肝细胞癌的分期和治疗选择研究生课件.ppt

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肝癌的分期和治疗选择肝癌的分期和治疗选择肝癌的分期和治疗选择肝癌的分期和治疗选择湘雅三医院普外科黄飞舟HBV携带者流行率8%资料不详HCC的年发病率13/10万310/10万10150/10万资料不详l合并HBV感染和肝硬化制约治疗方法的选择肝储备限制拟切除的肝体积l外科切除率低、复发率高肿瘤肝内播散和多中心起源肝外转移倾向l治疗综合评价体系不一治疗随意性较强（首诊医生的知识和能力影响）缺乏多学科会诊和讨论机制我国我国HCCHCC治疗面临的挑战治疗面临的挑战【肝细胞癌的分期肝细胞癌的分期】Okuda分期法国分期系统意大利肝癌计划（CLIP）评分系统香港中文大学预后指标（CUPI）评分系统TNM分期巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期肝细胞癌的临床分期并沒有一定的共识，各种分期侧重点不同，各有优劣。

至少有6种以上的分类系统被提出：

11、OkudaOkuda分期分期期（0项）；期（12项）；期（34项）3mgdl3mgdl胆红素3gdl3gdl白蛋白无有腹水50%50%肿瘤占据肝脏Okuda分期分期（1985）兼顾肿瘤浸润程度和肝功能，可预测晚期肝癌和肝病的预后不能区分肿瘤的早期与晚期，不能指导治疗方法的选择22、CLIPCLIP评分评分Child-Pugh肿瘤形态甲胎蛋白门静脉癌栓2分C巨块,肝脏50%1分B多发,肝脏50%400有0分A单个,肝脏50%400无意大利肝癌项目评分（TheCanceroftheLiverItalianGroupScore,CLIP）基于435例HCC患者回顾性研究提出的一套评分系统。

类似于Okuda分期，未能按分期提供适当的治疗方法依据肿瘤分期（TNM）、肝功能、病人一般情况分三期，预估2年存活率分別为51、16及3类似于Okuda分期，比较适用于晚期肝癌患者33、法国分期系统、法国分期系统II期期TT11（单个，无血管侵犯）IIII期期TT22（单个，伴微小血管侵犯；或多个直径5cm）IIIIII期期IIIaTT33（多个，直径5cm；或侵犯门静脉或肝静脉主要分支）IIIbTT44（单个或多个，伴胆囊外邻近器官侵犯或穿破脏层腹膜）IIIcNN11（有局部淋巴结转移）IVIV期期MM11（有远处转移）44、TNMTNM分期分期lTNM分期较为规范、经典和期可Ro切除期部分可切除或姑息切除期手术禁忌l局限性在于1.约75肝癌确诊时已不能切除2.血管侵犯及淋巴转移在术前不易准确评估3.肝功能状况未纳入分期评估55、巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期1年生存10%3年生存20%40%5年生存50%70%新药TACEPEI/RF肝移肝移植植有无手术手术切除切除伴发疾病升高正常门脉压胆红素终末期末期D支持对症晚期晚期C门脉浸润N1，M1PS12中期中期B多发肿瘤PS0早期早期A单发，或3个，3cm；PS0极早期极早期0单发2Okuda3;ChildC；分期分期ACOkuda12；ChildAB；PS02分期分期0ChildA；PS0lBCLC比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况l循证医学高级别证据支持，全球范围比较公认、采用l分期提供了肝癌各期的治疗选择l该分期将部分可切除的肝癌纳入到姑息治疗肝癌的分期方法肝癌的分期方法标准标准参考指标参考指标优缺点优缺点肿瘤因素肿瘤因素肝功能肝功能健康状态健康状态Okuda累及50%肝脏胆红素腹水白蛋白仅适合中晚期预后价值低French门脉侵犯AFP胆红素AKP卡氏评分不适合早期CLIP累及50%肝脏门脉侵犯AFPChild-Pugh不指导治疗方案BCLCBCLC门脉侵犯门脉侵犯肝外转移肝外转移形态学形态学OkudaOkudaChild-PughChild-Pugh胆红素胆红素门脉高压门脉高压行为状态行为状态评分评分适用于各期患者适用于各期患者指导治疗指导治疗预测预后预测预后CUPITNMAFP胆红素AKP腹水症状评分香港学者仅对HBV相关HCC做过评价TNM血管侵犯远处转移形态学指导手术无肝功能指标JISTNMChild-Pugh仅对日本患者做过评价13【肝细胞癌的治疗选择肝细胞癌的治疗选择】手术切除手术切除肝移植肝移植局部消融疗法局部消融疗法酒精注射射频射频、冷冻激光、微波聚焦超声放射介入放射介入（TACE）（TACE）放射治疗化学药物免疫治疗靶向药物基于临床分期（肝功能和肿瘤条件）选择合理有效方法l肝叶肝叶（段段）切除的基础切除的基础肝脏的解剖分段肝脏的解剖分段Rex-Cantlie线相关问题相关问题l均有独立的“蒂”l边界不是“线”而是复杂的“面”l外科划分：

