病历书写基本规范理解实施问题.ppt

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病历病历书写书写基本规范基本规范20102010年版年版中国政法大学证据科学研究院中国政法大学证据科学研究院中国政法大学法学院卫生法研究中心中国政法大学法学院卫生法研究中心理解理解实施实施问题问题刘刘鑫鑫病历日益为医疗机构所重视病历日益为医疗机构所重视对过去对过去77年的回顾年的回顾2002年是病历管理的重要分水岭有两个规范性文件将病历推向了重要的位置医疗事故处理条例关于民事诉讼证据的若干规定2002年，病历在医院管理中的重要位置显现侵权责任法侵权责任法对病历的规定对病历的规定共计共计33条条55项内容项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）20102010年年77月月11日以后，病历将成为医患日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据双方诉讼的焦点证据病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（11）病历的功能在扩展病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（22）鉴定人运用自己的知识和经验对既往鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：

鉴定是鉴定人法律事实和客观事实：

鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据即送鉴材料病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（33）一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故。

容，鉴定为医疗事故。

医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据。

作为鉴定的主要依据。

鉴定的实质鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析意见鉴定专家对病历资料的主观分析意见从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。

定结论对你是否有利。

病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（44）某医院收治骨折病人发生猝死案例某医院收治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡鉴定认为医院存在3项过失：

1.心电图提示T波异常2.抢救中多巴胺用法不当3.抢救中心脏除颤器用法不当结论：

一级甲等医疗事故，次要责任病历规范书写的重要性（病历规范书写的重要性（55）病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。

因此对保医疗付费时的凭据作用日显突出。

因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。

挑剔以及法律的约束。

因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。

高度来看待，将其作为证据来对待。

病历规范书写的内容及要求病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写按照规范性文件所规定的格式来书写病历病历写入内容的要求写入内容的要求病历书写人员的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求特定文件制作时间的要求修改方式方法的要求修改方式方法的要求病历书写基本规范为什么要修订病历书写基本规范为什么要修订20022002年版本是试用版，使用已经年版本是试用版，使用已经77年年随着医学科学和办公自动化的发展，随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化病历制作和管理理论已经发生了变化侵权责任法侵权责任法的出台的出台涉及病历管理有3条第58条（附条件过错推定）第61条（病历制作，病历知情权）第62条（病历保密，病历隐私权）病历书写基本规范病历书写基本规范介绍介绍在在20022002年年88月月1616日日病历书写基本规病历书写基本规范（试行）范（试行）的基础上修改而成的基础上修改而成20102010年年33月月11日实施日实施55章章3838条（条（44章章3636条）条）七大变化七大变化20022002年版与年版与20102010年版比较年版比较七大变化（特点）七大变化（特点）基本原则：

增加基本原则：

增加“规范规范”病历修改中的签名、写日期的要求有所变化病历修改中的签名、写日期的要求有所变化知情同意书签署的要求知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书删除了点记录、麻醉术后访视记录等病历文书删除了一般患者护理记录、手术护理记录一般患者护理记录、手术护理记录增加了病危（重）通知书增加了病危（重）通知书对病历文书书写提出了一些细节要求对病历文书书写提出了一些细节要求增加了计算机打印病历的要求增加了计算机打印病历的要求错误问题依然存在错误问题依然存在举一例说明举一例说明病历定义的错误病历定义的错误病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历切片是否是病历？

相关文件如何定义病历？

相关文件如何定义病历？

卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部信息化工作领导小组办公室20092009年年77月份发布的月份发布的基于健康档案的基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南区域卫生信息平台建设指南规定规定病历是医疗机构在特定时间，对门诊、病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录规范记录条文解读条文解读基本要求基本要求门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求打印病历内容及要求打印病历内容及要求其他其他基本要求基本要求两个概念基本不变两个概念基本不变病历书写的概念，反映了：

病历书写的概念，反映了：

强调：

问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动适用于医师、护士、医技人员没有取消护理病历病历书写的基本原则病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规客观、真实、准确、及时、完整、规范范在本规范中最为重要的条款在本规范中最为重要的条款增加增加“规范规范”客观与真实重复客观与真实重复客观性是病历的的根本属性和要求客观性是病历的的根本属性和要求病历应当客观真实反映医疗过程病历应当客观真实反映医疗过程询问到的情况要如实记载但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性检查获得的信息要真实虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录客观性是病历的的根本属性和要求客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历运用举例：

第运用举例：

第3333条后一句话如何理解条后一句话如何理解如何理解如何理解“及时及时”无法用一个具体的时间来要求，依据无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可完成相应的文书即可及时：

正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻即时：

立即即刻：

立刻如何理解如何理解“完整完整”病历文件种类齐全病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备相关内容记录要齐备病史：

时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单如何理解如何理解“规范规范”文书格式规范文书格式规范表格式病历文件格式统一表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历格式、字体、字号统一计算机打印病历格式、字体、字号统一病历书写制作的工具病历书写制作的工具病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

历应当符合病历保存的要求。

规定过于绝对，有时会使用红笔，因规定过于绝对，有时会使用红笔，因此应当有例外。

此应当有例外。

符合病历保存要求，主要是对打印的符合病历保存要求，主要是对打印的色带、纸张所提要求。

色带、纸张所提要求。

病历书写文种、术语病历书写文种、术语病历书写应当使用中文，通用的外文病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文疾病名称等可以使用外文一刀切地要求使用中文是错误规定一刀切地要求使用中文是错误规定少数民族地区应当例外少数民族地区应当例外宪法第4条第4款：

各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由是否可以使用外文书写病历是否可以使用外文书写病历病历内容表达要求病历内容表达要求病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语，文字工整，医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

语句通顺，标点正确。

应当注意：

不能太潦应当注意：

不能太潦草草签名可以使用个性化签名可以使用个性化签名签名（后详述）（后详述）常见问题举例：

常见问题举例：

错字、别字、漏字错字、别字、漏字标点一标点一“.”到底到底字迹潦草、签名不清楚，字迹潦草、签名不清楚，无法辨认无法辨认不规范缩写：

不规范缩写：

慢扁、化扁双老白、风心二狭前肥病历书写文字要求病历书写文字要求病历书写应当规范使用病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字汉字，简化字、异体字按按新华字典新华字典为准，为准，不得自行杜撰。

杜绝错不得自行杜撰。

杜绝错别字。

别字。

患者姓名如何处理？

患者姓名如何处理？

行政诉讼案例行政诉讼案例赵赵CC身身份证更名纠纷份证更名纠纷患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：

8相关的医学法律相关的医学法律文件、证明等的法文件、证明等的法律效力律效力8侵犯患者姓名权侵犯患者姓名权纠纷纠纷病历书写文字要求病历书写文字要求护士将患者姓名陈巍写成护士将患者姓名陈巍写成病历中的错别字病历中的错别字陈淤血误写“瘀血”其他误写“其它”足拇趾误写“足母趾”纵隔误写“纵膈”胆囊误写“胆束”病历修改（住院医师、护士）病历修改（住院医师、护士）病历书写过程中出病历书写过程中出现错字时，应当用现错字时，应当用双线划在错字上，双线划在错字上，保留原记录清楚、保留原记录清楚、可辨，并注明修改可辨，并注明修改时间，修改人签名。

时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

除原来的字迹。

正确修改例：

.注意有无溃疡出血.错误修改例：

.注意有无出血.病历修改（上级医务人员）病历修改（上级医务人员）上级医务人员有审查修改下级医务人上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任员书写的病历的责任与过去相比，没有签字和注明修改日与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求期的要求为了避免日后纠纷和争议，我们建议为了避免日后纠纷