

呼吸：

平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：

有痰、无痰。

√

表情：

正常、淡漠、痛苦面容。

对光反应：

存在、迟钝、消失。

√

全身营养良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：

自如障碍瘫。

√

皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能耳听力正常、下降。

鼻通气好、差。

过敏史（有无）。

√√

口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：

正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况无

√

心理状态开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。

其它：

医病历书写范文.病案书写张××，女，36岁，工人，xx年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：

T：

38.4℃，R：

18次/分，P：

96次/分，BP：

120/75mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

：

考试大参考答案：

住院病历姓名：

张××性别：

女：

考试大年龄：

36岁民族：

汉族婚况：

已婚职业：

工人入院时间：

xx年9月8日病史采集时间：

xx年9月8日主述：

尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：

2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：

小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

：

考试大既往史：

白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：

无特殊情况可载。

月经及婚育史：

月经史：

15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

：

考试大家族史：

父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：

T：

38.4℃R：

18次/分P：

96次/分BP：

120/75mmHg：

考试大整体情况：

神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：

皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：

头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

：

考试大胸部：

胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：

腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：

前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

神经系统：

未见异常。

：

考试大实验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：

素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。

湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据：

１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

２．体征：

体温达38.4℃。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

３．.实验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：

：

考试大中医诊断：

淋证—热淋西医诊断：

急性肾盂肾炎：

考试大治则：

清热利湿通淋方药：

八正散加减：

扁蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g水煎服签名：

参考答案

摘要：

在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽视产科门诊病历。

其实产科门诊病例恰恰是将早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的变化及胎儿的发生发育情况作一详细的记录。

既可以反应整个妊娠期的一般规律，也能反应了异常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现。

通过科学的分析判断，发现问题，立即治疗，指导分娩。

由此可见门诊产科病历的书写十分重要，书定要在真实、严谨、完整的基础上，连贯、系统、合乎逻辑。

下面仅书写产科门诊病历的方法，谈谈个人的作法。

中医（中西医结合）病历书写范文

住院病历

姓名：

.性别：

男年龄：

5岁民族：

.出生地：

.

婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..

常住地址：

...

入院时间：

xx年4月13日10时病史采集时间：

xx年4月13日10时

病史陈述者：

患儿母亲可靠程度：

基本可靠发病节气：

清明后

主诉：

反复发热、咳嗽5天

现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：

无特殊气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无异常肿块。

态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。

实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：

咳嗽

风热型

西医诊断：

急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

G代表怀孕次数，P代表分娩（生孩子）次数，A代表流产次数，L代表现存子女个数。

但这样地话你提出的数字就不对劲

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