护理学院重庆市第七期急诊专科护士培训班重症哮喘的救治.ppt
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重症哮喘的救治重症哮喘的救治重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院呼吸内科呼吸内科王王璞璞讲授主要内容讲授主要内容支气管哮喘的概述支气管哮喘的概述支气管哮喘支气管哮喘的的发发病机制病机制危重症哮喘的临床表现危重症哮喘的临床表现危重症哮喘的危重症哮喘的救治救治危重症哮喘的危重症哮喘的抢救流程抢救流程一、概一、概述述v支气管哮喘是世界范围内最常见的慢性呼吸道疾病，支气管哮喘是世界范围内最常见的慢性呼吸道疾病，死亡率死亡率逐渐增高。
逐渐增高。
v在我国，支气管哮喘有明显增多趋势。
在我国，支气管哮喘有明显增多趋势。
v支气管哮喘的流行病学特点：
支气管哮喘的流行病学特点：
儿童患病高于青壮年儿童患病高于青壮年老年患病率有增高趋势老年患病率有增高趋势城市高于农村城市高于农村约约40%40%的患者有家族史的患者有家族史全球哮喘负担高，治疗至关重要全球哮喘负担高，治疗至关重要v目前防治哮喘的指南目前防治哮喘的指南：
GINAGINA（GlobalInitiativeGlobalInitiativeforAsthmaforAsthma，全球哮喘防治倡议）全球哮喘防治倡议）二、什么是支气管哮喘？
二、什么是支气管哮喘？
v是由多种细胞和细胞组分参与的是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢气道慢性炎症性疾病性炎症性疾病（实质：
炎症）（实质：
炎症）v引起引起反复反复发作性发作性的的喘息、气急、胸闷或喘息、气急、胸闷或者咳嗽者咳嗽等症状等症状v常在夜间或清晨发作、加剧常在夜间或清晨发作、加剧v多数可自行或经治疗后缓解多数可自行或经治疗后缓解三、发病机制三、发病机制v非常复杂、不完全明了、众多学说非常复杂、不完全明了、众多学说气道炎症学说气道炎症学说神经受体学说神经受体学说免疫与变态反应学说免疫与变态反应学说v
（一）气道炎症学说
（一）气道炎症学说气道功能性病变气道功能性病变气道慢性炎症气道慢性炎症气道平滑肌痉挛气道平滑肌痉挛气道炎症气道炎症发作期发作期缓解期缓解期解痉治疗解痉治疗抗炎治疗抗炎治疗气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性（AHR）是哮喘的病理生理特征是哮喘的病理生理特征哮喘患者几乎都存在哮喘患者几乎都存在AHRAHR但但AHRAHR者不一定都是哮喘者不一定都是哮喘炎症细胞炎症细胞：
嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等炎性介质炎性介质：
组胺、白三烯、前列腺素等支气管激发试验阴性，支气管激发试验阴性，可排除哮喘；可排除哮喘；支气管激发支气管激发试验阳性，试验阳性，不一定是哮喘。
不一定是哮喘。
v
（二）神经受体学说
（二）神经受体学说胆碱能神经胆碱能神经亢进亢进-肾上腺能效应肾上腺能效应低下低下气道高反应性气道高反应性哮哮喘喘v（三）免疫与变态反应学说（三）免疫与变态反应学说变应原变应原特应性体质特应性体质IgEIgE及及IgEIgE受体受体吸入性吸入性食入性食入性药物性药物性接触性接触性遗传因素遗传因素后天获得后天获得增增多多v（四）其他发病因素（四）其他发病因素特殊类型哮喘特殊类型哮喘职业性哮喘职业性哮喘药物性哮喘药物性哮喘运动性哮喘运动性哮喘月经性哮喘月经性哮喘妊娠性哮喘妊娠性哮喘哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图环境因素环境因素炎症细胞、细胞因子、炎症细胞、细胞因子、炎症介质相互作用炎症介质相互作用神经调节失衡，上皮细胞神经调节失衡，上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常及气道平滑肌结构功能异常气道高反应性气道高反应性气道炎症气道炎症症状性哮喘症状性哮喘环境激发因子环境激发因子遗传易感个体遗传易感个体四、临床症状和体征四、临床症状和体征v
（一）典型症状与体征：
（一）典型症状与体征：
