泻下剂2011pzq.ppt

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第二章泻下剂l概念：

泻下药通便、泻热、攻积、逐水里实证l适应证：

里实证l分类：

寒下；温下；润下；逐水；攻补兼施l注意事项：

1、辨表证和里实证的轻重缓急。

2、慎用和禁用。

3、中病即止。

第一节寒下l适用病证：

里热积滞实证。

l用药特点：

寒下药配行气药、活血药大承气汤（伤寒论伤寒论）l阳明腑实证的基础方；l寒下法的代表方。

主证病机分析：

阳明腑实证热实互结于胃肠痞：

自觉胸脘闷塞不舒。

满：

脘腹胀满，按之有抵抗感。

燥：

肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。

实：

腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。

热结旁流证：

下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

热结为本质，旁流为假象。

以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。

热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。

以本方治疗，属“寒因寒用”治法。

l痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。

l发狂为胃肠实热上扰心神所致。

功用：

峻下热结方解：

君臣佐大黄：

苦寒通降，泻下实热积滞。

芒硝：

咸寒润降，泻热通便，软坚润燥。

厚朴：

下气除满。

枳实：

行气消痞。

大承气汤用法：

l先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。

l“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。

”（伤寒来苏集）运用：

l辨证要点：

痞满燥实四症俱全。

l使用注意：

1、体虚慎用。

2、中病即止。

l随证加减：

l气虚，加人参适量；l津亏，加玄参、生地。

附方：

1、小承气汤（伤寒论伤寒论）l组成：

大黄四两厚朴二两枳实三枚大者l功用：

轻下热结。

l主治：

阳明腑实轻证。

谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。

2、调胃承气汤（伤寒伤寒论论）l组成：

大黄四两甘草二两芒硝半升l功用：

缓下热结。

l主治：

阳明病胃肠燥热证。

大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

3、复方大承气汤（中西医结合治疗急腹症中西医结合治疗急腹症）l组成：

厚朴炒莱菔子枳壳桃仁赤芍大黄芒硝l功用：

通里攻下，行气活血。

l主治：

单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。

l三承气汤比较（阳明腑实证、大黄）大承气汤小承气汤调胃承气汤主治痞满燥实痞满实燥实功用峻下热结轻下热结缓下热结组成大黄、芒硝枳实、厚朴大黄、枳实厚朴大黄、芒硝甘草用法厚朴倍于大黄；先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。

枳、朴量轻，厚朴为大黄一半；同煎。

大黄、甘草同煎，芒硝溶化。

大黄牡丹汤金匮要略金匮要略肠痈基础方肠痈基础方主治证侯病机分析：

肠痈初起，湿热郁滞证湿热搏结气血湿热郁滞肠中，不涉膀胱气血郁滞，营卫失和湿热郁蒸郁结成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞。

小便自调。

时时发热，自汗恶寒。

（肠痈已成）舌苔薄腻而黄，脉滑数。

功用：

泻热破瘀，散结消肿。

方解：

冬瓜子丹皮芒硝桃仁大黄君臣佐【方解】君君臣臣佐佐冬瓜仁：

清肠利湿，排脓消痈冬瓜仁：

清肠利湿，排脓消痈大黄牡丹汤大黄牡丹汤大黄：

泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结大黄：

泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结丹皮：

清热凉血，活血散瘀丹皮：

清热凉血，活血散瘀泻热破瘀泻热破瘀芒硝：

软坚散结，泻热导滞芒硝：

软坚散结，泻热导滞桃仁：

活血破瘀，合丹皮散瘀消肿桃仁：

活血破瘀，合丹皮散瘀消肿运用：

l辨证要点：

右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。

l使用注意：

肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。

l随证加减：

l热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；l血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。

