肺栓塞PE新版(北医三院八年制临床医学课件).ppt
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肺肺血血栓栓栓栓塞塞PulmonaryThromboembolism/PTEPulmonaryThromboembolism/PTE呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科杨薇杨薇杨薇杨薇基本概念
（一）n肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称n肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolismPTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。
PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数;n脂肪栓塞n羊水栓塞n空气栓塞n.n肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
基本概念
（二）n静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）n深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）n肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolismPTE）DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症nn加运动图加运动图基本概念
（二）n静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）n深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）n肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolismPTE）DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症流行病学nn发病情况发病情况发病情况发病情况nn普通人群普通人群普通人群普通人群VTE:
1-3VTE:
1-3VTE:
1-3VTE:
1-3，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人栓形成患者约数百万人栓形成患者约数百万人栓形成患者约数百万人nn美国致死性和非致死症状性美国致死性和非致死症状性美国致死性和非致死症状性美国致死性和非致死症状性VTEVTEVTEVTE发生例数每年超过发生例数每年超过发生例数每年超过发生例数每年超过90909090万，其中万，其中万，其中万，其中约约约约29.6429.6429.6429.64万例死亡，其余非致死性万例死亡，其余非致死性万例死亡，其余非致死性万例死亡，其余非致死性VTEVTEVTEVTE包括包括包括包括37.6437.6437.6437.64万例万例万例万例DVTDVTDVTDVT和和和和23.7123.7123.7123.71万例万例万例万例PTEPTEPTEPTEnn美国：
美国：
美国：
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DVT1DVT1DVT1DVT1，PTE0.5PTE0.5PTE0.5PTE0.5，VTEVTEVTEVTE年发病年发病年发病年发病66660000万人万人万人万人-PTE0.4-PTE0.4-PTE0.4-PTE0.4%nn中国：
流行病学资料十分匮乏中国：
流行病学资料十分匮乏中国：
流行病学资料十分匮乏中国：
流行病学资料十分匮乏nn阜外医院：
阜外医院：
阜外医院：
阜外医院：
242242242242例住院肺血管疾病例住院肺血管疾病例住院肺血管疾病例住院肺血管疾病,PTE,PTE,PTE,PTE占第一位占第一位占第一位占第一位nn朝阳医院：
朝阳医院：
朝阳医院：
朝阳医院：
200200200200+例例例例/年年年年PTE基本特点高发病率高发病率高发病率高发病率高病死率高病死率高病死率高病死率:
急性急性急性急性PEPEPEPE致死率为致死率为致死率为致死率为7%-11%7%-11%7%-11%7%-11%“多发而少见多发而少见”根源根源根源根源高漏诊率高漏诊率高漏诊率高漏诊率高误诊率高误诊率高误诊率高误诊率vv后果严重后果严重后果严重后果严重及时准确诊断及时准确诊断及时准确诊断及时准确诊断规范治疗至关重要规范治疗至关重要规范治疗至关重要规范治疗至关重要病病因因Dr.RudolfVirchowDr.RudolfVirchow（1821-1902）Medicine&PhysicianMedicine&PhysicianVirchowsTriadVirchowsTriad易易感感因因素素nn遗传性（原发性）：
遗传变异引起遗传性（原发性）：
遗传变异引起遗传性（原发性）：
遗传变异引起遗传性（原发性）：
遗传变异引起nnVVVV因子突变、蛋白因子突变、蛋白因子突变、蛋白因子突变、蛋白CCCC缺乏、蛋白缺乏、蛋白缺乏、蛋白缺乏、蛋白SSSS缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏nn获得性（继发性）：
继发于某种临床情况获得性（继发性）：
继发于某种临床情况获得性（继发性）：
继发于某种临床情况获得性（继发性）：
继发于某种临床情况nn骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性、经济舱综合症、经济舱综合症、经济舱综合症、经济舱综合症、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、抗心磷脂抗体综合征、抗心磷脂抗体综合征、抗心磷脂抗体综合征、COPDCOPDCOPDCOPDnn特发性特发性特发性特发性没有发现明确的危险因素没有发现明确的危险因素没有发现明确的危险因素没有发现明确的危险因素隐源性肿瘤？
隐源性肿瘤？
隐源性肿瘤？
隐源性肿瘤？