症状与体征：
症状与体征：
发作时出现喘息、胸闷、发作时出现喘息、胸闷、气促或呼吸困难，常伴有双肺散在的或气促或呼吸困难，常伴有双肺散在的或广泛的哮鸣音。
广泛的哮鸣音。
诱因：
诱因：
具有发作性，通常有诱因，如上具有发作性，通常有诱因，如上呼吸道感染、吸入变应原等而诱发。
呼吸道感染、吸入变应原等而诱发。
v
（一）典型症状与体征
（一）典型症状与体征缓解方式：
缓解方式：
可自行缓解或使用支气管扩张可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解。
剂后缓解。
发作时间：
发作时间：
多于夜间或清晨好发或加剧。
多于夜间或清晨好发或加剧。
起病年龄：
起病年龄：
具有反复性，通常在儿童时具有反复性，通常在儿童时期开始发病。
期开始发病。
v
（二）危重症哮喘的症状与体
（二）危重症哮喘的症状与体征征1.1.临床表现临床表现v端坐呼吸端坐呼吸v说话时有停顿，或只能单音节说话，或不能说话时有停顿，或只能单音节说话，或不能说话说话v呼吸急促，呼吸急促，R40次次/分分v心动过速，心率心动过速，心率120次次/分或伴心律失常分或伴心律失常v大汗淋漓大汗淋漓v发绀发绀v疲劳、衰竭、脱水疲劳、衰竭、脱水v焦虑、烦躁，或精神错乱，或嗜睡、意识模焦虑、烦躁，或精神错乱，或嗜睡、意识模糊，或糊，或昏迷昏迷。
危重症哮喘临床表现分型危重症哮喘临床表现分型v致死性哮喘致死性哮喘II型型常见常见经过数日或数周才进展为危重状态经过数日或数周才进展为危重状态气道分泌物多且粘稠气道分泌物多且粘稠对对-受体激动剂治疗反应有限受体激动剂治疗反应有限常需大剂量糖皮质激素，且治疗反应常需大剂量糖皮质激素，且治疗反应缓慢缓慢常需要机械通气常需要机械通气致死性哮喘致死性哮喘IIII型型少见，又称少见，又称“哮喘猝死哮喘猝死”，常因，常因呼吸停止紧急行机械通呼吸停止紧急行机械通气气发生和进展迅速（发生和进展迅速（33小时内甚至小时内甚至数分钟内进展为危重状态）数分钟内进展为危重状态）对支气管舒张剂比较敏感对支气管舒张剂比较敏感应随时作好插管准备应随时作好插管准备22，诱发因素，诱发因素v上呼吸道感染上呼吸道感染v缓解期治疗不足或中断缓解期治疗不足或中断v肺炎肺炎v吸入或接触过敏原吸入或接触过敏原v激素减量激素减量v运动运动v情绪波动或变化情绪波动或变化33、体、体征征v双肺满布哮鸣音双肺满布哮鸣音“沉默肺沉默肺”（又叫（又叫“静胸静胸”）：
小气道广泛）：
小气道广泛被粘液严重栓塞，不仅听不到哮鸣音，连呼被粘液严重栓塞，不仅听不到哮鸣音，连呼吸音也很低，甚至听不到呼吸音，提示病情吸音也很低，甚至听不到呼吸音，提示病情极其严重。
极其严重。
v呼吸浅快、发绀、呼吸浅快、发绀、v脉速、出汗脉速、出汗v焦虑不安、精神错乱、嗜睡、昏迷焦虑不安、精神错乱、嗜睡、昏迷五、危重症哮喘的救治五、危重症哮喘的救治v治疗原则治疗原则-缓解症状，降低死亡率缓解症状，降低死亡率11，迅速缓解气道阻塞引起的症状和体征迅速缓解气道阻塞引起的症状和体征22，尽快改善通气指标，尽快改善通气指标33，纠正低氧血症，纠正低氧血症44，防止哮喘再次发作，防止哮喘再次发作v治疗措施（治疗措施（共八方面共八方面）
（一）药物治疗
（一）药物治疗支气管解痉剂支气管解痉剂抗炎药物抗炎药物茶茶碱碱类类BB22-RR激激动动剂剂抗抗胆胆碱碱能能拮拮抗抗剂剂糖糖皮皮质质激激素素抗抗过过敏敏药药物物1、缓解药物缓解药物:
（:
（迅速舒张支气管，缓解症状迅速舒张支气管，缓解症状）短短效效22激动剂（吸入，口服）激动剂（吸入，口服）抗胆碱能药物抗胆碱能药物茶碱茶碱糖皮质激素（雾化吸入，静脉糖皮质激素（雾化吸入，静脉）22、给药途径、给药途径气雾剂喷入气雾剂喷入溶液雾化吸入溶液雾化吸入吸入给药吸入给药静脉给药静脉给药口服给药口服给药33、常用药物、常用药物2-2-受体激动剂受体激动剂：
沙丁胺醇（万托林）：
沙丁胺醇（万托林）胆碱能受体拮抗剂胆碱能受体拮抗剂：
异丙托溴铵（爱全乐）：
异丙托溴铵（爱全乐）茶碱类茶碱类：
氨茶碱，茶碱缓释片：
氨茶碱，茶碱缓释片糖皮质激素类糖皮质激素类：
强的松，甲强龙：
强的松，甲强龙-2-2-受体激动剂受体激动剂短效短效（沙丁胺醇）沙丁胺醇）吸入：
吸入：
1-51-5分钟起效，维持分钟起效，维持3-43-4小时小时口服：
