永久性置管2013年专科培训课件.ppt
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永久性深静脉留置永久性深静脉留置导管技术及护理导管技术及护理长沙市中心医院血液净化中心长沙市中心医院血液净化中心吴传芳吴传芳内容提要永久性深静脉留置永久性深静脉留置导管的原理与方法管的原理与方法永久性深静脉留置永久性深静脉留置导管的适管的适应症与禁忌症症与禁忌症导管管护理流程与注意事理流程与注意事项中心静脉中心静脉导管几个特殊管几个特殊问题的的处理理中心静脉中心静脉导管的管理管的管理新知新知识介介绍永久性深静脉留置导管是一永久性深静脉留置导管是一种带涤纶套（种带涤纶套（CuffCuff）的双腔导管。
）的双腔导管。
这种导管质地柔软，由这种导管质地柔软，由硅胶硅胶和和聚聚胺基甲酸酯胺基甲酸酯等材料制成。
等材料制成。
一、原理及方法一、原理及方法血液透析长期导管与临时导管J血液透析长期导管血液透析长期导管J血液透析临时导管血液透析临时导管置管部位l多选多选右侧右侧颈内静脉。
颈内静脉。
l在右侧胸壁作隧道，导管在右侧胸壁作隧道，导管出口固定在胸壁。
患者感觉出口固定在胸壁。
患者感觉较舒适，且不影响美观。
较舒适，且不影响美观。
l右侧右侧颈内静脉与上腔静脉颈内静脉与上腔静脉几乎成一条直线，并且右侧几乎成一条直线，并且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，成功率高，风险小。
导管，成功率高，风险小。
颈前区静脉颈前区静脉原理:
导管导管皮下隧道潜行皮下隧道潜行皮下隧道潜行皮下隧道潜行血管血管11112222个涤纶套个涤纶套个涤纶套个涤纶套使导管固定于使导管固定于使导管固定于使导管固定于皮下皮下皮下皮下防止感染的屏障防止感染的屏障手手术室室或介入或介入室置管室置管摆体位体位标记无菌准无菌准备局部局部麻醉麻醉穿刺植穿刺植入入导丝同同侧胸胸壁做弧壁做弧形隧道形隧道双腔双腔导管穿管穿过隧道隧道通通过带脱型外脱型外套的大套的大扩张器器以剥脱鞘以剥脱鞘的方式送的方式送入静脉入静脉OK方法:
置管的正常位置X线下检查长期导管末端位于上腔静脉接近右心房开口处线下检查长期导管末端位于上腔静脉接近右心房开口处二、适应症与禁忌症二、适应症与禁忌症34适应证:
电子商务电子商务=网上交易网上交易+电子支付电子支付+物流物流123无法建立动静脉内瘘，且短期无法建立动静脉内瘘，且短期内不能进行肾移植的患者内不能进行肾移植的患者心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者一小部分生命期有限的尿毒症患者一小部分生命期有限的尿毒症患者34禁忌证:
无绝对禁忌证电子商务电子商务=网上交易网上交易+电子支付电子支付+物流物流123置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。
肿、肿瘤。
患者不能配合，不能平卧；或患者有严重出血倾向。
患者不能配合，不能平卧；或患者有严重出血倾向。
患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如；或既往在预插管血管有血栓形成史、缺如；或既往在预插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。
外伤史或血管外科手术史。
三、护理流程与注意事项三、护理流程与注意事项
