王长江教授授课：断指再植.ppt
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断指再植断指再植主讲人：
主讲人：
王长江王长江断指再植概况断指再植概况19651965年，年，年，年，BunckeBuncke,Schultz.,Schultz.将猴的拇，食将猴的拇，食将猴的拇，食将猴的拇，食指再植成功。
指再植成功。
指再植成功。
指再植成功。
KleinertKleinert,Komatsu,Komatsu,TamaiTamai.1965.1965年都取得临年都取得临年都取得临年都取得临床成功。
床成功。
床成功。
床成功。
19661966年，陈中伟国内首例拇指再植成功。
年，陈中伟国内首例拇指再植成功。
年，陈中伟国内首例拇指再植成功。
年，陈中伟国内首例拇指再植成功。
国内外再植成活率为国内外再植成活率为82.896.7。
血管口径最细达到血管口径最细达到0.30.2cm。
最小年龄为最小年龄为5个月个月2周；最大周；最大79岁。
岁。
最长再植时限为最长再植时限为96小时。
小时。
十指断指再植达十指断指再植达1例。
例。
断指再植观念更新及主研方向的改变断指再植观念更新及主研方向的改变断指再植观念更新及主研方向的改变断指再植观念更新及主研方向的改变六十年代探索期；七十年代发展期；八十年代硕果期；九十年代功能期。
主研方向主研方向由再植技术的更新及成活率的提高转变为再植手指的功能及外观的恢复。
手的局部解剖手的局部解剖手指动脉分布特点手指动脉分布特点手指动脉分布特点手指动脉分布特点年龄：
年龄：
岁相反。
岁相反。
男性管径男性管径女性。
女性。
由近至远，口径递减，指尖部指根。
由近至远，口径递减，指尖部指根。
拇、食、中指尺侧拇、食、中指尺侧桡侧；环、小指桡侧桡侧；环、小指桡侧尺侧。
尺侧。
指背动脉及神经变异大，口径细，无再植意义。
指背动脉及神经变异大，口径细，无再植意义。
静脉分布特点静脉分布特点静脉分布特点静脉分布特点指背静脉主要集中在点之间。
指背静脉主要集中在点之间。
偏离中线现象：
以中指为中线，拇、食偏离中线现象：
以中指为中线，拇、食指分布偏桡侧且桡侧口径粗；环、小指指分布偏桡侧且桡侧口径粗；环、小指则偏向尺侧且尺侧口径粗。
则偏向尺侧且尺侧口径粗。
静脉在真皮下浅筋膜内。
静脉在真皮下浅筋膜内。
静脉只有纵斜行平面分布，无深浅垂直分布。
静脉只有纵斜行平面分布，无深浅垂直分布。
1、髁支，2、干骺支，3、背侧皮支，4、掌侧横弓手指掌侧固有动脉分支图手指横断面解剖分布手指横断面解剖分布1、指深屈肌腱，2、指浅屈肌腱，3、动脉神经，4、皮系韧带，5、指骨。
小血管吻合后的病理变化小血管吻合后的病理变化小血管吻合后的病理变化小血管吻合后的病理变化小血管吻合后，三天内的主要变化为血栓形成，吻合口各层组织变性坏死，引起一系列的炎性反应。
随后进入修复过程，到第七天，吻合口管壁初期愈合。
一般需46周时间，修复过程全部完成。
11、血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成：
由于吻合口内膜的损伤，在伤口处产生由血小板及纤维素组成的血栓再所难免。
开始为膜状或絮状物覆盖吻合口内腔面，如内膜损伤严重、有内皮下层组织或随缝针带入的外膜组织暴露于血流中，将导致较大血栓形成。
22、血管壁的再生修复情况、血管壁的再生修复情况1、内膜、术后14天，内皮及内皮下层细胞坏死，内弹性膜尚存但大多断裂，57天，新生内皮细胞长入内膜缺损区，再经34天内膜修复完整。
到40天左右，凹凸填平，内膜恢复正常光滑状态。
2、外膜、术后14天坏死及炎性反应，一周后有成纤维细胞及结缔组织增生，由吻合口向两侧生长，其厚度比原血管壁增厚三倍左右。
3、中膜、同样14天坏死及炎性变化，而后进入修复过程，需经70天左右。
但吻合口两侧肌层变薄始终难以恢复。
屈指肌腱的解剖特点屈指肌腱的解剖特点屈指肌腱的解剖特点屈指肌腱的解剖特点屈指肌腱的结构特点屈指肌腱的结构特点：
为致密胶原纤维束编织交错排列而成腱束。
腱束外有：
腱内膜（包绕每条胶原纤维）、腱束外膜（包绕每根腱束）、腱外膜（整个肌腱外）、腱旁组织（外膜外组织）。
后两者又和称腱周膜。
屈肌腱的滑液鞘分脏层与壁层。
