癌痛的药物治疗注意事项最新版.pptx

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癌症疼痛药物镇痛注意事项芳村药剂科芳村药剂科芳村药剂科芳村药剂科李映辉李映辉李映辉李映辉癌性疼痛药物治疗原则癌性疼痛药物治疗原则癌性疼痛药物治疗原则癌性疼痛药物治疗原则1药房常用镇痛药特点及注意事项药房常用镇痛药特点及注意事项药房常用镇痛药特点及注意事项药房常用镇痛药特点及注意事项2癌痛病因、机制及分类

（一）癌痛病因。

（一）癌痛病因。

1.1.肿瘤相关性疼痛肿瘤相关性疼痛2.2.抗肿瘤治疗相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛3.3.非肿瘤因素性疼痛非肿瘤因素性疼痛

（二）癌痛机制与分类

（二）癌痛机制与分类11、伤害感受性疼痛、伤害感受性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛22、按发病持续时间分、按发病持续时间分急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛和慢性疼痛癌痛治疗癌痛的治疗方法包括：

病因治疗药物止痛治疗非药物治疗。

5疼痛用药疼痛用药如何选择？

如何选择？

癌痛程度常用评估方法数字分级法Numericalratingscale,NRS面部表情疼痛评分量表法Wong-Baker脸谱主诉分级法Verbalratingscale,VRS数字分级法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛00为无痛，为无痛，1010为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。

让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。

程度分级标准：

00为不痛，为不痛，1-31-3为轻度痛，为轻度痛，4-64-6为中度痛，为中度痛，7-107-10为重度痛为重度痛脸谱法（Wong-Baker脸）面部表情疼痛评分量表法：

由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

主诉分级法（VRS）0级：

无痛级（轻度）虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位11）首选）首选无创无创途径给药：

口服给药。

途径给药：

口服给药。

22）按）按阶梯阶梯用药。

用药。

33）按）按时时用药。

用药。

44）个体化给药。

）个体化给药。

55）注意具体细节。

）注意具体细节。

WHO癌症三阶梯止痛治疗原则WHO阶梯止痛方案如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧轻度疼痛：

首选第一阶梯轻度疼痛：

首选第一阶梯NSAIDs（NSAIDs（以阿司匹林为以阿司匹林为代表代表）中度疼痛：

首选弱阿片类药物（以可待因为代表）中度疼痛：

首选弱阿片类药物（以可待因为代表），并可合用，并可合用NSAIDsNSAIDs重度疼痛：

首选强阿片类药物（以吗啡为代表），重度疼痛：

首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用并可同时合用NSAIDsNSAIDs。

在用阿片类药物的同时，。

在用阿片类药物的同时，合用合用NSAIDsNSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。

可以减少阿片类药物用量。

三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。

类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。

药房现有的非甾体类抗炎药（NSAID）类别类别药物药物初始用药量初始用药量（mgmg）用药时间用药时间最高限量最高限量注意事项注意事项环氧环氧化酶化酶-1-1阿司匹林阿司匹林300-600300-600q4-6hq4-6h1300mg1300mg，q6hq6h注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。

伤、肝功能损伤等。

对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚250-500250-500q4-6hq4-6h4000mg/d4000mg/d双氯芬酸双氯芬酸2525q8-12hq8-12h150mg/d150mg/d布洛芬布洛芬200-300200-300q4-6hq4-6h3200mg/d3200mg/d氯诺昔康氯诺昔康88q12hq12h32mg/d32mg/d吲哚美辛肠溶片吲哚美辛肠溶片25-50mg25-50mg2-32-3次次150mg/d150mg/d药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲哚药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲哚美辛美辛6.8mg6.8mg）环氧环氧化酶化酶-2-2塞来昔布塞来昔布100-200100-200q12-24hq12-24h400mg/d400mg/d禁忌：

磺胺过敏；冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性禁忌：

磺胺过敏；冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡消化道溃疡/出血；重度心力衰竭出血；重度心力衰竭依托考昔依托考昔30-60mg30-60mg每日每日11次次120mg/d120mg/d适应症骨关节炎急性期和慢性期症状；急性痛风性关节炎。

适应症骨关节炎急性期和慢性期症状；急性痛风性关节炎。

注射用帕瑞昔布注射用帕瑞昔布钠钠40mg40mg随后视需要间随后视需要间隔隔6-126-12小时给小时给予予20mg20mg或或40mg40mg80mg80mg老年患者（老年患者（6565岁）不必进行剂量调整，岁）不必进行剂量调整，体重低于体重低于50kg50kg的老的老年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应减至量应减至40mg40mg；禁忌：

严重肝功能损伤（白蛋白；禁忌：

严重肝功能损伤（白蛋白25g/L25g/L或或肝功能评分肝功能评分1010）；炎症性肠病；其余禁忌同塞来昔布）；炎症性肠病；其余禁忌同塞来昔布氟比洛芬酯注射氟比洛芬酯注射液液50mg50mg禁忌：

冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡禁忌：

冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡/出血；重度心力衰竭、高血压；正在使用诺氟沙星等的患出血；重度心力衰竭、高血压；正在使用诺氟沙星等的患者；不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。

者；不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。

复合复合药物药物氨酚曲马多氨酚曲马多（37.5mg37.5mg：

325mg325mg）1-21-2片片q4-6hq4-6h66片片酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物急性中毒的患者禁用。