口服：
15-3015-30分钟起效，维持分钟起效，维持4-64-6小时小时是缓解急性发作的首选药物是缓解急性发作的首选药物-茶碱类茶碱类安全有效治疗指数较窄，个体差异大安全有效治疗指数较窄，个体差异大治疗剂量接近中毒剂量，容易引起中毒治疗剂量接近中毒剂量，容易引起中毒总量控制，每日一般不超过总量控制，每日一般不超过1g；静脉使用必须稀释静脉使用必须稀释.-茶碱类茶碱类胃胃肠肠道道反反应：
恶心、呕吐、腹痛应：
恶心、呕吐、腹痛中枢神经兴奋：
焦虑、烦躁、头痛、惊厥中枢神经兴奋：
焦虑、烦躁、头痛、惊厥心脏兴奋作用：
心动过速、心律失常、心脏兴奋作用：
心动过速、心律失常、血压下降、猝死血压下降、猝死-抗胆碱能受体拮抗剂抗胆碱能受体拮抗剂与与2-R2-R激动剂联用，有协同效应激动剂联用，有协同效应给药途经：
气雾剂喷入或溶液雾化吸入给药途经：
气雾剂喷入或溶液雾化吸入吸入后吸入后5分钟左右起效，维持分钟左右起效，维持4-6小时小时-糖皮质激素糖皮质激素是治疗哮喘最有效的药物是治疗哮喘最有效的药物静脉使用时原则是：
早期、大剂量、短疗程静脉使用时原则是：
早期、大剂量、短疗程-糖皮质激素糖皮质激素急性发作时：
静脉或雾化吸入激素急性发作时：
静脉或雾化吸入激素唯一具有缓解症状作用的激素：
布地奈德唯一具有缓解症状作用的激素：
布地奈德对孕妇相对安全的激素：
布地奈德（安全级别：
对孕妇相对安全的激素：
布地奈德（安全级别：
B级）级）
（二）氧疗
（二）氧疗尽快开始！
尽快开始！
（三）抗感染（三）抗感染v如果合并细菌感染，有脓性痰液或影如果合并细菌感染，有脓性痰液或影像学提示有肺炎时，需抗感染治疗。
像学提示有肺炎时，需抗感染治疗。
v重症哮喘有时未能很好控制的原因是重症哮喘有时未能很好控制的原因是未能控制同时合并的肺部感染。
未能控制同时合并的肺部感染。
（四）酸碱失衡的纠正（四）酸碱失衡的纠正v支气管哮喘急性发作时，早期往往表现为呼支气管哮喘急性发作时，早期往往表现为呼吸性碱中毒。
随病情加重，可进一步出现呼吸性碱中毒。
随病情加重，可进一步出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。
吸性酸中毒和代谢性酸中毒。
（五）适当增加补液（五）适当增加补液v有明显脱水时，应每日补液有明显脱水时，应每日补液2500ml-3000ml2500ml-3000ml。
（六）机械通气（六）机械通气v危重症哮喘机械通气适应症：
危重症哮喘机械通气适应症：
绝对适应症绝对适应症相对适应症相对适应症参考指标参考指标11，绝对适应症，绝对适应症v心跳和呼吸停止心跳和呼吸停止v意识障碍和意识明显受损意识障碍和意识明显受损v呼吸浅慢或不规则或有呼吸暂停呼吸浅慢或不规则或有呼吸暂停v即将发生呼吸心跳停止的迹象即将发生呼吸心跳停止的迹象22，相对适应症，相对适应症v虽经积极治疗，血气中虽经积极治疗，血气中PCO2PCO2仍持续升高仍持续升高v伴有严重代谢性酸中毒伴有严重代谢性酸中毒v伴有顽固性低氧血症伴有顽固性低氧血症v心律失常心律失常33，参考指标，参考指标v不能讲话不能讲话v尽管呼吸费力，但肺部听诊为尽管呼吸费力，但肺部听诊为“静胸静胸”v出现奇脉出现奇脉v呼吸频率呼吸频率R40R40次次/分分v伴有大汗淋漓伴有大汗淋漓v严重的呼吸肌疲劳或衰竭严重的呼吸肌疲劳或衰竭v曾因哮喘发作行插管机械通气曾因哮喘发作行插管机械通气（七）非常规治疗（七）非常规治疗-支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗v依据：
死于危重症哮喘的患者尸检最显著依据：
死于危重症哮喘的患者尸检最显著的发现之一是：
大小气道被粘液栓堵塞。
的发现之一是：
大小气道被粘液栓堵塞。
v经过前述处理仍缓解不明显者，可考虑支经过前述处理仍缓解不明显者，可考虑支气管肺泡灌洗。
气管肺泡灌洗。
v该项操作危险性大，需要严格掌握指证，该项操作危险性大，需要严格掌握指证，并在条件具备的医院进行。
并在条件具备的医院进行。
（八）并发症的治疗（八）并发症的治疗v低血压低血压v气胸气胸v胃肠道出血胃肠道
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