护理本科胆道疾病病人的护理课件.ppt
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胆胆道道外外科科1/902022/11/42胆道解剖生理胆道解剖生理3/90胆管系统胆管系统左右肝管左右肝管:
左肝管长左肝管长2.5-4cm，右肝管右肝管1-3cm，左肝管较细，右肝管较粗左肝管较细，右肝管较粗。
肝总管肝总管:
长长24cm，直径直径0.40.6cm。
胆总管胆总管:
长长79cm，直径直径0.60.8cm。
在肝十在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，下行，70与胰管汇合成膨大的与胰管汇合成膨大的Vater（泛特）（泛特）壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有汇合处有Oddi括约肌围绕，可控制胆括约肌围绕，可控制胆汁、胰液的排出。
结石易嵌顿于此。
汁、胰液的排出。
结石易嵌顿于此。
4/90胆囊胆囊胆胆囊囊呈呈梨梨形形长长812cm，宽宽35cm，容容积积4060ml，分分为为底底、体体、颈颈三三部部。
底底部部游游离离，为为左左右右肝肝分分界界点点，颈颈部部囊囊状状突突起起与与胆胆囊囊管管相相连连，称称哈哈德德门门（Hartmann）袋，结石常嵌顿于此。
袋，结石常嵌顿于此。
胆胆囊囊管管长长23cm，直直径径0.3cm，其其内内有有螺螺旋旋式式粘粘膜膜皱皱襞襞，称称海海士士特特（Heister）瓣瓣，调调节节胆胆汁汁出出入入。
胆胆囊囊管管及及其开口处变异较多，手术中应予以注意。
其开口处变异较多，手术中应予以注意。
胆囊动脉胆囊动脉来自右肝动脉，静脉流入门来自右肝动脉，静脉流入门V。
胆胆囊囊三三角角由由胆胆囊囊管管、肝肝总总管管及及肝肝下下缘缘构构成成（Calot三三角角），其其中中有有胆胆囊囊淋淋巴巴结结、胆胆囊囊动动脉脉通通过过。
进进行行胆胆囊囊切切除除术时，需仔细辩认此三角区。
术时，需仔细辩认此三角区。
5/90胆囊管开口变异胆囊管开口变异6/90胆囊的生理胆囊的生理浓缩储存浓缩储存:
浓缩胆汁浓缩胆汁510倍。
倍。
排出胆汁排出胆汁:
胆囊收缩素胆囊收缩素（CCK）、迷走神经迷走神经收缩收缩分分泌泌粘粘液液:
20ml/h，主主要要是是粘粘蛋蛋白白，保保护护润润滑滑胆胆囊囊粘粘膜膜。
胆胆囊囊管管梗梗阻阻时时胆胆红红素素被被除除数数吸吸收收，无无色色粘粘液液呈呈白白胆胆汁汁称胆囊积水。
称胆囊积水。
胆囊排空胆囊排空v与进食的种类和数量有关与进食的种类和数量有关v小肠粘膜分泌胆囊收缩素小肠粘膜分泌胆囊收缩素（CCK），使胆囊收缩使胆囊收缩v刺刺激激迷迷走走神神经经时时胆胆囊囊收收缩缩，Oddi氏氏括括约约肌肌松松弛弛，使胆汁排入肠道使胆汁排入肠道v刺激交感神经抑制胆囊收缩，刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩7/90胆管生理功能胆管生理功能输送胆汁输送胆汁:
v胆管有蠕动作用胆管有蠕动作用4次次/min贮存与浓缩胆汁贮存与浓缩胆汁:
v易渗透易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，参与胆汁的吸收，v主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸易受利胆剂刺激易受利胆剂刺激（利胆利胆）v尤在胆囊切除后表现出明显的代偿尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液分泌粘液v保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。
保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。
8/90胆汁胆汁成分成分:
v水水（97%），胆盐，胆色素，脂质，胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵磷脂、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸脂肪酸），蛋白质和电解质。
，蛋白质和电解质。
PH6.08.8胆汁的分泌胆汁的分泌:
v肝脏分泌肝脏分泌8001000ml/dv迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。
血管活性肽促进胆汁分泌。
胆汁的作用胆汁的作用:
v乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收v刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁v抑制肠道内细菌和内毒素生成抑制肠道内细菌和内毒素生成v中和胃酸中和胃酸9/90胆汁代谢胆汁代谢胆汁酸胆汁酸（胆盐胆盐）随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。
肝脏，称为肠肝循环。
正正常常胆胆汁汁中中胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂、胆胆固固醇醇按按比比例例组组成成微微胶胶粒粒溶溶液液。
如如胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂减减少少，或或胆胆固固醇醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。
增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。
大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。
水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。
10/90胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查:
B超超B超超型超声波检查型超声波检查:
首选首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。
适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。
检查前需空腹检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。
小时以上，检查前晚清淡饮食。
检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。
检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。
光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的的“靶环征靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。
张及其梗阻部位。
B超对胆囊结石的准确率为超对胆囊结石的准确率为9298%。
术中术中B超超引导手术取石。
引导手术取石。
11/90强回声光团声影2022/11/41213/90X线检查线检查腹部平片腹部平片:
口服法胆囊造影口服法胆囊造影:
静脉法胆道造影静脉法胆道造影:
经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC）内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）磁共振胰胆管造影磁共振胰胆管造影（MRCP）CT和和MRI核素扫描检查核素扫描检查术中胆道镜检术中胆道镜检、造影造影14/90经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的目的:
了解胆道梗阻及病变部位了解胆道梗阻及病变部位。
必要时置管引流必要时置管引流（PTCD）。
）。
适应症适应症:
梗阻性黄疸梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、管狭窄、B超肝内胆管扩张。
超肝内胆管扩张。
准备准备:
查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。
生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。
注意注意:
仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。
稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。
并发症并发症:
胆汁漏、出血、胆道感染。
胆汁漏、出血、胆道感染。
禁忌症禁忌症:
碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染感染15/90PTCn可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。
不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。
2022/11/416内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP目的目的:
诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石液、胆汁、胰液、取石。
适应症适应症:
胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如疾病，如oddi括约肌切开。
括约肌切开。
准备准备:
检查前常规注射安定、东莨菪碱。
检查前常规注射安定、东莨菪碱。
注意注意:
造影后造影后2小时可进食、造影后小时可进食、造影后1-3小时及第小时及第2日晨测血淀粉酶。
日晨测血淀粉酶。
并发症并发症:
急性胰腺炎、胆道炎。
急性胰腺炎、胆道炎。
禁忌症禁忌症:
急性胰腺炎、碘过敏者。
急性胰腺炎、碘过敏者。
17/90ERCPn可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。
n也可用于ENBD和EST等治疗。
2022/11/418其他检查其他检查口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为逐渐为B超所替代。
超所替代。
静脉法胆道造影已废弃不用。
静脉法胆道造影已废弃不用。
术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。
病变以及进一步的处理。
19/90术中胆道镜术中胆道镜Intraoperativecholedochoscopy,IOC适用于适用于:
v术前疾病诊断不明术前疾病诊断不明v术中发现与术前诊断不符术中发现与术前诊断不符v胆囊造瘘取石术后胆囊造瘘取石术后v腹腔镜取石术后腹腔镜取石术后20/90术后胆道镜术后胆道镜Postoperativecholedochoscopy,POC适用于适用于:
v胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤v胆道出血胆道出血单纯检查于术后单纯检查于术后4周、取石于术后周、取石于术后6周进行周进行并发症并发症:
v发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌严重胆道感染、有出血倾向者禁忌21/90胆石病胆石病cholelithiasis22/90胆石病胆石病概述概述胆囊结石胆囊结石胆管结石胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石23/90流行病学流行病学女性，女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见v4F征征:
Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石醇结石多于胆色素结石自然人群发病率自然人群发病率5.6%胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“静止结石静止结石”，或很，或很少症状，仅在尸检或在少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。
现，故实际发病率较临床为高。
24/90胆石病因胆石病因胆道感染胆道感染:
v大大肠肠杆杆菌菌产产生生-葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸酶酶，将将胆胆汁汁中中结结合合胆胆红红素素水水解解成成游游离离胆胆红红素素，与与钙钙结结合合成成不不溶溶于于水水的的胆胆红红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。
素钙，沉淀后即成为胆色素结石。
v感染与梗阻互为因果，相互促进。
感染与梗阻互为因果，相互促进。
v菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。
菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。
代谢因素代谢因素:
v胆胆汁汁中中胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂、胆胆固固醇醇按按比比例例共共存存。
胆胆固固醇醇与与胆胆盐盐之之比比为为1:
201:
30，如如胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂减减少少，或或胆胆固固醇醇增增多多，当当比比例例低低于于1:
13时时，胆胆固固醇醇便便沉沉淀淀结晶形成胆固醇结石。
结晶形成胆固醇结石。
胆道梗阻胆道梗阻25/902022/11/426胆石的类型胆石的类型胆固醇结石胆固醇结石:
v80%位位于于胆胆囊囊内内，外外观观灰灰黄黄色色，椭椭圆圆形形，质硬，剖面呈放射状。
质硬，剖面呈放射状。
X线不显影。
线不显影。
胆色素结石胆色素结石:
v75%位位于于胆胆管管，以以胆胆红红素素为为主主。
外外观观棕棕黑黑或或棕棕红红色色，多多为为泥泥沙沙样样，质质软软而而脆脆，剖剖面面呈呈层状。
层状。
X线不显影。
线不显影。
混合性结石混合性结石:
v60%胆胆囊囊、40%胆胆管管，由由胆胆固固醇醇、胆胆色色素素和和钙钙盐盐等等混混合合而而成成。
因因含含钙钙盐盐较较多多，X线线显显影影（阳性结石阳性
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