诊断学-出血、血栓与止血检测.ppt
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诊断学诊断学（第七版）（第七版）第三章第三章血栓与止血检测血栓与止血检测教学内容教学内容第一第一节血管壁血管壁检测第二第二节血小板血小板检测第三第三节凝血因子凝血因子检测第四第四节抗凝系抗凝系统检测第五第五节纤溶活性溶活性检测第七第七节检测项目的目的选择和和应用用教学目的与要求教学目的与要求（33学时）学时）掌握内容：
掌握内容：
掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤溶活性溶活性检测项目的目的临床意床意义。
熟悉内容：
熟悉内容：
各各检测项目的原理、方法及参考目的原理、方法及参考值。
DIC检查的的项目及目及临床意床意义。
了解内容：
了解内容：
止凝血与抗凝血机制。
止凝血与抗凝血机制。
生理状态下生理状态下血管中流血管中流动的血液的血液为什么不凝固？
什么不凝固？
破破损的血管的血管为什么能止血？
什么能止血？
机体内存在着复机体内存在着复杂的止、凝血系的止、凝血系统和抗凝系和抗凝系统正常止凝血过程正常止凝血过程（止凝血机制止凝血机制）有三大因素参有三大因素参与与一一二二三三血管血管血小板血小板凝血因子凝血因子血血管管血小板血小板凝血因子凝血因子血管收缩血管收缩血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成与维持纤维蛋白凝块形成与维持生理性止凝血机制主要包括生理性止凝血机制主要包括生理性止凝血机制主要包括生理性止凝血机制主要包括三个时相三个时相三个时相三个时相：
正常抗凝过程正常抗凝过程（抗凝机制抗凝机制）有两大因素参与有两大因素参与一一二二抗凝系统抗凝系统纤溶系统纤溶系统第一节第一节血管壁检测血管壁检测P296ECECECECEC11、收缩反应：
神经、体液调节、收缩反应：
神经、体液调节管腔收缩管腔收缩管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢血流变慢血流变慢神经反射神经反射体液中的活性物质体液中的活性物质出血出血出血出血/停止停止停止停止血管壁的止血作用血管壁的止血作用复习复习ECECECECEC22、激活血小板（、激活血小板（vWFvWF）：
）：
vWFvWFvWFvWF胶原胶原-vWF-vWF-血小板血小板胶胶原原血血小小板板粘粘附附血管壁的止血作用血管壁的止血作用复习复习ECECECECEC33、促进血液凝固过程：
、促进血液凝固过程：
组织因子组织因子外源性凝血途径外源性凝血途径胶胶原原激活激活F内源性凝血途径内源性凝血途径血管壁的止血作用血管壁的止血作用复习复习ECECECECEC44、抑制纤维蛋白溶解、抑制纤维蛋白溶解分泌分泌PAI抑制纤维蛋白溶解抑制纤维蛋白溶解PAIPAI：
纤溶酶原激活抑制剂：
纤溶酶原激活抑制剂血管壁的止血作用血管壁的止血作用复习复习血管壁检测血管壁检测筛检试验筛检试验1.出血出血时间测定（定（BT）2.束臂束臂试验（CRT，毛，毛细血管脆性血管脆性试验）1、出血时间测定出血时间测定（Bleedingtime,BT）【原理原理】测定皮肤受特定条件的外定皮肤受特定条件的外伤后，出血自然后，出血自然停止所需的停止所需的时间即即为出血出血时间。
是反映毛细血管壁是反映毛细血管壁和血小板止血功能和血小板止血功能常用的筛选试验常用的筛选试验。
P296【参考值参考值】出血时间测定器法出血时间测定器法6.92.1min，超，超过过9min为异常为异常40mmHg（30-60）s【方法方法】出血时间测定器法出血时间测定器法受血小板数量和血管壁影响。
受血小板数量和血管壁影响。
出血出血时间延延长：
血小板数量、功能异常：
血小板数量、功能异常：
血小板无力症血小板无力症血管壁异常：
血管壁异常：
遗传性毛性毛细血管血管扩张症症综合因素：
合因素：
VWD、DIC出血出血时间缩短：
短：
见于某些于某些严重的高凝状重的高凝状态或血栓性疾病：
或血栓性疾病：
脑血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢静血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢静脉栓塞、脉栓塞、DIC高凝期高凝期【临床意义临床意义】2、束臂试验、束臂试验又又叫叫毛毛细血血管管脆脆性性试验（capillaryfragilitytest,CRT）、毛毛细血管抵抗血管抵抗试验（capillaryresistancetest,CRT）。
