胃十二指肠疾病.ppt

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胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病DISEASEOFGASTRODUODENAL南京医科大学附属江宁医院南京医科大学附属江宁医院普外科普外科曹勇曹勇解剖生理概要解剖生理概要胃的位置和分区胃的位置和分区v食管和十二指肠之间食管和十二指肠之间,入口为入口为贲门贲门,出口为出口为幽门幽门v食管和胃大弯形成食管和胃大弯形成贲门切贲门切迹迹,其粘膜面形成其粘膜面形成贲门皱襞贲门皱襞,可抗可抗胃内容物反流胃内容物反流v幽门部环状肌增厚幽门部环状肌增厚,浆膜面可见浆膜面可见一环形浅沟一环形浅沟,内内幽门浅静脉幽门浅静脉沿腹侧沿腹侧面下行面下行,为区分胃和十二指肠的解剖为区分胃和十二指肠的解剖标志标志胃小弯和胃小弯和胃大弯各作三等份连线分胃大弯各作三等份连线分区区胃的韧带胃的韧带v胃膈韧带胃膈韧带v肝胃韧带肝胃韧带v脾胃韧带脾胃韧带v胃结肠韧带胃结肠韧带v胃胰韧带胃胰韧带胃的血管胃的血管v自腹腔动脉干的胃左自腹腔动脉干的胃左AA和自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓和自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓v自脾动脉的胃网膜左自脾动脉的胃网膜左AA和自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉形成胃大弯和自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉形成胃大弯动脉弓动脉弓v脾动脉的数支胃短供应胃底脾动脉的数支胃短供应胃底v胃后胃后AA可一两支可一两支,起于脾动脉起于脾动脉胃静脉与同名动脉伴行胃静脉与同名动脉伴行胃周胃周16组淋巴结组淋巴结,按淋巴引流方向分四群按淋巴引流方向分四群v腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群v幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群v幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群v胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群胃的神经胃的神经v交感神经伴动脉入胃交感神经伴动脉入胃,抑制胃的分泌和运动抑制胃的分泌和运动,并传出痛觉并传出痛觉v副交感神经来自迷走神经，促进胃的分泌和运动副交感神经来自迷走神经，促进胃的分泌和运动v左迷走神经位前，右迷走神经位后，于食道右后方下行左迷走神经位前，右迷走神经位后，于食道右后方下行v于角切迹处形成于角切迹处形成3-43-4终末支称为鸦爪支，分布于幽门窦及终末支称为鸦爪支，分布于幽门窦及幽门管前壁幽门管前壁,管理排空管理排空胃壁胃壁胃壁胃壁:

从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层胃腺：

胃腺：

贲门腺、胃底腺、幽门腺贲门腺、胃底腺、幽门腺贲门腺、胃底腺、幽门腺贲门腺、胃底腺、幽门腺腺细胞：

腺细胞：

主细胞主细胞主细胞主细胞:

分泌胃蛋白酶、凝乳酶原分泌胃蛋白酶、凝乳酶原分泌胃蛋白酶、凝乳酶原分泌胃蛋白酶、凝乳酶原壁细胞壁细胞壁细胞壁细胞:

盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子粘液细胞：

碱性因子粘液细胞：

碱性因子未分化细胞、内分泌细胞未分化细胞、内分泌细胞未分化细胞、内分泌细胞未分化细胞、内分泌细胞胃壁的结构胃壁的结构胃壁的结构胃壁的结构胃的内分泌功能：

胃的内分泌功能：

泌胃泌素泌胃泌素泌胃泌素泌胃泌素:

G细胞细胞细胞细胞生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素:

D细胞细胞细胞细胞多种多肽类物质多种多肽类物质多种多肽类物质多种多肽类物质（如如如如VIP）VIP）VIP）VIP）、组胺及五羟色胺、组胺及五羟色胺、组胺及五羟色胺、组胺及五羟色胺（5（5（5（5HT）:

HT）:

嗜银细胞嗜银细胞嗜银细胞嗜银细胞胃的生理胃的生理胃的生理胃的生理:

运动和分泌两大功能运动和分泌两大功能运动和分泌两大功能运动和分泌两大功能胃运动功能调节：

胃运动功能调节：

v胃排空：

胃排空：

食物由胃进入十二指肠的过程。

受神经和体液受神经和体液因素的调控因素的调控v胃胃肠肠激激素素：

它它们们以以内内分分泌泌、神神经经内内分分泌泌或或作作为为肽肽能能神神经经递质等方式对胃排空进行精细调节。

递质等方式对胃排空进行精细调节。

vv神经调节：

神经调节：

迷走神经使胃底在进食时产生容受性舒张迷走神经使胃底在进食时产生容受性舒张迷走神经使胃底在进食时产生容受性舒张迷走神经使胃底在进食时产生容受性舒张交感神经抑制胃平滑肌运动交感神经抑制胃平滑肌运动交感神经抑制胃平滑肌运动交感神经抑制胃平滑肌运动v自然分泌自然分泌（消化间期分泌消化间期分泌）是指不受食物刺激时的基础胃是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小液分泌，其量甚小v刺激性分泌刺激性分泌（即消化期分泌即消化期分泌）可以分为三个时相：

可以分为三个时相：

迷走相或称头相迷走相或称头相：

食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢胃相：

胃相：

指食物进入胃以后引起的胃酸分泌指食物进入胃以后引起的胃酸分泌肠相肠相：

指食物进入小肠后引起的胃酸分泌：

指食物进入小肠后引起的胃酸分泌胃分泌调节：

胃分泌调节：

十二指肠的解剖十二指肠的解剖分为四部分：

分为四部分：

上部：

十二指肠溃疡好发部位上部：

十二指肠溃疡好发部位降降部部：

固固定定于于后后腹腹壁壁，前前外外侧侧有有腹腹膜膜遮遮盖盖，胆胆总总管管和胰管的总开口处即位于其后内侧中部和胰管的总开口处即位于其后内侧中部水水平平部部：

完完全全固固定定于于腹腹后后壁壁，肠肠系系膜膜上上动动、静静脉脉在在横部的末端前方下行横部的末端前方下行升升部部：

由由TreitzTreitz韧韧带带固固定定，此此韧韧带带用用来来确确定定空空肠肠的的起始部起始部十二指肠乳头：

距门齿十二指肠乳头：

距门齿75cm75cm75cm75cm胃十二指肠溃疡的胃十二指肠溃疡的外科治疗外科治疗v定义：

胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，定义：

胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，因形成同胃酸蛋白酶的消化作用有关，也称消化性溃疡因形成同胃酸蛋白酶的消化作用有关，也称消化性溃疡v胃溃疡多发于胃小弯，以胃角最多见胃溃疡多发于胃小弯，以胃角最多见v十二指肠溃疡多发于球部，发生于球部以下的溃疡称球后十二指肠溃疡多发于球部，发生于球部以下的溃疡称球后溃疡，球部前后壁或大小弯同时见到的溃疡称对吻溃疡溃疡，球部前后壁或大小弯同时见到的溃疡称对吻溃疡对吻溃疡对吻溃疡病因和发病机制病因和发病机制A.发病因素：

发病因素：

v幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染v胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础v非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害B.多因素综合作用的结果：

多因素综合作用的结果：

v侵害因素增强，保护因素减弱，最终导致溃疡侵害因素增强，保护因素减弱，最终导致溃疡v十二指肠溃疡者胃酸分泌过多起重要作用十二指肠溃疡者胃酸分泌过多起重要作用v胃肠溃疡者粘膜屏障破坏是重要原因胃肠溃疡者粘膜屏障破坏是重要原因vHP感染和感染和NSAID是影响粘膜屏障防御机制的外源因素是影响粘膜屏障防御机制的外源因素v其他因素：