急性中毒的患者禁用。

无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）最高限量）高蛋白结合率高蛋白结合率90%90%。

不应在同一时间给两种不应在同一时间给两种NSAIDsNSAIDs药，但一种无效，另一种可能药，但一种无效，另一种可能有效。

有效。

当用药已到封顶效应时如仍未能理想缓解疼痛，应改用或合当用药已到封顶效应时如仍未能理想缓解疼痛，应改用或合用阿片类镇痛药。

用阿片类镇痛药。

非甾体类抗炎药常见的不良反应有：

消化性溃疡、消化道出非甾体类抗炎药常见的不良反应有：

消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。

使用血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。

使用COX-2COX-2抑制剂时关注心血管不良反应尤其老年患者。

其不良抑制剂时关注心血管不良反应尤其老年患者。

其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。

反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。

1414非甾体抗炎药特点药房现有的阿片类/非阿片类镇痛药类别类别药物药物强阿片类药物盐酸羟考酮控释片（奥施康定）硫酸吗啡缓释片（美施康定）吗啡（注射液/片）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）舒芬太尼注射液盐酸哌替啶（度冷丁）弱阿片类药物磷酸可待因片非阿片类中枢镇痛药曲马多（与阿片受体有弱亲和力）其他镇痛药罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）阿片类镇痛药是中、重度疼痛治疗的首选阿片类镇痛药是中、重度疼痛治疗的首选阿片类药物及非阿片类药物镇痛药物比较吗啡缓吗啡缓释片释片（美施（美施康定）康定）吗啡注吗啡注射液射液吗啡吗啡片片芬太尼透芬太尼透皮贴剂皮贴剂（多瑞吉）（多瑞吉）芬太尼芬太尼注射液注射液舒芬太舒芬太尼尼盐酸羟可盐酸羟可酮控释片酮控释片（奥施康（奥施康定定）盐酸哌盐酸哌替啶替啶磷酸可磷酸可待因片待因片曲马多曲马多罗通定罗通定起效时间2-3hIv/ivd:

即刻ih:

1-5min60min8-12h静脉：

1minIm：

7-8min1-3min1h内im:

10min30-45min10-20min10-30min作用时间12h4-6h4-6h72h30min；1-2h2-8h12h2-4h4h6h3-5h与吗啡比较的镇痛强度110060-80800-1000（比芬太尼强5-7倍）1/10-1/81/12-1/71/10-1/8弱于杜冷丁强于非甾体阿片类止痛药物特点本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或晚期癌性疼痛。

使用或晚期癌性疼痛。

无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显。

癌痛患者没有极量限制。

癌痛患者没有极量限制。

必须慎用于下列患者：

必须慎用于下列患者：

有药物滥用史；有药物滥用史；颅脑损伤颅脑损伤或颅内压升高；或颅内压升高；严重慢性阻塞性疾病；严重慢性阻塞性疾病；严重肺源严重肺源性心脏病；性心脏病；严重支气管哮喘；严重支气管哮喘；大多数镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，中毒剂量可因大多数镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，中毒剂量可因呼吸抑制而死亡。

注意呼吸抑制而死亡。

注意阿片类与苯二氮卓类阿片类与苯二氮卓类阿片类与苯二氮卓类阿片类与苯二氮卓类镇静催眠镇静催眠镇静催眠镇静催眠药、酒精、抗精神病药药、酒精、抗精神病药药、酒精、抗精神病药药、酒精、抗精神病药等药物联合的等药物联合的等药物联合的等药物联合的呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制风险风险风险风险。

1717吗啡无天花板效应（CeilingEffect）吗啡吗啡镇痛效果剂量吗啡吗啡镇痛效果与剂量呈正相关镇痛效果与剂量呈正相关使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量天花板效应天花板效应奥施康定双相释放，有效止痛芬太尼透皮贴剂特点经皮肤给药，避免首过效应，生物利用度高，减经皮肤给药，避免首过效应，生物利用度高，减少肝脏不良反应。

少肝脏不良反应。

8-12h8-12h起效，起效，药物作用持续时间长药物作用持续时间长2-32-3天，减少给天，减少给药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐受药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐受性。

性。

药物缓慢、平稳释放、血药浓度低，不易达到峰药物缓慢、平稳释放、血药浓度低，不易达到峰值，不易造成滥用。

值，不易造成滥用。

用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧贴药后应按压贴药后应按压3030秒。

秒。

贴药前用药部位用清水擦洗干净，贴药前用药部位用清水擦洗干净，不宜用可使膜不宜用可使膜变性的酒精。

变性的酒精。

度冷丁不宜用于癌痛治疗止痛作用欠佳，镇痛作用止痛作用欠佳，镇痛作用吗啡吗啡1/8-1/101/8-1/10；维持时间短，仅2.5-3.5h肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的期约为度冷丁的44倍，易造成体内蓄积，加倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性重神经毒性成瘾性较高口服效价低口服效价低罗通定也不适用于癌痛具有镇痛、镇静、催眠及安定作用。

镇痛作用弱于哌替啶强于一般解热镇痛药。

对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好，对急性锐痛（如手术后疼痛，创伤疼痛等）、晚期癌症痛效果较差。

阿片类过量/中毒临床表现：

23呼吸抑制（R8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀）针尖样瞳孔,