营养性维生素D缺乏症讲稿.ppt

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营养性VITD缺乏性佝偻病长沙市第一医院胡啸目的：

维生素D的来源及代谢，维生素D缺乏性佝偻病的发病机制、临床表现、分期、诊断与鉴别诊断、预防和治疗。

掌握：

维生素D缺乏性佝偻病的临床表现，诊断及防治。

熟悉：

维生素D缺乏性佝偻病的病因及发病机理。

了解：

维生素D缺乏性佝偻病的鉴别诊断。

重点：

维生素D缺乏性佝偻病的病因、临床表现、诊断及防治。

难点：

维生素D缺乏性佝偻病的发病机制、分期及其特点。

营养性VITD缺乏性佝偻病定义：

定义：

维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，导致生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

佝偻病同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。

成人维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症（osteomalacia）。

发病情况年龄：

婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿，生长快、户外活动少。

地区：

北方患病率高于南方。

流行现状：

发病率逐年降低，病情趋于轻度。

维生素D的生理功能及代谢维生素维生素DD的来源的来源外源性来源l母体-胎儿的转运：

与母体VitD营养状况有关l食物中的维生素D：

天然食物VitD含量少，强化食物有助于补充维生素D的生理功能及代谢维生素维生素DD的来源的来源内源性来源l皮肤的光照合成：

是人类VitD主要来源。

皮肤中的7-脱氢胆骨化醇经紫外线（日光）照射变成维生素D3（胆骨化醇），皮肤的光照合成是儿童和青少年维生素皮肤的光照合成是儿童和青少年维生素DD的主的主要来源要来源。

日光皮肤合成出生VitD来源天然食物2周含量少主要来源阳光照射与维生素D产生居住在高纬度地区冬季生活方式改变空气污染、高楼遮挡不同肤色、体型、衣着使用防晒产品lSPF15，维生素D产生损失99%产生1000IU维生素D3所需阳光照射时间维生素D的转运VitD225-OHD第二次羟化1,25（OH）2DCaPUVLVitD37-DHC（7脱氢胆骨化醇）维生素D结合蛋白胆汁小肠刷状缘第一次羟化PTH1羟化酶球蛋白25-（OH）D3是循环中维生素D的主要形式1,25-（OH）2D3被认为是一种类固醇激素维生素D的生理功能11，25（OH）2D25（OH）2D生理作用：

生理作用：

小肠：

促进小肠黏膜细胞合成（特殊的钙结合蛋白）CaBP，增加钙、磷的吸收肾脏：

增加肾近曲小管对钙、磷重吸收，有利于骨的矿化骨骼：

促进成骨细胞成熟，破骨细胞分化，直接影响钙、磷的沉积和重吸收其他：

参与细胞的增殖、分化和免疫功能的调控维生素D代谢的调节自身反馈作用：

自身反馈作用：

血Ca、P浓度与甲状旁腺素、降钙素调节：

CaPTH促进肾脏合成1,25（OH）2DCaCT抑制肾脏合成1,25（OH）2DP促进肾脏合成1,25（OH）2D，P抑制其合成VitD的调节VitD2,3自身反馈自身反馈25-（OH）D31,25-（OH）2D3VitD的调节VitD的调节病因1.围生期维生素D不足2.日照不足3.生长速度快，需要增加4.食物中补充维生素D不足5.疾病影响甲状旁腺素生理功能甲状旁腺素生理功能促进肠道钙磷的吸收。

促进肠道钙磷的吸收。

促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙排出减少，抑制对磷的促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙排出减少，抑制对磷的重吸收。

重吸收。

促进破骨细胞形成使骨溶解脱钙，血钙增加，但又抑制成促进破骨细胞形成使骨溶解脱钙，血钙增加，但又抑制成骨细胞的作用，不能使新骨钙化。

骨细胞的作用，不能使新骨钙化。

总的结果：

使血钙升高，血磷降低总的结果：

使血钙升高，血磷降低发病机制临床表现初期初期年龄：

年龄：

6个月婴儿，3个月小婴儿表现：

表现：

神经兴奋性增高易激惹、烦闹、摇头擦枕（枕秃）非特异性，仅为早期诊断的参考依据骨骼改变：

骨骼改变：

无X线：

线：

正常，或钙化带稍模糊血生化：

血生化：

25-（OH）D3PTHCa2+、PAKP正常或稍高临床表现枕秃枕秃thelossthelossofhairinofhairinthetheoccipitaloccipitalpositionposition临床表现激期骨骼的变化78个月：