病病理理血栓来源血栓来源血栓来源血栓来源nn下腔静脉径路：
最多见下腔静脉径路：
最多见下腔静脉径路：
最多见下腔静脉径路：
最多见（下肢深静脉下肢深静脉下肢深静脉下肢深静脉:
腘静脉上段腘静脉上段腘静脉上段腘静脉上段髂静脉髂静脉髂静脉髂静脉,占占占占50%-90%;50%-90%;50%-90%;50%-90%;盆腔静脉丛盆腔静脉丛盆腔静脉丛盆腔静脉丛）nn上腔静脉径路：
有增多上腔静脉径路：
有增多上腔静脉径路：
有增多上腔静脉径路：
有增多（颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉;锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉:
穿刺穿刺穿刺穿刺,留置导管留置导管留置导管留置导管,静脉内化疗静脉内化疗静脉内化疗静脉内化疗）nn右心腔右心腔右心腔右心腔栓塞部位栓塞部位栓塞部位栓塞部位nn多发多于单发多发多于单发多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧双侧多于单侧双侧多于单侧双侧多于单侧nn下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧（根据根据根据根据MorpurgoMorpurgoMorpurgoMorpurgo临床临床临床临床病理对照研究统计，病理对照研究统计，病理对照研究统计，病理对照研究统计，PEPEPEPE发生部位分布如下：
双肺为发生部位分布如下：
双肺为发生部位分布如下：
双肺为发生部位分布如下：
双肺为26.77%26.77%26.77%26.77%，肺动脉主干，肺动脉主干，肺动脉主干，肺动脉主干12.67%12.67%12.67%12.67%，多发性占，多发性占，多发性占，多发性占57.4%57.4%57.4%57.4%，单发性占，单发性占，单发性占，单发性占42.5%42.5%42.5%42.5%，单纯右肺占，单纯右肺占，单纯右肺占，单纯右肺占29.1%29.1%29.1%29.1%，单纯左肺占，单纯左肺占，单纯左肺占，单纯左肺占9.4%9.4%9.4%9.4%。
）病病理理病病理理生生理理DVT-PTEDVT-PTE的病理生理学发展与演变的病理生理学发展与演变循环功能障碍循环功能障碍机械阻塞机械阻塞神经体液因素神经体液因素低低氧氧肺动脉肺动脉收缩收缩肺循环阻力肺循环阻力肺动脉高压肺动脉高压右室后负荷右室后负荷右室扩大右室扩大右心功能不全右心功能不全室间隔左移室间隔左移左室功能受损左室功能受损心输出量心输出量体循环低血压体循环低血压休克休克肺血流减少，肺血流减少，肺泡死腔量增大肺泡死腔量增大血流重新分布血流重新分布通气血流比例失调通气血流比例失调右房压升高右房压升高卵圆孔开放卵圆孔开放心内右向左分流心内右向左分流神经体液因素神经体液因素支气管痉挛支气管痉挛肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高肺泡萎陷肺泡萎陷肺水肿肺水肿肺出血肺出血肺不张肺不张呼吸功能障碍呼吸功能障碍（PO2PCO2）少见肺氧供肺动脉支气管动脉肺泡内气体肺梗死肺梗死肺血供肺动脉支气管动脉临临床床类类型型nn大面积大面积大面积大面积PTE/PTE/PTE/PTE/大块大块大块大块PTEPTEPTEPTE（massivePTEmassivePTEmassivePTEmassivePTE）nn病理生理标准：
病理生理标准：
病理生理标准：
病理生理标准：
SBPSBPSBPSBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg或较平时下降或较平时下降或较平时下降或较平时下降40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg，持续时，持续时，持续时，持续时间间间间15min15min15min15min。
排除其它致血压下降原因。
排除其它致血压下降原因。
排除其它致血压下降原因。
排除其它致血压下降原因。
nn解剖学标准：
血栓阻塞解剖学标准：
血栓阻塞解剖学标准：
血栓阻塞解剖学标准：
血栓阻塞2222个肺叶个肺叶个肺叶个肺叶或或或或7777个肺段个肺段个肺段个肺段nn非大面积非大面积非大面积非大面积PTEPTEPTEPTE（non-massivePTEnon-massivePTEnon-massivePTEnon-massivePTE）nn次大面积次大面积次大面积次大面积PTE/PTE/PTE/PTE/次大块次大块次大块次大块PTEPTEPTEPTE（submassivePTEsubmassivePTEsubmassivePTEsubmassivePTE）nn超声心动图标准：
右室壁运动幅度超声心动图标准：
右室壁运动幅度超声心动图标准：
右室壁运动幅度超声心动图标准：
右室壁运动幅度5mm5mm5mm5mm，RVRVRVRV径径径径/LV/LV/LV/LV径径径径0.60.60.60.6nn出现右心衰竭表现：
颈出现右心衰竭表现：
颈出现右心衰竭表现：
颈出现右心衰竭表现：
颈VVVV充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压个体化死亡风险评估指标个体化死亡风险评估指标nn临床指标：
休克或低血压临床指标：
休克或低血压nn右心功能不全指标：
右心功能不全指标：
nn超声心动图：
超声心动图：
nn右室扩大右室扩大nn右室运动减弱右室运动减弱nn右室压力负荷过重右室压力负荷过重nn螺旋螺旋CTCT：
右室扩大：
右室扩大nn右心导管检查：
右心压力升高右心导管检查：
右心压力升高nn心肌损伤标记物：
心肌损伤标记物：
nn肌钙蛋白肌钙蛋白TT或或II阳性阳性nnBNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP升高升高危险分层危险分层PEPE相关的早相关的早期死亡风险期死亡风险危险指标危险指标处理处理临床表现临床表现右心室功能右心室功能不全不全心肌损伤心肌损伤高危高危15%15%+溶栓或栓子溶栓或栓子切除术切除术中危中危3%-15%3%-15%-+住院治疗住院治疗-+-+低危低危1%20202
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