【原理原理】毛毛细血血管管的的完完整整性性与与其其本本身身的的结构构、功功能能，血血小小板板的的质、量，以及一些体液因素有关。
、量，以及一些体液因素有关。
用用加加压的的方方法法来来部部分分阻阻止止静静脉脉血血液液回回流流，可可以以根根据据一一定定范范围内内新新出出血血点点的的数数目目及及大大小小来来估估计毛毛细血血管管的的脆脆性。
性。
P296【参考值参考值】阴性：
阴性：
5cm直径圆圈中的出血点数：
直径圆圈中的出血点数：
男性少于男性少于5个；女性及儿童少于个；女性及儿童少于10个个（12-13.5）kPa/（90-100）mmHg）8min【操作操作】【临床意义临床意义】新出血点超过正常为阳性，见于：
新出血点超过正常为阳性，见于：
血管壁的结构和（或）功能缺陷：
血管壁的结构和（或）功能缺陷：
遗传性毛细血管扩张症、血管性血友病遗传性毛细血管扩张症、血管性血友病血小板的量、功能异常血小板的量、功能异常血小板减少症血小板减少症、血小板功能缺陷症、血小板功能缺陷症第二节第二节血小板检测血小板检测P298
（一）维持血管壁的完整性，毛细血
（一）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性管的通透性生理情况下，血小板依层流作用沿着生理情况下，血小板依层流作用沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。
毛细血管内壁排列，维持其完整性。
血小板的止血作用血小板的止血作用复习复习
（二）参于止血
（二）参于止血11、血小板的初期止血功能、血小板的初期止血功能血小板的止血作用血小板的止血作用复习复习由由血管血管和和血小血小板板参与的止血参与的止血过程。
过程。
聚集、粘附、释放反应、血块收缩聚集、粘附、释放反应、血块收缩22、血小板的二期止血功能、血小板的二期止血功能、血小板的二期止血功能、血小板的二期止血功能主要是主要是PF3参与，提供凝血的催化表面。
参与，提供凝血的催化表面。
由由凝血因子凝血因子参参与的止血过程。
与的止血过程。
血小板检测血小板检测筛选试验：
血小板血小板计数数血血块收收缩试验诊断断试验：
血小板相关免疫球蛋白的血小板相关免疫球蛋白的测定定血小板粘附功能血小板粘附功能测定定血小板聚集功能血小板聚集功能测定定1、血小板计数、血小板计数（plateletcount,PC或或BPC，PLT）【参考值参考值】（100-300）109/LP260血小板减少血小板减少：
血小板生成障碍：
血小板生成障碍：
见于造血功能障碍（再障、急白、急性放射病）于造血功能障碍（再障、急白、急性放射病）血小板破坏或消耗增多：
血小板破坏或消耗增多：
ITP、DIC、TTP血小板分布异常：
脾血小板分布异常：
脾肿大、血液被稀大、血液被稀释血小板增多血小板增多：
原原发性增多：
性增多：
骨髓增殖性疾病（真性骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原胞增多症、原发性血小性血小板增多症、骨髓板增多症、骨髓纤维化早期、慢粒急性失血、溶血化早期、慢粒急性失血、溶血后）后）反反应性增多：
性增多：
急性感染、溶血、某些癌症患者急性感染、溶血、某些癌症患者【临床意义临床意义】2、血块收缩试验血块收缩试验（clotretractiontest,CRT）【原原理理】血血液液凝凝固固后后，由由于于血血小小板板释放放的的PF4（血血栓栓收收缩蛋白），使血蛋白），使血块收收缩，血清析出。
，血清析出。
测定定析析出出血血清清量量占占全全血血量量的的百百分分数数来来表表示示血血块收收缩的的程程度度，可可间接接了了解解血血小小板板功功能能情情况况，此此即血即血块收收缩试验（CRT）。
）。
P298【正常参考正常参考值】定量法（凝定量法（凝块法）：
法）：
371小小时其血其血块收率收率为65.8%11.0%定性定性试验：
372小小时开始收开始收缩，18-24小小时完全收完全收缩（血清占全血（血清占全血1/3-1/2）。
）。
完全收缩完全收缩部分收缩部分收缩收缩不良收缩不良不收缩不收缩【结果判断结果判断】定性试验定性试验血血块收收缩主主要要取取决决于于血血小小板板、纤维蛋蛋白白原原、红细胞量等因素。