方颅（个月：

方颅（cephalusquadratus）肋串珠肋串珠（rachiticrosary）：

第：

第710肋明显，骨骺端膨大肋明显，骨骺端膨大鸡胸、漏斗胸鸡胸、漏斗胸（funnelbreast）：

1岁小儿岁小儿郝氏沟（郝氏沟（Harrisongroove）：

胸廓下缘水平凹陷）：

胸廓下缘水平凹陷头颅手镯、足镯：

手腕、足踝钝圆形隆起手镯、足镯：

手腕、足踝钝圆形隆起站立、行走后双下肢负重，下肢骨骼弯曲站立、行走后双下肢负重，下肢骨骼弯曲膝内翻（膝内翻（“O”型）、膝外翻（型）、膝外翻（“X”型）型）胸骨四肢脊柱脊柱后凸、侧弯畸形：

坐与站后，韧带松弛脊柱后凸、侧弯畸形：

坐与站后，韧带松弛临床表现激期激期肌肉改变：

肌肉改变：

肌肉松弛，肌张力低下，运动功能发育落后重症：

重症：

神经系统发育迟缓，免疫功能低下，易合并感染及贫血血生化血生化：

Ca2+稍低，PTH、25-（OH）D3骨骼骨骼X线：

线：

长骨骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变骨骺软骨带增宽（2mm）骨质疏松，骨皮质变薄骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状临床表现骨骼X线表现干骺端呈杯口状、毛刷状；钙化带边缘模糊、变薄；骨骺软骨带增宽beforeafter临床表现骨骼X线表现干骺端呈杯口状、毛刷状；钙化带边缘模糊、变薄；骨质软化、变形：

O形腿、X形腿临床表现肋串珠Rachiticrosary临床表现肋膈沟Harrisongrooves膈肌附着处肋骨受牵拉而内陷临床表现手镯征手镯征braceletsofhandsbraceletsofhands临床表现鸡胸Chickenbreast胸骨和邻近软骨向前突起临床表现漏斗胸Funnelbreast临床表现“O”型腿型腿BowlegsBowlegs踝关节并拢，两膝关节距离3cm。

临床表现X型腿型腿KnockkneesKnockknees临床表现临床表现治疗时间治疗时间观察指标观察指标改变改变数天血Ca2+、P正常12月血AKP正常23周骨骼X线改善恢复期RecoveryStage骨骼骨骼XX线改善：

线改善：

出现不规则钙化线，钙化带致密增宽，骨密度恢复临床表现后遗症期SequelaStage2岁儿童重症：

不同程度骨骼畸形临床症状消失，血生化正常，骨骼X线正常临床表现膝外翻畸形诊断Diagnosis正确的诊断必须依据维生素正确的诊断必须依据维生素DD缺乏的病因、临床表现、血缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼生化及骨骼XX线检查。

线检查。

“金标准金标准金标准金标准”：

血生化与骨骼：

血生化与骨骼：

血生化与骨骼：

血生化与骨骼XXXX线检查线检查线检查线检查早期诊断：

早期诊断：

血25-（OH）D3最可靠的诊断指标鉴别诊断鉴别诊断DifferentialDiagnosis1.与佝偻病体征的鉴别

（1）粘多糖病：

常有多器官受累，可出现多发性骨发育不全，如头异常大、脊柱畸形、胸廓扁平。

主要依据骨骼的X线变化及尿中粘多糖的测定作出诊断.头大、颈短、头大、颈短、塌鼻、小眼、塌鼻、小眼、厚唇、舌大、厚唇、舌大、低耳低耳、鉴别诊断

（2）软骨营养不良：

是一种遗传性软骨发育障碍，出生时即可见四肢短、头大、前额突出、腰椎前凸、臀部后凸。

软骨发育不良：

头大、前额突出鉴别诊断（3）脑积水：

生后数月起病者，头围与前囟进行性增大。

因颅内压增高，可见前囟饱满紧张，骨逢分离，颅骨叩诊有破壶声，严重的两眼向下呈落日状。

头颅B超、CT检查可作出诊断。

脑积水：

前囟进行性增大其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病低血磷抗维生素低血磷抗维生素DD佝偻病佝偻病：