阻断血流法；染色法Couinaud分段（）一、外科切除一、外科切除首选和最有效方法只有10%30%适合手术提高R0切除率是改善预后的关键l适应证的判适应证的判断断肝功能允许范围内选择适合肿瘤进展程度的术式肿瘤条件和肝功能条件的权衡过分追求根治性切除过分考虑安全1.1.肝功能条件肝功能条件Child-Pugh分级A级患者能耐受肝切除术B级可以耐受局部切除C级麻醉及手术风险极大2.2.肿瘤条件肿瘤条件若S8有一3cm肿瘤切除S8（ICG-R1520%）右前叶右半肝若5cm，肿瘤靠近或累及S5右前叶右前叶右半肝切除右半肝切除右半肝切除左半肝切除左半肝切除肝门部血管的解剖和控制肝门部血管的解剖和控制Belghiti悬吊吊术F控制入肝血流控制入肝血流减少术中出血减少术中出血PringlesManeuver选择性阻断（半肝或段叶血流阻断）F保护残肝：

保护残肝：

保证安全切缘条件下的不规则切除，尽可能多地保存肝组织术前术后1月肝右前叶肝右前叶（+）（+）切除切除（女，女，2929岁岁）3.3.合并门静脉高压症合并门静脉高压症套扎前套扎前套扎套扎12次次套扎套扎34次次术后肝衰竭的预防术后肝衰竭的预防术前术前适应证的选择充分准备术中合理的切除范围精准切除、减少出血缩短手术及肝门阻断时间术后支持及护肝药物避免/去除损肝因素5年累计复发率77%100%血管侵犯肝硬化肝炎病毒的活动性（肿瘤）无包膜、多发、分化差l术后复发术后复发二、肝移植术二、肝移植术l适应证国内尚无统一标准l国际上广泛采用Milan标准1.肿瘤单个，直径5cm；或肿瘤3个，最大直径3cm2.不伴有血管及淋巴结侵犯l5年生存率60%75%，无瘤生存率50%（显著优于肝切除的患者）三、局部消融治疗三、局部消融治疗以射射频和微波为代表的局部治疗近20年发展迅速，成为继手术切除、介入治疗后的第33大肝癌治疗手段。

肝癌的局部消融治疗包括：

射频、微波冷冻瘤内无水酒精注射术高聚集超声等1993年Rossi等首先报道RFA治疗13例肝癌（姑息治疗手段）1996年Rossi报道39例小肝癌（3.0cm）长期结果：

