羊水栓塞课件.pptx

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羊水栓塞的诊治复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院顾蔚蓉顾蔚蓉内容羊水栓塞羊水栓塞的发病率、病因的发病率、病因1羊水栓塞的临床表现羊水栓塞的临床表现2羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断3羊水栓塞的抢救流程羊水栓塞的抢救流程4定义羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）是指在分娩过程中羊水突然进入母体循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症羊水栓塞的发病率、病因羊水栓塞的发病率、病因1发病率发病率有所下降死亡率明显下降死亡率McDonnell,N.J.V.Percival,etal.“Amnioticfluidembolism:

aleadingcauseofmaternaldeathyetstillamedicalconundrum.”IntJObstetAnesth,2013,22（4）:

329-36胎膜破裂羊膜腔内压力过高血窦开放母体宫颈管或子宫壁损伤前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂胎盘附着处发生羊水栓塞的条件胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜，人工扩张宫颈宫缩过强不恰当使用缩宫素和宫腔操作致强直性宫缩，急产损伤宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口，钳刮术某些病理妊娠双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞产，难产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫强力按压腹部及子宫发病诱因宫颈内静脉：

进入羊水量的多少与宫缩强度与损伤程度有关子宫胎盘床：

胎盘附着处破损的小静脉胎盘附着面的裂隙开放的蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度羊水进入母血循环途径病理病理生理生理肺动脉高压肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压动脉高压过敏性休克过敏性休克羊水成分为致敏原，引起羊水成分为致敏原，引起II型变态反型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭应，立即出现休克，心肺功能衰竭弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）（DIC）羊水成分激活外源性凝血系统，在羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使量凝血因子及纤维蛋白原，致使DICDIC发生发生急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（ARF）（ARF）由于休克和由于休克和DICDIC，肾急性缺血导致肾，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭功能障碍和衰竭羊水栓塞的临床表现羊水栓塞的临床表现2起病急骤、来势凶险典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关少及羊水进入母体的量和速度有关临床表现前驱症状：

在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等前驱症状轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状呼吸循环呼吸循环衰竭和休克衰竭和休克DICDIC引起的引起的出血出血急性急性肾功能肾功能衰竭衰竭急性呼吸循环衰竭明显紫绀呼吸困难咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音血压下降昏迷，抽搐严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡临床表现阶段1凝血功能障碍高凝低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，呕血阴道大量出血-不凝典型的DIC症状少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“延迟性羊水栓塞”，应警惕临床表现阶段2多脏器损伤急性肾功能衰竭少尿尿量400ml/24h或17ml/h无尿100ml/24h，代谢紊乱氮质血症明显黄疸腹水临床表现阶段3羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断3AFE是排除性诊断胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中,出现下列不能用其他原因解释的情况血压骤降或心脏骤停急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止凝血机制障碍，或无法解释的严重出血正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键是提高抢救存活率的关键诊断目前尚无特异性实验室检查用以诊断AFE血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查右心房扩大，心肌损害与DIC有关的实验室检查血气分析辅助检查血涂片查找羊水有形物质图3：

在肺小动脉免疫组化标记上皮鳞屑（箭头）。

细胞角蛋白，200X图2：

通过嵌入在纤维蛋白血栓（两个透明箭头）层状上皮鳞屑（长虚线箭头）封闭血管。

画面的下部显示对应于一个胎毛（短虚线箭头）一个透明的，圆柱形的结构。

苏木素伊红染色：

200X。

生存时间：

8小时RathWH,HoferS,SinicinaI:

Amnioticfluidembolism:

aninterdisciplinarychallengeepidemiology,diagnosisandtreatment.DtschArzteblInt2014;111（8）:

12632.DOI:

10.3238/arztebl.2014.0126胎儿细胞在肺血管的证据是不可靠的诊断标准，并且不是AFE特征性表现因在没有AFE的孕妇中21-100患者可以被检测到胎儿细胞床旁胸部X线摄片床旁X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:

Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72

（2）:

324-32.消耗性低凝血证据进行性血小板计数（3”）白陶士部分凝血活酶时间（KPTT10”）纤维蛋白原含量1.5g/L16-30血纤维蛋白原1.0-1.5g/L30血纤维蛋白原1.0g/L凝血功能检查继发性纤溶亢进证据鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）其他继发性纤溶的检查其他继发性纤溶的检查D-二聚体抗凝血酶（AT）纤维蛋白肽A（FDA）纤维蛋白降解产物（FDP）微血管溶血的证据2030%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖右心显著扩大肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁死亡后诊断鉴别诊断肺栓塞空气栓塞急性心肌梗塞感染性休克围生期心肌病Anaphylacticshock麻醉并发症产科并发症胎盘早剥，子痫，子宫破裂，产后出血ClarkSL:

Amnioticfluidembolism.ClinObstetGynecol2010;53:

3228GistRS,StaffordIP,LeibowitzAB,BeilinY:

Amnioticfluidembolism.AnesthAnalg2009;108:

1599602时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现重视诱因和前驱症状拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理边治疗边诊断作出初步诊断，即采取抢救措施高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：

羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝，出血早期的血量与休克不成比例宫缩剂应用无效诊断注意点羊水栓塞的抢救流程羊水栓塞的抢救流程4怀疑羊水栓塞的即刻处理开始呼救、组织抢救团队通知上级医师、联系麻醉科、ICU、新生儿科给予基本快速的急救措施吸氧+开通静脉通路（NS500ml静点）+地塞米松20mg加入25%GS静推+心肺复苏（若出现心脏骤停）联系输血科-备红细胞及血浆等抢救用药同时完善检查中心静脉穿刺测定中心静脉压了解心脏负荷状况，指导输液量及速度可抽取血液检查羊水有形成分测血气复查血常规、DIC、肝肾功改善低氧血症、改善低氧血症、抗过敏抗过敏抗休克抗休克纠正纠正DICDIC预防心衰、肾衰预防心衰、肾衰预防感染预防感染抢救步骤取半卧位或抬高头肩部卧位给氧（根据氧饱和度、血气分析选择用氧）面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min气管插管人工呼吸机正压给氧改善低氧血症抗过敏应用大剂量皮质激素地塞米松20mg静推再静脉滴注20mg氢化考的松1000-2000mg/d静脉滴注甲强龙80mg，静推，再静脉滴注120-240mg罂粟碱松弛血管平滑肌30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射氨茶碱扩张冠状动脉及支气管平滑肌250mg-500mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射阿托品解除肺血管痉挛和支气管痉挛及心脏抑制1-2mg肌肉注射或静脉注射酚妥拉明解除肺血管痉挛5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节解除肺动脉高压补充血容量：

新鲜血及平衡液，中心静脉压测定正常8-10cmH2O调整血管紧张度：

多巴胺5-10ug/min/Kg如60Kg，5ug计算，18mg/h，40mgNS500ml，滴速200ml/h，或者200mgNS500ml，滴速100ml/h纠正酸中毒：

PH7.0，死亡率极高5%NaHCO3100-200ml静脉滴注以后根据血气予纠正抗休克发病早期高凝状态肝素0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位）实际难以掌握高凝期和低凝纤溶期首次用25mg加于生理盐水100ml1h内滴完以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注试管法凝血时间监护维持在15左右肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒准备进行剖宫产时，肝素不适宜应用防治DIC纤溶亢进抗纤溶6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml静脉滴注止血芳酸（Pamba）200-300mg/d静脉滴注补充凝血因子（尽早尽快输血及各种凝血因子）输注新鲜血鲜冻干血浆，冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK20-40mg促进肝脏合成凝血因子保护心肌和预防心衰：

西地兰0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射能量合剂应用预防肾功能衰竭：

可用速尿40mg静脉注射，视病情重复预防感染：

选择肾毒性小的广谱抗生素其他处理产科处理原则：

迅速结束分娩若为第一产程剖宫产若为第二产程考虑能够迅速分娩-阴道助产考虑不能迅速分娩-剖宫产若产后出血不能止血者-子宫切除合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察宫缩过强时适当应用镇静剂人工破膜注意点防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮预防总结由于医疗水平的发展以及积极的支持治疗，导致在死亡率极高的AFE整体发病率及死亡率下降关键是时刻警惕、早期识别、边诊断边处理以及多学科协作黄浦院区杨浦院区