第二节温下l适用病证：

里寒积滞实证。

其病机为寒邪与积滞互结于肠胃，以其病机为寒邪与积滞互结于肠胃，以致冷积中阻。

常见大便秘结，脘腹胀满，致冷积中阻。

常见大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧等。

等。

大黄附子汤（金匮要略金匮要略）l冷积便秘实证的常用方；l温下法的代表方。

主证病机分析：

寒积里实证寒邪积滞阻于肠道腹痛便秘寒滞厥阴胁下偏痛寒凝气滞发热，手足厥冷寒实佐证苔白腻，脉弦紧。

功用：

温里散寒，通便止痛。

方解：

细细辛辛大大黄黄附附子子君臣方义l附子-温里散寒，止腹胁疼痛；l大黄-泻下通便，荡涤积滞（去性存用）；l细辛-辛温宣通，散寒止痛；l既助附子温里散寒，又散表寒。

l本方用药特点：

1、大黄、附子同用，属去性取用之法。

2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。

运用：

l辨证要点：

腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。

l使用注意：

大黄量一般不超过附子。

l随证加减：

l腹痛甚，喜温，加肉桂；l腹胀痛，加厚朴、木香；l体虚或积滞较轻，可用制大黄；l体虚甚，加党参、当归。

温脾汤（备急千金要方备急千金要方）脾阳不足，寒积中阻的常用方。

脾阳不足，寒积中阻的常用方。

l主证病机分析：

阳虚寒积证。

寒积阻于肠道寒积阻于肠道腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。

脾脾阳阳不不足足手足不温，不渴，苔白，脉沉弦而迟。

功用：

攻下冷积，温补脾阳。

方解：

甘甘草草人人参参当当归归干干姜姜芒芒硝硝附附子子大大黄黄君臣佐使【方解】君君臣臣佐佐人参、当归：

益气养血人参、当归：

益气养血使使甘草：

调和诸药甘草：

调和诸药温脾汤温脾汤附子：

温壮脾阳，解散寒凝附子：

温壮脾阳，解散寒凝大黄：

泻下冷积，去性存用大黄：

泻下冷积，去性存用芒硝：

润肠软坚芒硝：

润肠软坚干姜：

温中助阳干姜：

温中助阳配伍特点：

温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。

大黄附子汤与温脾汤之比较。

大黄附子汤温脾汤治法温散与温下温补与温下病机寒积里实阳虚寒积辨证要点手冷手足不温便秘腹痛重便秘腹痛轻舌苔白腻苔白，脉弦运用：

l辨证要点：

腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。

l随证加减：

腹中胀痛，加厚朴、木香；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。

第三节润下l适用病证：

肠燥津亏，大便秘结证。

麻子仁丸（脾约丸）伤寒论伤寒论“脾约脾约”证常用方；润下法的代表证常用方；润下法的代表方。

方。

主证病机分析：

l胃肠燥热，脾约便秘证。

l“脾约脾约”：

“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。

”-伤寒明理论成无己：

成无己：

“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。

数而大便秘，故曰其脾为约。

”素问素问：

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是布，五经并行，是脾主为胃行其津液脾主为胃行其津液者也。

者也。

”功用：

润肠泄热，行气通便。

方解：

白白蜜蜜厚厚朴朴枳枳实实大大黄黄白白芍芍杏杏仁仁麻麻子子仁仁君臣佐佐使配伍意义：

配伍意义：

麻子仁麻子仁-润肠通便润肠通便君君杏杏仁仁-上肃肺气，下润大肠上肃肺气，下润大肠白白芍芍-养血敛阴，缓急养血敛阴，缓急止痛止痛大大黄黄-苦寒泄热，攻积通便苦寒泄热，攻积通便枳实、厚朴枳实、厚朴-行气破结除满行气破结除满蜂蜂蜜蜜-润燥滑肠，调和诸药润燥滑肠，调和诸药使使臣臣佐佐润润肠肠泻泻热热，行行气气通通便便小小承承气气配伍特点：

配伍特点：

本方即小承气汤加麻子仁、杏仁、白芍、本方即小承气汤加麻子仁、杏仁、白芍、蜂蜜而成，攻而不峻，润而不腻，有攻润蜂蜜而成，攻而不峻，润而不腻，有攻润相合之特点。

相合之特点。

l本方配伍特点：

下不伤正，润不滋腻，攻润结合。

l本方剂型服法特点：

丸剂，每服10小丸。

渐加，以知为度。

意在缓下，实属润肠通便为主之剂。

运用：

l辨证要点：

大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。

l使用注意：

年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。

l随证加减：

痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮出血，加槐花、地榆；伤津较甚，加生地、玄参、石斛。

济川煎（景岳全书景岳全书）肾虚便秘的常用方肾虚便秘的常用方主证病机分析：

肾虚便秘肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。

小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。

肾精不足腰膝酸软，头晕目眩。

功用：

温肾益精，润肠通便。

方解：

升麻（炒）泽泻枳壳牛膝当归肉苁蓉君臣佐配伍意义：

配伍意义：

肉苁蓉肉苁蓉温肾温肾益精益精,暖腰润肠暖腰润肠君君当归当归补血润燥补血润燥,润肠通便润肠通便牛膝牛膝补肝肾、强筋骨补肝肾、强筋骨腰膝腰膝枳壳枳壳下气宽肠，有助通便下气宽肠，有助通便泽泻泽泻甘淡渗湿，祛除肾浊甘淡渗湿，祛除肾浊升麻升麻轻宣升阳，欲降先升轻宣升阳，欲降先升臣臣佐使佐使温温肾肾益益精精，润润肠肠通通便便升升降降同同用用本方配伍特点：