脏层构成腱内、外膜并构成腱纽、及腱系膜；壁层构成纤维鞘的衬里。
脏壁层滑膜在纤维鞘内反折形成滑膜腔。
内存少量滑液。
指屈肌腱滑液囊与腱鞘指屈肌腱滑液囊与腱鞘指屈肌腱滑液囊与腱鞘指屈肌腱滑液囊与腱鞘相同处：
相同处：
都是屈指肌腱特殊辅助结构，存在的意义与功能一致。
部分包在肌腱表面形成脏层滑膜；部分为衬形成壁层滑膜。
两层之间为滑膜腔。
其皱襞形成腱系膜和腱纽。
不同处：
不同处：
位置；位置；前者位于手掌及母、小指分尺侧囊和桡侧囊。
后者分纤维腱鞘和滑液腱鞘两部分。
在指掌指关节以远。
纤维腱鞘纤维腱鞘纤维腱鞘纤维腱鞘由滑车、掌板等坚韧结缔组织构成；滑液腱鞘滑液腱鞘滑液腱鞘滑液腱鞘由滑膜脏、壁层构成，为纤维腱鞘的内衬。
屈指肌腱分五个区：
屈指肌腱分五个区：
屈指肌腱分五个区：
屈指肌腱分五个区：
区中节中部以远；区中节中部以远；区远掌横纹以远；区远掌横纹以远；区掌部；区掌部；区腕管部；区腕管部；区前臂。
区前臂。
屈指肌腱屈指肌腱屈指肌腱屈指肌腱自掌指关节至末节指骨附着点均被腱鞘所自掌指关节至末节指骨附着点均被腱鞘所包绕包绕外层为纤维鞘；内层为滑液膜。
外层为纤维鞘；内层为滑液膜。
纤维鞘纤维鞘纤维鞘纤维鞘的环行系统组成肌腱的滑车系统。
的环行系统组成肌腱的滑车系统。
DoyleDoyle（1988）（1988）提出的提出的PA+5T+3CPA+5T+3C系统。
系统。
（一个掌腱膜滑车个横行滑车个交叉滑车）（一个掌腱膜滑车个横行滑车个交叉滑车）滑车滑车滑车滑车丧失将使丧失将使TRMTRM（各指间关节屈度和）减底。
各指间关节屈度和）减底。
伸指肌腱的应用解剖伸指肌腱的应用解剖伸指肌腱的应用解剖伸指肌腱的应用解剖11、形态结构特点、形态结构特点、形态结构特点、形态结构特点：
伸指肌腱的肌腹均位于前臂背侧，经腕伸肌支持带的深面，在手背及指背皮下走行。
除中、环指外其它均为两条伸指肌腱。
拇指两条伸肌腱走行不同；示、小指固有伸与伸指肌腱合并，其止点相同。
在手背部14指有横向腱结合以增加稳定性并限制单指的独立活动。
除腕部有腱鞘外，其余大部分属无滑膜肌腱。
在掌指关节以远的指背侧形成复杂的指背腱膜结构。
伸指肌腱指背腱膜结构伸指肌腱指背腱膜结构指背腱膜又称伸指腱器，组成结构：
包括伸指肌腱、手内在肌（蚓状肌和骨间肌）肌腱和各腱束之间的固定纤维结构。
在MP关节平面，由帽状纤维将伸指肌腱和两侧的骨间肌肌腱连接成伸指肌腱帽。
在MP以远，由伸指肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌肌腱分别分束组合，在PIP背侧形成中央腱和两侧的外侧腱结构，中央腱止于中节指骨底。
在DIP平面两侧腱汇合组成终腱止于末节指骨。
伸指肌腱的分区伸指肌腱的分区根据Verdan分区法将伸指肌腱分为个区。
由远至近依次为：
远指间关节区（E1）；中节指骨区（E2）；近侧指间关节区（E3）；近节指骨区（E4）；掌指关节区（E5）；掌骨区（E6）；腕区（E7）；前臂区（E8）。
断指再植分型断指再植分型断指再植分型断指再植分型按解剖大致分型：
按解剖大致分型：
按解剖大致分型：
按解剖大致分型：
完全离断型；不完全离断型。
完全离断型；不完全离断型。
完全离断：
无连续或无生机组织连续。
完全离断：
无连续或无生机组织连续。
不完全离断：
小于断面截面积不完全离断：
小于断面截面积1/41/4；周径；周径1/81/8。
按离断平面分型：
按离断平面分型：
按离断平面分型：
按离断平面分型：
11、近节离断；、近节离断；22、中节离断；、中节离断；33、远节（末节）离断；、远节（末节）离断；44、大斜型（跨关节）离断；、大斜型（跨关节）离断；55、单指多节离断；、单指多节离断；66、多指多节离断；、多指多节离断；末节又分为：
指尖和指端离断。
末节又分为：
指尖和指端离断。
按伤情分类按伤情分类：
11、切割性离断：
、切割性离断：
、切割性离断：
、切割性离断：
整齐，组织损伤轻。
22、压砸性离断：
、压砸性离断：
、压砸性离断：
、压砸性离断：
皮肤挫伤、骨折严重、血管损伤。
33、旋转撕脱性离断：
、旋转撕脱性离断：
、旋转撕脱性离断：
、旋转撕脱性离断：
皮肤缺损、肌腱、血管抽脱。
44、人畜咬伤性离断：
、人畜咬伤性离断：