胃窦肌纤维、神经节变性；十二指肠液反流；其他因素：

胃窦肌纤维、神经节变性；十二指肠液反流；解剖生理因素等解剖生理因素等临床特点：

临床特点：

胃溃疡和十二指肠溃疡统称消化性溃疡，但有差别：

1.1.1.1.胃溃疡发病年龄高，平均比十二指肠溃疡早胃溃疡发病年龄高，平均比十二指肠溃疡早胃溃疡发病年龄高，平均比十二指肠溃疡早胃溃疡发病年龄高，平均比十二指肠溃疡早15-2015-2015-2015-20年年年年2.2.2.2.十二指肠溃疡基础胃酸升高，抗酸治疗有效十二指肠溃疡基础胃酸升高，抗酸治疗有效十二指肠溃疡基础胃酸升高，抗酸治疗有效十二指肠溃疡基础胃酸升高，抗酸治疗有效3.3.3.3.胃溃疡恶变约胃溃疡恶变约胃溃疡恶变约胃溃疡恶变约5%5%5%5%，十二指肠溃疡一般不恶变，十二指肠溃疡一般不恶变，十二指肠溃疡一般不恶变，十二指肠溃疡一般不恶变4.4.4.4.胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡同同同同十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡相相相相比比比比，内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应性性性性差差差差，外外外外科科科科治疗尤显重要治疗尤显重要治疗尤显重要治疗尤显重要胃溃疡分型和特点：

胃溃疡分型和特点：

IIII型型型型胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡（小小小小弯弯弯弯部部部部溃溃溃溃疡疡疡疡）：

最最最最为为为为常常常常见见见见，溃溃溃溃疡疡疡疡常常常常位位位位于于于于在在在在胃胃胃胃角切迹附近。

临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低角切迹附近。

临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损是液体食物必经之路，常将粘液冲走是液体食物必经之路，常将粘液冲走是液体食物必经之路，常将粘液冲走是液体食物必经之路，常将粘液冲走粘粘粘粘膜膜膜膜受受受受直直直直接接接接发发发发自自自自动动动动脉脉脉脉弧弧弧弧的的的的垂垂垂垂直直直直终终终终末末末末分分分分支支支支营营营营养养养养，缺缺缺缺乏乏乏乏其其其其它它它它部部部部位位位位有有有有的的的的丰丰丰丰富富富富而而而而广广广广泛泛泛泛的的的的粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下层层层层血血血血管管管管吻吻吻吻合合合合网网网网，其其其其血血血血供较差供较差供较差供较差型胃溃疡（复合性溃疡）：

型胃溃疡（复合性溃疡）：

常常与与十十二二指指肠肠溃溃疡疡合合并并存存在在（继继发发于于后后者者），溃溃疡疡常常紧紧靠靠幽门，癌变可能性小，胃酸分泌量高幽门，癌变可能性小，胃酸分泌量高型型胃胃溃溃疡疡：

约约占占2020，高高胃胃酸酸，多多见见于于胃胃窦窦区区或或幽幽门门管，常系非甾体类抗炎药物长期使用所致管，常系非甾体类抗炎药物长期使用所致型胃溃疡（高位胃溃疡）：

型胃溃疡（高位胃溃疡）：

v溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门4cm4cm以内以内v胃胃酸酸分分泌泌低低，常常为为穿穿透透性性溃溃疡疡，易易并并发发出出血血和和再再出出血血，或并发穿孔或并发穿孔v病人血型多为病人血型多为“OO”型型胃十二指肠潰疡的胃十二指肠潰疡的外科治疗外科治疗v无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般采用内科治疗无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般采用内科治疗v外科手术治疗主要是针对胃十二指肠溃疡的严重并外科手术治疗主要是针对胃十二指肠溃疡的严重并发症发症胃潰疡的手术适应证胃潰疡的手术适应证胃潰疡的手术适应证胃潰疡的手术适应证11内内科科治治疗疗无无效效：

经经应应用用抑抑酸酸药药，抗抗幽幽门门杆杆菌菌药药物物在在内内的的正正规规内内科科治治疗疗，停停药药44周周后后经经纤纤维维胃胃镜镜复复查查溃溃疡疡未未愈愈者者，应应按按上上述述方方法法重重复复治治疗疗，共共经经三三疗疗程程治治疗疗溃溃疡疡仍仍不愈合者不愈合者2.2.有严重的并发症：

穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；有严重的并发症：

穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；及溃疡已经穿透至胃壁以外及溃疡已经穿透至胃壁以外33溃疡巨大（直径溃疡巨大（直径2.5cm2.5cm）或高位溃疡）或高位溃疡44胃十二指肠复合性溃疡胃十二指肠复合性溃疡55溃疡不能排除恶变或已经恶变溃疡不能排除恶变或已经恶变十二指肠溃疡手术从严掌握：

十二指肠溃疡手术从严掌握：

11胃症状较轻，内科治疗胃症状较轻，内科治疗效果较好效果较好22十二指肠溃疡多见于年青人，症状不严重时十二指肠

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