一、标本兼顾：

温肾益精治其本；润肠通便治其标。

二、补中有泻，降中有升：

寓通于补之中，寄降于升之内。

运用：

l辨证要点：

大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。

l使用注意：

邪热伤津及阴虚者忌用。

l随证加减：

气虚加人参；有火加黄芩；肾虚加熟地，虚甚去枳壳。

第四节逐水l适用病证：

水饮壅盛于里之实证。

十枣汤（伤寒论伤寒论）泻下逐水的代表方；治疗悬饮及阳水实证的常用方。

l主治：

悬饮、腹水。

病机与证候分析上干清阳饮停胸胁、肺气不利饮停心下饮邪犯胃，胃气上逆饮停脘腹，气机不利饮溢肌肤苔白滑，脉沉弦水饮壅盛头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气心下痞硬干呕腹胀水肿（一身悉肿，下半身尤甚）悬饮实水l辨证要点：

咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。

功用：

攻逐水饮。

方解：

大大枣枣芫芫花花大大戟戟甘甘遂遂君臣佐配伍意义：

配伍意义：

甘甘遂遂善逐经隧之水湿善逐经隧之水湿君君芫芫花花-善消胸胁伏饮痰癖善消胸胁伏饮痰癖大大戟戟-善泻脏腑之水善泻脏腑之水湿湿臣臣大大枣枣培土制水，培土制水，佐使佐使缓和诸药峻烈和毒性缓和诸药峻烈和毒性攻攻逐逐水水饮饮本方用法：

l1、三药为散，大枣煎汤送服。

l2、清晨空腹服，小量开始。

每日一次，各等分。

每次0.51g。

服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。

l3、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。

l4、老年体弱慎用，孕妇忌服。

l方歌：

十枣非君非汤剂。

方歌：

十枣非君非汤剂。

l命名意义何在？

命名意义何在？

第五节攻补兼施l适用病证：

里实正虚之大便秘结证。

黄龙汤（伤寒六书伤寒六书）主证病机分析：

阳明腑实证邪实自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。

因下失下气血不足正虚身热口渴，身疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

功用：

攻下通便，补气养血。

方解：

大大枣枣生生姜姜桔桔梗梗甘甘草草当当归归人人参参枳枳实实厚厚朴朴芒芒硝硝大大黄黄配伍意义：

配伍意义：

大黄、芒硝、枳实大黄、芒硝、枳实厚朴（大承气汤）厚朴（大承气汤）人参、当归人参、当归益气养血益气养血臣桔梗桔梗宣肺气，通肠腑宣肺气，通肠腑生姜、大枣、甘草生姜、大枣、甘草补益脾胃补益脾胃调和诸药调和诸药攻下热结攻下热结荡涤胃肠荡涤胃肠君君佐使佐使益益气气养养血血攻攻下下通通便便本方配伍特点：

祛邪不伤正，扶正不碍邪。

辨证要点：

大便秘结或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

l随证加减：

原书：

“老年气血虚者，去芒硝”。

或适当增加参、归用量。

附方：

新加黄龙汤组成：

甘甘草草姜姜汁汁当当归归人人参参海海参参麦麦冬冬玄玄参参生生地地芒芒硝硝大大黄黄君臣佐1佐2使功用：

泄热通便，滋阴益气。

主治：

热结里实，气阴不足证。

大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。

l调胃承气汤+增液汤添海参+人参当归+姜汁+甘草l强调气阴两伤，故滋阴力强。

l姜汁1.振奋胃气；l2.反佐意义，本身降逆止呕。

病案分析l王某，男，18岁。

主诉：

腹痛，时时下痢，下恶臭清水1周。

患者因幼年丧夫，家境贫寒，靠穿街走巷，贩卖爆米花度日。

时值新年，尤为辛苦，经常饮食失时，饥餐冷饮，更受风寒，遂以致病。

又初因劳碌，未能及时就医，十余日后，病情加剧，始来求诊。

就诊时症见脘腹痞满，疼痛拒按，时时下痢，色纯青，气甚臭，口渴，舌红苔黄厚，脉滑而实。

思考题1、简述大承气汤的主治证。

2、简要比较三承气汤（大、小、调胃承气汤）在功用、主治、用法方面的区别。

3、简述大枣在十枣汤中的配伍意义