（一）深静脉导管护理流程1、准、准备与与评估估用物准用物准备操作者准操作者准备评估置管估置管部位情况部位情况去除旧去除旧敷料敷料2、消毒、消毒固定固定垫无菌巾无菌巾消毒置管口消毒置管口皮肤（直径皮肤（直径15cm）粘粘贴贴膜膜3、开管、开管消毒消毒导管，取下管，取下肝素帽，螺旋式肝素帽，螺旋式消毒消毒导管口管口接接5ml注射器注射器回抽封管液每回抽封管液每侧2ml观察是否通察是否通畅和有无凝和有无凝块4、上机、上机生理生理盐水水20ml冲洗冲洗导管管注入抗凝注入抗凝剂连接接动静脉静脉导管，上机管，上机5、下机、下机封管封管回血下机回血下机结束，束，夹闭导管管夹，螺，螺旋式消毒旋式消毒导管口管口接接20ml生理生理盐水注射器脉冲水注射器脉冲式冲洗式冲洗导管腔管腔肝素液正肝素液正压封管封管盖好肝素帽无菌盖好肝素帽无菌纱布包裹固定布包裹固定
（二）操作注意事项1严格严格无菌操作无菌操作，严防感染，严防感染。
2操作熟练操作熟练避免反复多次穿刺，以免避免反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。
置造成局部组织的严重创伤和血肿。
置入导丝及导管后均应在入导丝及导管后均应在X光下确定导管光下确定导管的位置确保准确无误。
的位置确保准确无误。
（二）操作注意事项3较长的静脉腔要靠近身体的中轴线，兰较长的静脉腔要靠近身体的中轴线，兰色外接头要在红色外接头上面，否则较短色外接头要在红色外接头上面，否则较短的动脉管腔容易贴心房壁。
的动脉管腔容易贴心房壁。
4隧道的弧度要较大防止导管打折。
左隧道的弧度要较大防止导管打折。
左侧颈内静脉插管时，撕脱鞘不要全部侧颈内静脉插管时，撕脱鞘不要全部进入体内以免刺破静脉壁。
进入体内以免刺破静脉壁。
（二）操作注意事项5.由撕脱鞘放置长期导管时动作要由撕脱鞘放置长期导管时动作要快，快，避避免免空气栓塞。
空气栓塞。
6外套管针穿刺，皮肤戳口要稍大，使套外套管针穿刺，皮肤戳口要稍大，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，避免起套管口的裂开避免起套管口的裂开而造成穿刺失败。
而造成穿刺失败。
（二）操作注意事项7导管质地不可太硬，不宜过深，导管质地不可太硬，不宜过深，避免发生大血管及心脏损伤。
避免发生大血管及心脏损伤。
8.穿刺成功后应立即缓慢推注生理穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，盐水，避免血液凝固，阻塞管腔。
避免血液凝固，阻塞管腔。
（三）正确使用导管J导管避免扭曲避免扭曲或用力牵拉。
J每次透析前后严格消毒严格消毒导管口及周围皮肤，在装卸接头时特别注意无菌操作无菌操作，透析过程中接头处用无菌敷料保护，每次透析更换肝素帽。
J透析前抽尽管腔内封管液抽尽管腔内封管液及血凝块，透析后根据导管所标记容量进行肝素盐水封管。
肝素盐水封管。
J每次透析更换无菌敷料更换无菌敷料，透析后用无菌敷料保护导管并妥善固定妥善固定。
四、中心静脉导管几个特殊问题的处理四、中心静脉导管几个特殊问题的处理|肝素封管法肝素封管法|导管感染导管感染|导管血栓形成导管血栓形成|导管纤维鞘形成导管纤维鞘形成|中心静脉狭窄中心静脉狭窄中心静脉导管的抗凝肝素三步封管法|第一步：
用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）。
|第二步：
用10ml注射器将生理盐水各23ml弹丸弹丸式注入动静脉管腔内。
|第三步：
根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。
动静脉夹子一旦关闭，请勿打开。
动静脉夹子一旦关闭，请勿打开。
中心静脉导管管腔内感染的治疗肝素抗菌素盐水封管法|管腔内感染的临床特点：
透析时发热、寒战、持续512h。
|封管步骤遵守三步封管法。
|封管液为肝素抗菌素盐水。
|封管间期为1224h。
|注意首先管腔内取样培养。
|必要时配合全身用药。
长期导管感染是导管拔管失用的主要原因之一。
长期导管感染是导管拔管失用的主要原因之一。
中心静脉导管血栓形成的处理溶栓法|1.将管腔内残存液体抽出。