胞量等因素。
血血块收收缩不良或不收不良或不收缩：
血血小小板板数数量量、异异常常：
血小板无力症、血小板无力症、ITP、血小板增多症、血小板增多症纤维蛋白原异常：
蛋白原异常：
低（无）低（无）纤维蛋白原血症蛋白原血症红细胞增加：
胞增加：
红细胞增多症胞增多症血血块收收缩过度：
度：
先天性先天性/获得性得性缺乏症缺乏症【临床意义临床意义】3、血小板相关免疫球蛋白测定、血小板相关免疫球蛋白测定（plateletassociatedimmunoglobulin,PAIg）包括：
包括：
PAIgG、PAIgM、PAIgA【方法方法】ELISA法法P298【参考参考值】PAIgG：
（078.8）ng/107血小板血小板PAIgM：
（07.0）ng/107血小板血小板PAIgA：
（02.0）ng/107血小板血小板本本试验是是免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜诊断、断、疗效及效及预后估后估计的重要指的重要指标，也有助，也有助于其他血小板疾病的免疫机制研究。
于其他血小板疾病的免疫机制研究。
PAIg增高：
增高：
见于于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、同种免疫性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等。
以物免疫性血小板减少性紫癜等。
以ITP阳性率阳性率最高。
最高。
【临床意义临床意义】4、血小板粘附试验、血小板粘附试验（plateletadhensiontest,PAdT）【玻璃珠柱法原理玻璃珠柱法原理】血小板具有体内粘附于内膜下血小板具有体内粘附于内膜下组织或体外粘或体外粘附于附于带负电荷物荷物质的性的性质。
当血液通。
当血液通过玻珠玻珠柱柱时，血小板可粘附在充，血小板可粘附在充满玻珠的塑料管内玻珠的塑料管内，血中血小板数会因此而降低，血中血小板数会因此而降低。
P299【正常参考值正常参考值】玻璃珠柱法：
玻璃珠柱法：
62.5%8.6%PAdT增高增高血栓前状血栓前状态和血栓性疾病：
和血栓性疾病：
心梗、糖尿病、深静脉血栓形成、妊高症、心梗、糖尿病、深静脉血栓形成、妊高症、动脉粥脉粥样硬化硬化PAdT减低减低血小板因素：
血小板因素：
血小板无力症、抗血小板血小板无力症、抗血小板药止血止血综合因素：
合因素：
vWD其他：
其他：
尿毒症、肝硬化、异常蛋白增多、尿毒症、肝硬化、异常蛋白增多、MDS、AL【临床意义临床意义】根据血小板聚集曲根据血小板聚集曲线的的变化了解化了解血小板聚集的程度和速度。
血小板聚集的程度和速度。
血小板聚集试验血小板聚集血小板聚集PRP血浆血浆血浆浊度减低血浆浊度减低透光度增加透光度增加55、血小板聚集试验、血小板聚集试验（plateletaggregationtest,PAgT）plateletaggregationtest,PAgT）【方法方法】仪器法，常用比器法，常用比浊法法P299血小板诱导剂血小板诱导剂如如ADPADP、肾上腺素、胶原、瑞肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素斯托霉素PAgT增高增高血栓前状血栓前状态和血栓性疾病和血栓性疾病PAgT减低减低先天性：
先天性：
血小板无力症、血管性血友血小板无力症、血管性血友病（病（VWD）后天性：
后天性：
骨髓增殖性疾病、服用抗血骨髓增殖性疾病、服用抗血小板小板药物物【临床意义临床意义】第三节第三节凝血因子检测凝血因子检测P301参与凝血的因子：
参与凝血的因子：
因子因子常用名称常用名称因子因子常用名称常用名称因子因子常用名称常用名称I纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶原凝血酶原组织因子（组织因子（TF）Ca2+易变因子易变因子稳定因子稳定因子抗血友病甲因子抗血友病甲因子Christmas因子因子Stuart-Prower因子因子血浆凝血激酶先质血浆凝血激酶先质Hageman因子因子纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK高相对
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