安庆市建设工程安全监督备案已备案.docx
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安庆市建设工程安全监督备案已备案
安庆市建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
安庆市新能源汽车配套产业园（一期）项目
建设单位：
（盖章）
申报日期：
申报说明
1、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须按目录顺序装订成册，申报资料中第2项应提供原件备核。
2、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起3日内退回备案资料并说明理由。
3、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。
4、工程类型：
建筑和市政基础设施工程。
5、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
6、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
7、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程安全监督备案申报资料
1、建设工程安全监督备案申报表
1-1建设工程安全监督备案申请书
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
1-3建设单位安全生产承诺书
1-4监理单位安全生产承诺书
1-5施工单位安全生产承诺书
1-6施工现场平面布置图
1-7施工现场周边环境及地下设施情况交底表
1-8危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单
1-9核发五大员及工长上岗证登记表
1-10 开工前施工现场用电验收单
1-11工程主要施工机械一览表
1-12工程概况组织机构表
1-13建筑施工安全质量标准化示范工地（创优）承诺书
1-14工程主要管理人员及主要工种一览表
1-15安全文明施工费投入计划表
1-16施工组织设计会签表
1-17专项安全施工方案会签表
1-1建设工程安全监督备案申请书
：
（安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
、
序号
申报资料
备注
1
施工中标通知书或施工合同
A
2
企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书，特种作业人员操作资格证复印件一份，校验原件
A
3
建设、施工、监理单位及项目负责人安全生产及文明施工承诺书（表格见1-3、1-4、1-5）
填
4
施工现场周边环境和地下设施情况交底表（表格见1-7）
填
5
安全施工组织设计（含工程施工现场平面布置示意图见1-6表、施工进度计划表、会签表等，相关表格见1-9到1-17），应有总监审批
A
6
专项安全施工方案
注：
如施工中涉及不到的专项方案，请附情况说明，由施工单位、监理单位盖章确认。
以上各项方案，安全施工组织设计编制针对性要强，必须表述编制依据，并经监理公司审核签章后上报我单位；上述材料齐备经审核后，我单位派员到现场验收，同时办理IFA脸谱考勤，施工现场必须按有关规范规定做好三通一平、临时设施、八牌一图、施工围墙标语、配电房等
（1）
脚手架搭拆方案（含架业公司资质及安全生产许可证、架子工操作证，校验原件）
（2）
塔式起重机及钢化接料平台搭拆方案（含安拆单位资质、安全生产许可证、设备备案证明、安拆人员、司机、信号工等特种作业证书，校验原件）
（3）
施工升降机及物料提升机安拆方案（含安拆单位资质、安全生产许可证、设备备案证明、安拆人员、司机特种作业证书，校验原件）
（4）
临时用电方案
（5）
基坑支护方案或土方开挖方案
（6）
模板支护方案
（7）
桩基础施工（挖孔桩）方案（含专业承包单位资质、安全生产许可证、现场人员证件，校验原件）
6
（8）
高处作业“四口、五临边”防护方案
（9）
起重吊装专项方案（含专业承包单位资质、安全生产许可证、现场人员证件、特种设备备案登记表，校验原件）
（10）
危险性较大分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项方案编制及专家论证证明材料（清单见表格1-8）
（11）
施工现场扬尘治理专项方案（施工车辆冲洗设备）
（12）
施工现场消防安全专项方案
（13）
施工现场安全应急救援预案专项方案
（14）
现场施工围挡、现场文明施工及门牌专项方案（附照片或效果图）、
7
外省市进宜施工企业进宜备案证书复印件（核原件）
8
建筑工地工伤保险（含参保登记表）
9
农民工专户证明（银行托管协议）、农民工工资保证金等缴纳凭证复印件一份，校验原件
10
特种作业人员操作资格证复印件一份，校验原件
特种作业人员：
电工、电焊工、架子工
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构/层次
建筑面积
工程造价
建
设
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
身份证号码
联系电话
勘
察
单
位
名称
湖北核工业勘察设计院
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
设
计
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名称
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构代码证
项目
总监
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
监理
工程师
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
监理
工程师
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
资格证书号
联系电话
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
施
工
单
位
名称
安全生产许可证编号
组织机构代码证
资质证书号
资质等级
法人或委托负责人
安全考核证号
企业技术负责人
安全考核证号
企业分管安全负责人
安全考核证号
项目经理
姓名
身份证号码
执业资格证书号
执业资格等级
安全考核证号
联系电话
项目技术负责人
职称证书编号
安
全
员
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
意见
勘察单位
（盖章）
年月日
意见
设计单位
（盖章）
年月日
意见
监理单位
（盖章）
年月日
意见
施工单位
（盖章）
年月日