|2.根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶500010000u）。
|3.2030min后回抽。
|4.若仍欠通畅可重复上述操作23次。
中心静脉导管血栓形成的处理溶栓法|定期用尿激酶封管（每2周一次），可能会减少血栓形成的发生率。
|早期发现血栓早期发现血栓形成是溶栓成功的关键。
|必要时给予适当的全身抗凝全身抗凝预防血栓形成。
中心静脉导管纤维蛋白鞘的处理|留置导管史：
留置导管史：
3月。
月。
|透析时的表现：
回血正透析时的表现：
回血正常，引血困难。
常，引血困难。
|诊断：
诊断：
B超、静脉造影。
超、静脉造影。
|处理：
尿激酶处理：
尿激酶20000u6h持续动脉端持续动脉端滴注滴注Snare取栓导管套取栓导管套取取换管。
换管。
造影显示纤维鞘及随导管带出的纤维鞘造影显示纤维鞘及随导管带出的纤维鞘中心静脉导管中心静脉狭窄的处理|原因：
反复置管、置管时间长、在置管过程中有导管原因：
反复置管、置管时间长、在置管过程中有导管相关性感染。
相关性感染。
|临床表现：
静脉回流受阻，出现头面部及同侧肢体肿临床表现：
静脉回流受阻，出现头面部及同侧肢体肿胀。
胀。
|处理：
拔管。
处理：
拔管。
五、中心静脉留置导管管理|1、每次透析时注意观察导管出口处有无红肿渗出，如有上述情况及时处理。
|2、避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽。
|3、若无肝素帽，可消毒复用或使用透析管路端帽。
|4、血透操作时戴口罩及无菌手套。
戴口罩及无菌手套。
五、中心静脉留置导管管理|5、导管皮肤出口处每周换药23次，用纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜。
|6、建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法。
三步封管法。
|7、透析过程中，用透明巾覆盖导管与管路相连处。
|8、定期（每23周）管腔内尿激酶溶栓。
|9、避免使用留置导管输血、输液或取血。
五、中心静脉留置导管管理|10、导管夹子一旦关闭，请勿轻易打开。
|11、永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线。
|12、注意身体卫生卫生，肛袋装贴导管淋浴。
及时治疗鼻腔或其它部位致病菌感染。
进口导管淋浴保护袋进口导管淋浴保护袋国产肛袋国产肛袋六、新知识介绍六、新知识介绍CompanyLogo11、血液透析导管密闭装置、血液透析导管密闭装置2、皮下埋置长期导管简介近年开发出一种Lifesite皮下埋置球形泵。
皮下埋置球形泵。
它安装简单，而且具有双泵单腔导管双泵单腔导管，导管远端连接一个不锈钢球形泵，球形泵放置在前胸部皮下，一般同时安装两个不锈钢球形泵，即连接两个单腔导管，透析时分别穿刺两个不锈钢球形泵透析时分别穿刺两个不锈钢球形泵，一个为静脉端，一个为动脉端。
球形泵在穿刺针插入时阀门开放，血液可以流出，拔针时阀门关闭，防止血液流出。
根据有限的经验交流，使用12年效果良好。
Lifesite皮下埋置球形泵工作原理示意图LifesiteLifesite皮下埋置球形泵工作示意图皮下埋置球形泵工作示意图小小结结永久性留置双腔导管作为永久性留置双腔导管作为维持性血液透析患者的血管维持性血液透析患者的血管通路通路,一旦建立即成为患者的一旦建立即成为患者的生命线生命线.我们要有高度的责任心我们要有高度的责任心,熟练操作技术熟练操作技术,严格遵守无菌严格遵守无菌操作规程是置管后护理成功操作规程是置管后护理成功的关键的关键.参考文献：
参考文献：
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