（术后1/3/5年生存率分别97.0%/68.0/40.0）lRFA治疗肝癌效果2007年翟博等报道359例较大肝癌RFA治疗结果：

2007年陈敏山等报道803例肝癌RFA治疗结果：

（其中a和b期患者5年生存率分别61.9%、42.2%）肿瘤直径瘤直径1、3、5年生存率45cm78.2%48.1%17.6%56cm66.3%36.4%9.7%6cm53.6%28.1%0l适应证的选择（肝癌规范化诊治专家共识（2008）单发肿瘤直径3cm可获得根治性消融；直径5cm的单发肿瘤或最大直径3cm的3个（？

）以内多发结节的早期肝癌，射频消融是外科手术以外的最好选择。

不愿手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌手术后复发、中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌转移性肝肿瘤也可采取消融治疗现有技术水平不推荐对5cm的病灶单纯施行消融治疗肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。

Radio-FrequencyAblationl常见消融手段的选择1.射射频消融消融（RFA）：

与酒精消融比较，几项RCT显示，RFA对35cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。

射频消融存在的主要问题是穿刺所致周围脏器损伤（大血管、肠管、胆管、膈肌等）2.微波消融微波消融（MWA）：

也是常用的热消融方法随机和回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面无显著差异。

percutaneousethanolinjection3.无水酒精注射（无水酒精注射（PEI）适用于直径3cm以内的小肝癌对3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶也可起到姑息治疗的作用临床上有10%25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗将可能造成损伤。

对这些部位的肿瘤可以采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症发生。

l小肝癌治疗选择消融或切除？

数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果均显示局部消融（主要是射频和微波）治疗可获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效外科切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低经皮局部消融并发症低、恢复快、住院时间短对于35cm的小肝癌，外科切除仍是首选对于肝脏深部或中央型3cm的肝癌，局部消融获得微创根治性消融，可优先选择四、经导管动脉内化疗栓塞（四、经导管动脉内化疗栓塞（TACETACE）适合于肿瘤多发或切除术后复发，不宜再手术者可缩小肿瘤，部分病人获得二期手术机会多项随机对照研究证实其改善生存TACE并发症可高达23%肝细胞癌，25y,f,手术日期2010.11.32010.3.252010.10.21（3次TACE后）五、分子靶向药物治疗五、分子靶向药物治疗索拉非尼索拉非尼（Sorafenib）（Sorafenib）多激酶抑制剂引领肝细胞癌分子靶向治疗的研发2008版NCCN指南推荐SorafenibSorafenib作为晚期HCC的一线治疗用药欧洲药品管理局（EMEA）和美国食品药品管理局（FDA）于2007年先后批准SorafenibSorafenib用于治疗无法手术切除的HCC22项国际多中心随机双盲安慰剂对照项国际多中心随机双盲安慰剂对照期临床试验期临床试验LlovetJMetal.NEnglJMed.2008；359：

378-90ChengALetal.LancetOncol.2009；10：

25-34OrientalSHARPSorafenib（n=150）placebo（n=76）HRSorafenib（n=299）placebo（n=303）HR中位中位OS6.5月月4.2月0.6910.7月月7.9月0.68中位中位TTP2.8月月1.4月0.585.5月月2.8月0.57结果结果:

OS期分别延长47%和44%TTP分别延长73%和74%，不良反应（腹泻、手足皮肤反应、脱发等）结论：

结论：

循证医学证实的首个延长晚期HCC生存的药物正在进一步探索正在进一步探索SorafenibSorafenib与其他抗肿瘤治疗与其他抗肿瘤治疗的联合应用的联合应用与化疗药物或其他分子靶向药物联合治疗晚期HCC与肝动脉化疗栓塞联合治疗中期HCC根治性治疗根治性治疗（肝切除或局部消融肝切除或局部消融）后辅助治后辅助治疗预防复发疗预防复发APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablationWith1114patientsin29countriesoverthelast6yearsPatientswererandomizedtoreceiveeither400mgofsorafenibtwicedailyormatchingplaceboforfouryearsoruntildiseaserecurrence,whichevercomesfirst.Th