1-3建设单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）
承诺日期
联系方式
现场负责人（签名）
承诺日期
联系方式
（单位公章）
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。
1-4监理单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程总监理工程师。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）
承诺日期
联系方式
总监理工程师（签名）
承诺日期
联系方式
（单位公章）
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。
1-5施工单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程项目经理。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）
承诺日期
联系方式
项目经理（签名）
承诺日期
联系方式
（单位公章）
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。
1-6施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
项目经理签字：
施工单位（章）
年月日
总监理工程师签字：
监理单位（章）
年月日
项目负责人签字：
建设单位（章）
年月日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-7施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
1-8危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性
较大的分部分项工程清单清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
危险性较大的分部分项工程清单
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程及支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
四、脚手架
工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、爆破工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-９核发五大员及工长上岗证登记表
施工单位（章）工程名称：
安庆市新能源汽车配套产业园（一期）项目
序号
职务
姓名
年龄
籍贯
职称
编号
备注
1
项目经理
2
单项工程技
术负责人
3
施工员
4
安全员
5
文明施工管理员
6
瓦工工长
7
木工工长
8
钢筋工工长
9
架子工工长
10
民工工长
注：
管理人员必须填清楚职称，各工长必须填清楚个人籍贯，凡市郊和县以下人员籍贯要填到乡。
1-10 开工前施工现场用电验收单
施工单位：
（公章）工程名称：
安庆市新能源汽车配套产业园（一期）项目
验收内容
验收结论
验收人签字
01
工地用电是否采用“三相五线制”
符合要求
02
工地是否使用独立配电房、配电房是否配齐消防器材
符合要求
03
工地是否符合“三级配电两级保护和一机一闸一保护”
符合要求
04
配电箱（柜）、开关箱是否使用铁制产品
符合要求
05
铁制配箱是否完整，防雨保护零线安装是否符合要求
符合要求
06
开关箱是否按使用设备合理配置
符合要求
07
漏电保护器是否符合质量标准
符合要求
08
工地用电线路是否架空或埋地铺设
符合要求
09
工地照明是否使用专用回路
符合要求
10
主干线是否存在破损和使用老化电线的现象
符合要求
验收时间：
年月日企业安全科科长签字：
使用人：
1-11 工程主要施工机械一览表
施工单位：
（公章）年月日
序号
机械设备名称
规格型号
出厂日期
生产企业
性能检测情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
注：
①本表所指机械系国家生产认证的产品，拌挠、运输起重等设备；②机械性能检测必须真实填报。
企业安全科：
企业设备科：
申报工程项目经理：
1-12 工程概况组织机构表
施工单位：
（章）
工程名称
企业法人
代表
建设单位
项目经理
设计单位
施工员
施工单位
单项工程
技术负责人
结构层次
质检员
建筑面积㎡
安全员
工程造价万元
文明施工管理员
开竣工日期
架子工长
施工许可证
瓦工长
监理公司
木工长
监督电话企业
钢筋工长
1-13
建筑施工安全质量标准化示范工地（创优）承诺书
安庆市经济技术开发区国土规划建设局：
为认真贯彻《建设工程安全生产管理条例》和建设部建筑安全生产强制性规范标准，促进施工现场安全管理水平，我公司承建的工程将严格执行各级有关安全生产法规，确保达到建设部JGJ59-2011《建筑安全验收标准》工程，争创安全质量标准化工程，并接受建设主管部门的监督指导。
特此承诺
承包单位：
（章）
企业安全科：
（章）
项目经理（签字）：
年月日
1-14工程主要管理人员及主要工种一览表
施工单位：
（公章）
建设
单位
建筑面积（㎡）
安全员
文明施工
管理员
工程造价（元）
结构
及层次
质检员
工程地址
及电话
项目经理
姓名
联系
电话
施工员
木工
施工
朱青根
钢筋工
施工
汪公平
资格
级别
混凝土
施工
张文友
注册证号码
陈景明
特
殊
工
种
电工
上岗证
编号
其它工种
工种
名称
负责人
名称
用工人数
户籍所在地
上岗证
编号
瓦工
塔机工
上岗证
编号
木工
上岗证
编号
钢筋工
架子工
上岗证
编号
混凝
土工
上岗证编号
上岗证
编号
民工
上岗证编号
架子工
电焊工
上岗证编号
上岗证编号
合计
机电工
上岗证编号
上岗证编号
1-15安全文明施工费投入计划表
施工单位：
（公章）
工程名称
施工单位
费用总额
序号
费用名称
单位
数量
金额
（万元）
投入时间
合计
注：
1．费用总额为招投标确定的金额。
2．明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。
1-16施工组织设计会签表
工程名称
编制说明：
编制人年月日
审核意见：
（企业安全负责人）：
审核人年月日
施工企业审批意见：
（企业技术负责人）：
年月日
工程监理审批意见：
总监理工程师（执业印章）：
年月日
1-17专项安全施工方案会签表
工程名称：
分部分项工程名称
（专项安全方案名称）
编制说明：
编制人：
年月日
审核意见：
审核人：
年月日
审批意见：
审批人（企业安全、技术负责人）：
年月日
专业监理工程师审核意见：
监理工程师：
（执业印章）年月日
工程监理审批意见：
总监理工程师：
（执业印章）监理公司（章）
升级会员 