、人畜咬伤性离断：
、人畜咬伤性离断：
污染重、龃嚼伤。
55、复合伤性离断：
、复合伤性离断：
、复合伤性离断：
、复合伤性离断：
爆炸、热压、冻伤及机械化学伤，组织多重损伤，血管危象、继发坏死及感染发生率高。
断指再植适应症断指再植适应症断指再植适应症断指再植适应症随着显微外科技术及时代的更新而不断变化。
随着显微外科技术及时代的更新而不断变化。
随着显微外科技术及时代的更新而不断变化。
随着显微外科技术及时代的更新而不断变化。
一、全身状况：
年龄，耐受手术麻醉，多发伤择重。
一、全身状况：
年龄，耐受手术麻醉，多发伤择重。
一、全身状况：
年龄，耐受手术麻醉，多发伤择重。
一、全身状况：
年龄，耐受手术麻醉，多发伤择重。
二、伤情及指体条件：
皮肤软组织、血管、骨关二、伤情及指体条件：
皮肤软组织、血管、骨关二、伤情及指体条件：
皮肤软组织、血管、骨关二、伤情及指体条件：
皮肤软组织、血管、骨关节、不当保存及处理。
节、不当保存及处理。
节、不当保存及处理。
节、不当保存及处理。
三、离断性质与平面：
（与伤情综合）决定手术的三、离断性质与平面：
（与伤情综合）决定手术的三、离断性质与平面：
（与伤情综合）决定手术的三、离断性质与平面：
（与伤情综合）决定手术的选择，有血管就不放弃。
保留一定长度。
选择，有血管就不放弃。
保留一定长度。
选择，有血管就不放弃。
保留一定长度。
选择，有血管就不放弃。
保留一定长度。
四、指别：
尽量保拇指，其次位为食、中指。
四、指别：
尽量保拇指，其次位为食、中指。
四、指别：
尽量保拇指，其次位为食、中指。
四、指别：
尽量保拇指，其次位为食、中指。
五、再植时限：
度，总缺血五、再植时限：
度，总缺血五、再植时限：
度，总缺血五、再植时限：
度，总缺血小时小时小时小时（最长小时）（最长小时）（最长小时）（最长小时）术前准备术前准备术者准备术者准备:
娴熟的显微外科基本功外，高度的责任感、吃苦耐劳的忍性，充沛的精力和体力。
技术准备技术准备:
手指局部解剖与生理功能知识,能熟练吻合外径0.30.8mm左右的血管，其通畅率应接近100%。
、精力与体力准备精力与体力准备:
首先要有良好的术姿：
腰与颈部保持挺直状态，两下肢分开，以肘、腕掌尺侧做支撑点，以稳定手指的操作，术前禁止饮酒、熬夜及过度疲劳以保障充分的精力和体力。
护理准备护理准备病房准备：
病房准备：
舒适安静，室温应保持在舒适安静，室温应保持在2228之间，之间，防止寒冷引发危象。
配置防止寒冷引发危象。
配置60W的普通照灯在患手的的普通照灯在患手的一侧距再植指一侧距再植指40cm左右持续照射以保持局部的温度。
左右持续照射以保持局部的温度。
同时便于观测血运。
同时便于观测血运。
技术准备：
技术准备：
护理人员应熟知断指再植术后血循环观护理人员应熟知断指再植术后血循环观测项目、正常指标、危象的表现及对症处理的方法。
测项目、正常指标、危象的表现及对症处理的方法。
药物准备药物准备：
主要为血管解痉与抗凝药物：
即浓度为主要为血管解痉与抗凝药物：
即浓度为125U/ml的肝素盐水和罂粟碱的肝素盐水和罂粟碱34支。
支。
器械准备器械准备：
双人双目显微镜、显微器械、显微缝合：
双人双目显微镜、显微器械、显微缝合线（线（9110）。
）。
病人准备病人准备：
全身及局部检查，重要器官合并症考虑全身及局部检查，重要器官合并症考虑能否耐受手术并做好准备；血管疾病应慎重手术。
能否耐受手术并做好准备；血管疾病应慎重手术。
断指再植的顺序断指再植的顺序断指再植的顺序断指再植的顺序顺行法：
顺行法：
顺行法：
顺行法：
清创-骨关节固定-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝合-指屈肌腱缝合-指固有动脉神经缝合-指掌侧皮肤缝合。
逆行法：
逆行法：
逆行法：
逆行法：
清创-掌侧皮肤缝合-指掌侧固有动脉神经缝合-指屈肌腱缝合-骨关节固定-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝合。
清创清创清创清创DebridementDebr
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