本病多为性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐形遗传，也有散发病例。

佝偻病的症状发生在1岁后，用治疗剂量维生素D治疗无效。

其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒：

为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙、低血磷之外，血钾亦低，血氨增高，并常有低血钾症状。

其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病维生素维生素DD依赖性佝偻病依赖性佝偻病：

为常染色体隐形遗传I型为肾脏1-羟化酶缺乏，血中25-（OH）D3浓度正常；II型血中1，25-（OH）D3受体缺陷，血中1，25-（OH）D3浓度增高。

其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病肾性佝偻病肾性佝偻病：

由于先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱，血钙低，血磷高，甲状旁腺继发性功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变，其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病肝性佝偻病肝性佝偻病：

肝功能不良可能使25-（OH）D3生成障碍。

肋骨串珠手镯、脚镯方颅正常发育中的个体差异病史：

无佝偻病的高危因素。

体征：

其他部分长骨干骺端无骨样组织堆积的表现。

体格检查：

一般情况好，生长发育正常。

下肢生理性弯曲正常下肢发育过程治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。

1.补充维生素D治疗以口服为主，剂量2000-5000IU，持续4-6周；1岁400IU，1岁600IU，同时给予多种维生素。

治疗1月后复查。

2.补充钙剂只要牛奶每天500Ml,不需要补充钙剂。

3.其他辅助治疗加强营养，坚持每日户外活动。

治疗突击疗法突击疗法ShockTherap用于重症或不能口服者VitD20万30万IU（7500g）/次肌注1次，3月后预防量临床用药鱼肝油:

VitA:

VitD=10:

1伊可新贝特令:

维生素AD制剂，VitA:

VitD=3:

1罗钙全：

通用名:

骨化三醇胶丸活性成分：

1,25（OH）D3，剂量：

0.25ug/粒维生素维生素D中毒中毒婴幼儿口服维生素婴幼儿口服维生素D达到达到5000IU/d持续持续6个月以上个月以上可能造成中毒可能造成中毒高钙血症高钙血症高钙尿症高钙尿症肾结石肾结石维生素维生素D中毒标准中毒标准血血25-OHD150ng/ml婴幼儿维生素婴幼儿维生素D中毒病例中毒病例国外报道最低中毒剂量国外报道最低中毒剂量维生素维生素D4,000IU/d，连续数月，连续数月曾有牛奶维生素曾有牛奶维生素D强化剂量错误，致高钙血症强化剂量错误，致高钙血症误用补充剂而导致中毒病例误用补充剂而导致中毒病例国内报道典型病例国内报道典型病例每周一次口服或肌注大剂量维生素每周一次口服或肌注大剂量维生素D30-60万万IU可耐受最大剂量（可耐受最大剂量（UL）目前美国目前美国1岁以内婴儿的岁以内婴儿的UL：

1,000IU/d新生儿：

口服新生儿：

口服20万万IU或或3,000IU/d，无不良反应，无不良反应出生第一年：

口服出生第一年：

口服2,000IU/d，没有中毒报道，没有中毒报道美国美国1岁以上儿童和成人岁以上儿童和成人UL：

2,000IU/d最新美国认定成人最新美国认定成人UL为：

为：

10,000IU/d目前我国的目前我国的UL统一为：

统一为：

800IU/d预防围生期围生期：

孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物；妊娠后期适量补充维生素D（800IU/d）。

婴幼儿期婴幼儿期：

日光浴（户外活动）与适量补充维生素D。

ll目前还难以确定所需要的阳光照射时间，能产生足够的维生素目前还难以确定所需要的阳光照射时间，能产生足够的维生素DD，满足人体需要量满足人体需要量ll过度暴露于紫外线过度暴露于紫外线有引起皮肤癌可能有引起皮肤癌可能.ll建议建议66个月以下婴儿个月以下婴儿避免被阳光直射避免被阳光直射预防补充维生素补充维生素DD早产儿、低出生体重儿、双胎儿早产儿、低出生体重儿、双胎儿:

生后2周开始补充维生素D800IU/d，3个月后改预防量。

足月儿足月儿:

生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁；夏季可暂停服用。

钙剂钙剂：

一般可不加服。

妊娠母亲维生素妊娠母亲维生